LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR: UM … · ALZIRA GREZZI DE MIRANDA SCHMIDT LESAO DE...
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LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGARUM RELATO DE CASO
Curitiba2006
ALZIRA GREZZI DE MIRANDA SCHMIDT
LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGARUM RELATO DE CASO
Monografia apresentada ao Curse deEspecializ8980 em ReabHitayao do MembraSuperior - Terapia da Mao (Lata Sensu) Pr6-Reitoria de P6s-Graduay80 Pesquisa e Extensaoda Universidade Tuiuti do Parana como requisitoparcial para obtenlt8o do titulo de Especiahsta
Orientadora Prof Schirey A Manhaes
sectAMPAGN
Querido
onde voce estiver
para sempre
em meu corayao
TERMO DE APROVACAo
Alzira Grezzi de Miranda Schmidt
LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GARUM RELATO DE CASO
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenlao do titulo de Especialistaem Reabilita9ao do Membra Superior - Terapia da Mao no Curso deEspecializaCElo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana
Curitiba __ de de 2006
Prof Schirley A ManhaesCurso de Especializalao em Reabilitalao do Membra Superior - Terapia da Mao
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora --------o--------c-c-------==---------Prof Schirley A Manhaes
Prof
Prof
AGRADECIMENTOS
Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho
Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar
Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae
Hoje agrade90 a voce paciente LSM
Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante
HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a
Hoje agrade90 a Qeus
A vida
Pela vida
Pelas minhas maos
Agradeyo a voce
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6
Figura 2 - Aponeurose Palmar 10
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29
Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31
Figura 6 - Massagem Cicatricial 42
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43
Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva
Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno
Figura 11 - Atividades - Power Web
Figura 12 - Atividades - Massa seriada
Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
43
44
44 46
4646
SUMARIO
RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1
REVISAo DA LITERATURA 5
11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO
POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334
MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo
40
414245
45 47
CONCLUSOES 48
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar
Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao
vii
ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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ALZIRA GREZZI DE MIRANDA SCHMIDT
LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGARUM RELATO DE CASO
Monografia apresentada ao Curse deEspecializ8980 em ReabHitayao do MembraSuperior - Terapia da Mao (Lata Sensu) Pr6-Reitoria de P6s-Graduay80 Pesquisa e Extensaoda Universidade Tuiuti do Parana como requisitoparcial para obtenlt8o do titulo de Especiahsta
Orientadora Prof Schirey A Manhaes
sectAMPAGN
Querido
onde voce estiver
para sempre
em meu corayao
TERMO DE APROVACAo
Alzira Grezzi de Miranda Schmidt
LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GARUM RELATO DE CASO
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenlao do titulo de Especialistaem Reabilita9ao do Membra Superior - Terapia da Mao no Curso deEspecializaCElo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana
Curitiba __ de de 2006
Prof Schirley A ManhaesCurso de Especializalao em Reabilitalao do Membra Superior - Terapia da Mao
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora --------o--------c-c-------==---------Prof Schirley A Manhaes
Prof
Prof
AGRADECIMENTOS
Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho
Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar
Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae
Hoje agrade90 a voce paciente LSM
Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante
HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a
Hoje agrade90 a Qeus
A vida
Pela vida
Pelas minhas maos
Agradeyo a voce
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6
Figura 2 - Aponeurose Palmar 10
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29
Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31
Figura 6 - Massagem Cicatricial 42
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43
Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva
Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno
Figura 11 - Atividades - Power Web
Figura 12 - Atividades - Massa seriada
Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
43
44
44 46
4646
SUMARIO
RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1
REVISAo DA LITERATURA 5
11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO
POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334
MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo
40
414245
45 47
CONCLUSOES 48
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar
Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao
vii
ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
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Querido
onde voce estiver
para sempre
em meu corayao
TERMO DE APROVACAo
Alzira Grezzi de Miranda Schmidt
LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GARUM RELATO DE CASO
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenlao do titulo de Especialistaem Reabilita9ao do Membra Superior - Terapia da Mao no Curso deEspecializaCElo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana
Curitiba __ de de 2006
Prof Schirley A ManhaesCurso de Especializalao em Reabilitalao do Membra Superior - Terapia da Mao
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora --------o--------c-c-------==---------Prof Schirley A Manhaes
Prof
Prof
AGRADECIMENTOS
Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho
Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar
Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae
Hoje agrade90 a voce paciente LSM
Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante
HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a
Hoje agrade90 a Qeus
A vida
Pela vida
Pelas minhas maos
Agradeyo a voce
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6
Figura 2 - Aponeurose Palmar 10
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29
Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31
Figura 6 - Massagem Cicatricial 42
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43
Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva
Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno
Figura 11 - Atividades - Power Web
Figura 12 - Atividades - Massa seriada
Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
43
44
44 46
4646
SUMARIO
RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1
REVISAo DA LITERATURA 5
11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO
POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334
MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo
40
414245
45 47
CONCLUSOES 48
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar
Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao
vii
ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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TERMO DE APROVACAo
Alzira Grezzi de Miranda Schmidt
LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GARUM RELATO DE CASO
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenlao do titulo de Especialistaem Reabilita9ao do Membra Superior - Terapia da Mao no Curso deEspecializaCElo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana
Curitiba __ de de 2006
Prof Schirley A ManhaesCurso de Especializalao em Reabilitalao do Membra Superior - Terapia da Mao
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora --------o--------c-c-------==---------Prof Schirley A Manhaes
Prof
Prof
AGRADECIMENTOS
Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho
Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar
Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae
Hoje agrade90 a voce paciente LSM
Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante
HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a
Hoje agrade90 a Qeus
A vida
Pela vida
Pelas minhas maos
Agradeyo a voce
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6
Figura 2 - Aponeurose Palmar 10
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29
Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31
Figura 6 - Massagem Cicatricial 42
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43
Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva
Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno
Figura 11 - Atividades - Power Web
Figura 12 - Atividades - Massa seriada
Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
43
44
44 46
4646
SUMARIO
RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1
REVISAo DA LITERATURA 5
11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO
POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334
MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo
40
414245
45 47
CONCLUSOES 48
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar
Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao
vii
ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
AGRADECIMENTOS
Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho
Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar
Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae
Hoje agrade90 a voce paciente LSM
Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante
HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a
Hoje agrade90 a Qeus
A vida
Pela vida
Pelas minhas maos
Agradeyo a voce
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6
Figura 2 - Aponeurose Palmar 10
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29
Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31
Figura 6 - Massagem Cicatricial 42
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43
Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva
Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno
Figura 11 - Atividades - Power Web
Figura 12 - Atividades - Massa seriada
Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
43
44
44 46
4646
SUMARIO
RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1
REVISAo DA LITERATURA 5
11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO
POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334
MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo
40
414245
45 47
CONCLUSOES 48
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar
Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao
vii
ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6
Figura 2 - Aponeurose Palmar 10
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29
Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31
Figura 6 - Massagem Cicatricial 42
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43
Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva
Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno
Figura 11 - Atividades - Power Web
Figura 12 - Atividades - Massa seriada
Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
43
44
44 46
4646
SUMARIO
RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1
REVISAo DA LITERATURA 5
11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO
POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334
MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo
40
414245
45 47
CONCLUSOES 48
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar
Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao
vii
ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
SUMARIO
RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1
REVISAo DA LITERATURA 5
11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO
POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334
MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo
40
414245
45 47
CONCLUSOES 48
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar
Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao
vii
ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar
Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao
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ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
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bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
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transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
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carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
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arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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ABSTRACT
When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb
Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation
INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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INTRODUltAo
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida
urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura
(micas
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator
determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes
objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos
musicais
A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo
Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de
discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seu funcionamento
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os
tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e
lesao nervosa
A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do
individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente
A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de
modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de
nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos
emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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emocionais e sociais de cada individuo em particular
Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas
Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma
Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o
de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo
A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se
assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para
recuperacao da funcionalidade do membra comprometido
Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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do estudo
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu
principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em
funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades
laborativas quanto de lazer
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS 2005 p 1) para quem
E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas
Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo
111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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111 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que
apresenta apenas duas
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006
apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada
a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo
metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante
a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou
em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco
longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON 2006)
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana
A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo
extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe
abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma
capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada
lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS
2005)
Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem
nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao mantendo a estabilidade da articulagao
112 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas
estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a
diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas
consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos
De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem
incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia
vir a resultar em retracao cicatricial
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou
palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras
langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
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bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0
que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada
profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos
- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras
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transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
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carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
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arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
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115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
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dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
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na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
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- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
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2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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11
transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso
digital
- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso
- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo
- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina
porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores
- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal
113 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no ulnar e radial
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
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arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
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dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
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carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0
primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial
ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de
Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais
superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor
oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos
o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao
a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial
(gt
desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
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arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
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dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
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na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)
114 Vascularizaao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE
2006)
Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao
volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta
arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo
profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)
No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos
superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como
o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres
arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas
arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0
superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as
maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par
ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma
configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de
diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de
veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)
15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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15
115 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes
elementos e descrito
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)
Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos
a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial
em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar
c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo
mediano
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los
tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui
duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o
Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente
gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo
frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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17
na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-
medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar
bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e
interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes
- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com
formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in
FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo
que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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18
- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar
- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg
dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes dando origem a quatro tendoes
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos
o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo
atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco
abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no
lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)
Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores
superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A
sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital
Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas
camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal
Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie
profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes
o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas
pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-
se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo
apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao
o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse
movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)
As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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22
numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias
cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar
De acordo com Wilson et al (1997 p 900)
As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena
bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los
Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas
por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto
Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas
assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores
Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)
Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir
precedidas pela letra T)
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4
Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in
FREITAS 2005 p15)
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se
desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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24
adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as
vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que
ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas
estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao
De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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25
segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico
o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao
grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica
Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)
De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg
metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana
assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a
antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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26
movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)
22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al
1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes
leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular
Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002 p
um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar
Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes
especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais
camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a
imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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28
no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias
e de deformaoes
Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da
articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
TltlObgt F bull Ik prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)
Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia
deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas
23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve
revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas
Alaoflexao da falangedistal do polegar
Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior
Insefliaobase dafalangedistal do polegar
InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)
porao adjacentedamembranainter6ssea
Fonte MOLBR 2006
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como
sua inser9ao inervaao e local de origem
31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
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31
Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte MOlBR 2006
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30
da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este
entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
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32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO 2006)
E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e
assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt
Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar
um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo
Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao
24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo
primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
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33
individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas
(in FREITAS 2005 p 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta
Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma
geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4
semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)
c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)
Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
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32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
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Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
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34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
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tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
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48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
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cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
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individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
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paciente em particuiar
49
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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas
inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por
exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005
p164)
Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita80 certamente deixarao a desejar
25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
251 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional
comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente
reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)
Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao estabilizayao e adaptayao
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)
Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional
estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim
melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
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Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar
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Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na
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Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
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252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
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Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG
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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000
FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000
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GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986
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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
36
ROGANO 1999)
Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)
252 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude
ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas
(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)
No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
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37
Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a
dedicar-se a esta area
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na
prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na
prevengao de seqUelas
Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas
cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma
especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao
A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a
educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
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mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de
realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
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complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao
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lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia
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educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
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trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e
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terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao
A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
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Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
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34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG
BET VLP A intervenqao da terapia da mao em pacientes com artrite reumat6ide2004 101p Monografia (Especializayao em Terapia de Mao) Universidade Tuiuti doParana Curitiba
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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000
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MADAR JR R AZZE R J Lesoes traumaticas dos tendoes flexores dos dedos epolegaL In Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor Sao PauloPublicaqao Olicial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP 1999(Faseiculo)
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PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990
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51
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SCHUTl K H McCORNICK E FESS EE ReabililaQao da mao do p6soperat6rioimediato ao retorno ao trabalho In PARDINI JUNIOR A G Clrurgla da mao - lesMsnao traumaticas Sao Paulo Medsi 1990
SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q
WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904
YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999
YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
39
atividades normais no menor espago de tempo passive
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
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50
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PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990
PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000
PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004
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WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904
YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999
YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
40
3 RELATO DE CASO
31 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador
profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem
causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas
- dificuldade em executar flexao da IF eMF
- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa
- dificuldades em realizar extensao do punho
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma
media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao localizada na cidade de Curitiba
Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao
41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG
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41
Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF
311 Fase I
Foi observado edema em Zona II
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase
Afticula950Flexao de punho
Extensao de punhoMFIF
0deg 60deg0deg 9000deg 120deg
Os procedimentos realizados nesta fase foram
- massagem cicatricial
- drenagem para redult8o do edema
- mobilizaC8o passiva com extensao de punho
Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
312 Fase 1
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se
DiminuiQao do edema
Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes
Articula~oFlexiio de Interfalangiana
MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG
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46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
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Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG
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44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
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Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
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reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
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tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
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passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
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individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
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GOLLEGA A C C LUZO M C M DE CARLO M M R P Terapia Ocupacional-principios recursos e perspectivas em reabilitayao fisica In DE CARLO MMRPBARTALOTII CC Terapia Ocupacional no Brasil Sao Paulo Plexus 2001
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HART L E Arthritis In BASMAJIAN J V BANERJEE S N Clinical decisionmaking in rehabilitation New York Churchill livingston 1996
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50
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OHARA G Tecnica de reconstruC80 de polias essen cia is utilizando enxerto de poliano tratamento cirurgico das les6es dos tendoes flexores na zona II Rev Bras Ortop-Vol 30 W 4 Abril 1995 p 213-218
PARDINI JR A G Anatomia funeional In FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da maoSao Paulo Atheneu 2005 p 1-18
PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990
PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000
PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004
PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003
51
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SBTM Sociedade Brasileira de Terapeutas da Mao e do Membra Superior Hst6ricQDisponivel em httpwwwsbtmorgbrlstartphpopchistorico Acesso em 10032006
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SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q
WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904
YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999
YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
45
32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0
edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para
controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de
atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno
33 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento
adotando-se as seguintes procedimentos
- Massagem cicatricial
- Drenagem para controle de edema
- Goniometria
- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF
- Atividades desenvolvidas
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
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que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
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passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
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48
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A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
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passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
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REFERENCIAS
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50
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MORRIN-BOSCHEINEN J et al A mao bases da terapia 2 ed Sao Paulo Manole2002
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51
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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo
47
34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)
para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
permitir uma methor vasculariz8cao tecidual
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi
tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos
autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia
Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar
49
REFERENCIAS
ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG
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34 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema
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reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
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relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como
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passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao
devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao
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CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora
significativada mobilidade do polegar
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes
Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
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49
REFERENCIAS
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CONCLUSOES
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49
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YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999
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