Lesão multiligamentar joelho - core.ac.uk · Luxação do joelho • Perda de contacto parcial ou...
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Lesão multi-ligamentar joelho
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Universidade de Coimbra
1290 – 2016
(726 anos)
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Conflito de interesse: Nenhum
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Conceito
• Lesões ligamentares complexas do joelho
– Rotura de ambos os ligamentos cruzados
– Pentada do joelho
– Luxação do joelho
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Conceito• Lesões ligamentares complexas do joelho
–Rotura de ambos os ligamentos cruzados• Rotura em simultâneo de ambos os ligamentos cruzados do joelho
• Pentada do joelho–Rotura em simultâneo de ambos os ligamentos cruzados do joelho, associada a...
• Rotura periférica ligamentar medial (interna) ou...
• Rotura periférica ligamentar lateral (externa)
• Luxação do joelho
Dejour H. Entorses graves du genou. Cah. Ens. SOFCOT nº 34, 81-87, 1989
Albert Trillat
1910 - 1988
Henri Dejour
1930 - 1998
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Luxação do joelho
• Perda de contacto parcial ou total entre as superfícies femoral e tibial, quer
– Temporária (redução espontânea)
– “permanente” (ausência de redução
espontânea)
Ph. Neyret
F. Fonseca
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Pentada
Luxação
F. Fonseca
Ph. Neyret
F. Fonseca
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Diagnóstico
• História clínica
• Exame clínico
• Exames complementares
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Exame clínico
História clínica
Exame físico
Exame da pele
Exame vasculo-nervoso
Aparelho extensor
Avaliação ligamentar
Extensão
Flexão
Provas dinâmicasF. Fonseca
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Exame clínico
História clínica
Exame físico
Exame da pele
Exame vasculo-nervoso
Aparelho extensor
Avaliação ligamentar
Extensão
Flexão
Provas dinâmicas
F. Fonseca
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Exame clínico ?
Politraumatizado
Fracturas múltiplas
Fémur
Tíbia
Ph. Neyret
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Radiologia
Sinais directos
Sinais indirectos
Fracturas ósseas
Fractura de Segond
TAC
Ressonância Magnética
F. Fonseca
Exames complementares
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Radiologia (Face, perfil a 20º
flexão, axial ?)
Sinais directos
Perda de congruência articular
Sinais indirectos
Fracturas ósseas
Fractura de Segond
Radiologia
Ph. Neyret
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Radiologia (provas dinâmicas)
Sem translação Sem arrancamento medial capsuloperiósseo
Radiologia dinâmica
Estado vigil, anestesia
Varo, valgo
Gaveta anterior, gaveta posterior
Translação medial ou lateral
Ph. Neyret
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Lesões associadas
Vasculares
Nervosas
Condrais e meniscais
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Lesões associadas
Arteriografia Lesão óbvia
No B.O. após redução.
Em caso de dúvida
No Serviço de imagiologia
Ph. Neyret
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Angio-RM
Exame de escolha
Lesão vascular
Lesão ligamentar
Ph. Neyret
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Rotura LCA-LCP
Aparelho extensor
Bone bruise
Fratura osteocondral
Ressonância magnética
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Tratamento
• Conservador– Imobilização
• Gesso (extensão completa)
• 6-8 semanas
– Fixadores externos
• Lesão cutânea extensa
• Lesão vascular
• Politraumatizado
• Cirúrgico
Gesso?
Ph. Neyret
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Tratamento cirúrgico (Objectivos)
• Reconstrução do LCP (A. Amis)
– LCA tem função secundária na luxação do joelho
• LLI só se houver grande instabilidade
– Avulsões ósseas devem ser reinseridas (risco elevado de pseudartrose)
• LLE e complexo ligamentar externo deve ser sistemáticamente reconstruído
– Elevado risco de instabilidade
Bonanzinga T et al; Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc; 2015, 23
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Tempo ideal para operar
• Emergência – Até 6 horas (lesão vascular, luxação exposta, luxação irredutível)
• Agudo– Até às três semanas
• Primário diferido (delayed primary)– Depois das três semanas e até aos 3 meses
• Secundário– Precoce (entre os 3 meses os 12 meses)
– Tardio (1 anos após o traumatismo)
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Via de abordagem
• Utilizar a rotura capsular (recomendado)
• Utilizar pequenas incisões
F. Fonseca
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Reparação do LCP
• Avulsão femoral– Reforçar com recurso
ao ST
• Rotura com bloco ósseo– Reinserção com
parafuso
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Reinserçãodo LCP
F. Fonseca
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Reconstrução do LCPEnxertos ligamentares
• Tendão rotuliano
• Tendões isquitibiais (ST- Gracilis)
• Tendão quadricipital
• Aloenxerto (TR, TQ, Tendão Aquiles)
Ph. Neyret
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Tendão rotuliano
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Artrotomia amplacom túnel tibial
F. Fonseca
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Reconstrução do LCPsem túnel tibial
Berg, E. E. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction
Arthroscopy, 11, NO. 1, 1995, pp. 69-76
Zehir Sn et al; Acta Orthop Traumatol Turc; 2015; 49
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Técnicas cirúrgicas
2 abordagens:
Doente em
decúbito lateral
F. Fonseca
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Estabilidade postero-lateral
Importância do feixe
poplíteo-fibular do
tendão do músculo
poplíteo na
estabilização da zona
postero-lateral do
joelho
Stäubli, Jahobs; JBJS, 1990, 72-B; 225-230
Watanable; Arthroscopy, 1993, 9, 57-62
Stäubli; Sports Medicine and Arthroscopy Revue, 1994, 2; 146-164
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Lesão postero-lateral
Stäubli; Sports Medicine and Arthroscopy Revue, 1994, 2; 146-164
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Reconstrução
F. Fonseca
As técnicas de reparação do canto postero-externo são diversas!
Não há evidências de alguma delas ser superior às restantes
Geesli AG, LaPrade RF; Am J Sports Med; 2016, 44, 1336-42
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F. Fonseca
As técnicas de reparação do canto postero-externo são diversas!
Não há evidências de alguma delas ser superior às restantes
Geesli AG, LaPrade RF; Am J Sports Med; 2016, 44, 1336-42
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Reconstrução
Técnica Clancy
F. Fonseca
As técnicas de reparação do canto postero-externo são diversas!
Não há evidências de alguma delas ser superior às restantes
Geesli AG, LaPrade RF; Am J Sports Med; 2016, 44, 1336-42
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Reconstrução
Técnica de J. Guetler
in Tecnhiques in Knee Surgery Março 2003
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F. Fonseca
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Burks, 1990, in Knee Ligaments, Raven Press, 59-76
Estabilidade postero-medial
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Burks, 1990, in Knee Ligaments, Raven Press, 59-76
Estabilidade postero-medial
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Reconstrução
• Reconstrução LCP e:
–Sutura do complexo
ligamentar
–Plastias de reforço
• Semi-tendinoso
• Kordel PDS
Warme; Multiple ligamentous injuries of the knee, 2002,AAOS; 43-51
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Reconstrução
–Plastia com tendão do
semi-tendinoso
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Reconstrução
• Reconstrução LCP com aloenxerto tendão Aquiles e:
–Sutura do complexo ligamentar
–Plastias de reforço
• Aloenxerto tendão tibial
posterior
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Fractura rótula Osteosíntese
Luxação rótula Sutura VMO, LPFM
Rotura t. rotuliano Sutura, PDS
Rotura t. quadricipital Idem
Fractura TTA Fixação
Aparelho extensor
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Resultados
Grupo ESSKA 1998
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Pentadas e luxações do joelho - Grupo de estudo multicêntrico
P. Neyret - Lyon
P. Lobenhoffer - Hannover
G. Versier - Paris
N. Friedrich - Basileia
G. Tuneau - Barcelona
K.-P. Benedetto - Innsbruck
C. Harner - Pittsburg
I. Berkes - Budapeste
Fernando Fonseca – Coimbra
Pinho Marques – Coimbra
Espregueira Mendes – Porto
Fontes Lebre - Gaia
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Constituição grupo estudo
País Centro Nº casos Recuo médioAlemanha Hanover 31 10,36
Áustria Innsbruck 19 6,06Espanha Barcelona 8 7,16França Paris 19 5,35França Lyon 77 12Hungria Budapeste 22 3,9Portugal Porto, Coimbra, Gaia 20 4,28
Suíça Basileia 58 6,45E.U.A. Pittsburg 19 3,45
Pentadas e luxações do joelho - Grupo de estudo multicêntrico
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Metodologia• 273 casos de pentada e luxação do joelho
• Estudo retrospectivo– Protocolo de revisão processo
• identificação, traumatismo, achados pré e pós-operatórios,
evolução
– Avaliação final
• Exame clínico, Raios X, escala IKDC
• Tratamento informático– Programa epi info versão 5.01
Pentadas e luxações do joelho - Grupo de estudo multicêntrico
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Condições de revisão
• 159 doentes com revisãocompleta
• 54 doentes revistos clinicamentesem raios X
• 12 revistos por entrevistatelefónica
• 48 doentes perdidos para a revisão
• 215 com recuo superior a 1 ano
58%
20%
4%
18%
Completa Clinica Telefone Perdido
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Idade
70
109
43
33
16
20
20
40
60
80
100
120
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Idade
Média: 29 ± 11 anos
Mínimo 11; máximo 62
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Sexo
78%
22%
Masc.
Fem.
Rácio: 4/1
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Lado e dominância
45%
52%
3%
Direito
Esquerdo
Bilateral
Foi afectado o lado dominante
em 38% dos casos
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Etiologia
34%
50%
8%8%
Desporto
Ac. Viação
Ac. Trabalho
Desconhecida
89% dos casos sem cirurgia prévia
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Lesões anatómicas - classificação
45%
50%
5%
Pentadas Luxações Indeterminado
5 casos de luxação exposta
5 luxações com rotura apenas de 1 ligamento
2 com lca intacto; 3 com lcp intacto
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Lesões associadas
7
20
14
Vascular Nervosa Ambas
• 21 casos (7,7%) com
atingimento vascular
• 34 doentes com
atingimento (12,5%)– 14 destes 41 tiveram atingimento
simultâneo
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Tipo de tratamento
• Conservador
• Cirúrgico– Agudo
• até 21 dias
– Primário diferida
• entre o 22º dia e o 4º mês
– Secundário precoce
• Entre o 5º mês e um ano
– Secundário tardia
• Um ano após o traumatismo
1622 25 26
184
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Conservador Sec. Tardio Sec. Precoce Prim diferido Agudo
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Cronologia
• Só plastia LCA 21
• Só plastia do LCP 31
• Plastia em simultâneo
do LCA e do LCP 180
• Primeiro LCA e emsegundo tempo LCP 11
• Primeiro LCP e emsegundo tempo LCA 6
8%
13%
73%
4% 2%
LCA LCP LCP e LCA LCA depois LCP LCP depois LCA
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Resultados globais
1% 19%
48%
32%
A B C D
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IKDC n
A 1
B 37
C 92
D 60
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Resultados subjectivos
18%
53%
24%
5%
A B C D
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IKDC n
A 33
B 99
C 44
D 10
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Mobilidade
37%
36%
16%
11%
A B C D
IKDC n
A 70
B 67
C 30
D 21
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Estabilidade ligamentar
9%27%
48%
16%
A B C D
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IKDC n
A 16
B 50
C 91
D 31
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Factores de prognóstico
Sem Influência (p<0,05)
Tempo cirurgia
Cronologia reparação ligamentar
Rotura do aparelho extensor
Fractura osteocondral
Fractura da rótula
Fractura articular
Tipo de acidente
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Com influência (p>0,05)
Classificação lesões ligamentares
Luxação associada
Tipo plastia LCA
Nível actividade pré-operatória
Tipo de traumatismo
Fractura associada cabeça fíbula
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Factores de prognóstico na artrose
Sem Influência (p<0,05)
Nivel de actividade prévio
Fractura da rótula
Tipo de tratamento (Cons./Cir.)
Cirurgia em período agudo
Colocação de fix. Externos
Estado do menisco interno
Tipo de acidente
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Com influência (p>0,05)
Tempo de recuo
Fractura osteocondral
Rotura do aparelho extensor
Sutura ligamentar aumenta artrose
Mobilização precoce ou tala
Estado do menisco externo
Tipo de acidente
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Factores de prognóstico na laxidez
Menor laxidez anterior
Sexo masculino (+)
Actividade física intensa (+)
Tratamento cirúrgico-plastia (+)
Mobilização pré-operatória (+)
Sutura ligamentar (-)
Tempo de cirurgia (-)
Menor laxidez posterior
Tratamento conservador (+)
Tempo cirurgia menor 3 sem. (+)
Cirurgia secundária (-)
Osteotomia valgo associada (-)
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Obrigado