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Les Urgences Traumatiques à ne pas « trop » différer dans les Traumatismes Thoraciques
Dr Gil FREYChirurgie Thoracique
Service de Chirurgie Vasculaire Thoracique et EndocriniennePôle Thorax VaisseauxCHU GRENOBLE ALPES
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Introduction
Prise en charge des 48 premières heures des Traumatismes thoraciques (fermés >> ouvert ) = guidelines
Drainage des épanchements . Vacuité Pleurale +++
MAIS LA GRAVITE PEUT ETRE RETARDEE
• Décision chirurgicale : heures à jours qui suivent l’admission• lésions occultes ou d’aggravation secondaire
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• Rupture de l’Isthme• Rupture diaphragmatique• Volet costal . Fractures de Côtes• Hémothorax & Caillotage Pleural• Plaie pénétrante : aire cardiaque ; Diaphragme
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VOLET COSTAL ET FRACTURES MULTIPLES DE COTES Evolution du matériel : offre
v STRATOS/ STRACOS
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STRATOS/STRACOS
Attelles et barres
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v Plaque vissées et Matrix RIB ( tige centro médullaire). Synthes
v Nitinol : Agrafes costales (et sternales) à mémoire de forme
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Plusieurs études randomisées sont en faveur de l’ostéosynthèse des volets costauxDiminution • durée hospitalisation• durée d’hospitalisation en réanimation• durée Ventilation mécanique• mortalité• taux de pneumopathie • des couts de santé
VOLET COSTAL CHEZ UN PATIENT INTUBE
Recommandations SFARTraumatismes thoracique : prise en charge des 48 premières heuresSFAR
Biblio: Beks RB et ak, BMJ Open 2019;9:e023660
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volet et multiples fractures costales chez un patient non intubé
pas d’attitude claire ni d‘essai randomisés(essai EMVOL multicentrique Français en cours.)
INTERET DANS LES SITUATIONS SUIVANTES
o FACTEUR DE GRAVITE§ Age > 65 ans§ Pathologie Broncho-pulmonaire ou cardiaque associée§ Trouble de la coagulation ou traitement anticoagulant§ > 3 à 4 fractures de côtes
o DOULEURS NON CALMEES (Péridurale, PCA , contre indiquée ou inefficace )
o FRACTURES EN ANTERIEUR +/- LATERAL
o VOLET CLINIQUE
o DEPLACEMENT > 2cm, EMBROCHAGE PARENCHYME, DEFORMATION +++
AVIS D’EXPERT RAPIDE : DELAI 36 heures (sfar)INTERVENTION : DELAI 6 jours
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Cas clinique 1Patient 69 ans . ATCD = 0 . SportifVolet clinique . Avis demandé à J+10 : mobilité du volet, Péridurale devenant inefficace, patient encombré. Dégradation clinique.
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Intervention J10 . Suites simples++Mais intervention compliquée
J+10 : trop tardif
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Cas clinique 2Patient 83 ans . ATCD = ttt antiagrégantVolet clinique .Contre indication péridurale et Sd confusionnel morphine
Cas clinique 3MAIS AUSSI :Patient 87 ans . Volet clinique mais peu mobileEVA <=3 sous antalgique pallier 2Traitement médical . Retour à Domicile J+5 … …
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OSTEO SYNTHESE COSTALEINTERET DANS LES SITUATIONS SUIVANTES
o FACTEUR DE GRAVITE§ Age > 65 ans§ Pathologie Broncho-pulmonaire ou cardiaque
associée§ Trouble de la coagulation ou traitement
anticoagulant§ > 3 à 4 fractures de côtes
o DOULEURS NON CALMEES (Péridurale, PCA , contre indiquée ou inefficace )
o FRACTURES EN ANTERIEUR +/- LATERAL
o VOLET CLINIQUE
o DEPLACEMENT > 2cm, EMBROCHAGE PARENCHYME, DEFORMATION +++
AVIS D’EXPERT : DELAI 36 heures INTERVENTION : DELAI 6 jours
Dr FREYService Chirurgie ThoraciquePôle Thorax VaisseauxCHU Grenoble Alpes
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HEMOTHORAX ET CAILLOTAGE PLEURAL
Hémothorax :Thoracotomie d’hémostase DELAI : urgence
• Instabilité hémodynamique + saignement actif par le drain• Stabilité hémodynamique
q > 1500 ml d’emblée et poursuite > 200 ml dès la première heureq < 1500 ml d’emblée mais 200 ml/h pendant 3 heures
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Caillotage pleural ( Retained Hémothorax)
traumatique, iatrogène, hémo-pneumothorax spontané
• Trois complications• Hémorragique :
• fibrinolyse locale• Déglobulisation• Hémodynamique longtemps conservée par réabsorption lymphatique du surnageant• Décompensation souvent rapideDELAI : dans la journée
• Infectieuse : • empyème, pyothorax : présence de bulle d’air au sein du caillotage , fièvre , sd septique
biologique. DELAI chirurgie en l’absence de signes de choc : Jours à quelques jours ( drainage, ATB)
• Fibrothorax :• Syndrome restrictif. DELAI chirurgie décortication : semaines, mois, années
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PLAIE DE POITRINE
Dogme : toute plaie de poitrine doit être exploréeAIRE CARDIAQUE > cardiac box
Fourchette sternaleLigne mamelonnaireSous costal
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• Evolution des pratiques :
Angioscan en routine
vidéothoracoscopie
• TTT Chirurgical que dans 5 à 30 % cas …
• F. Pons EMC techniques Chirurgicales Thorax. Traitement chirurgical des traumatismes pénétrants du thorax.
• Bergeron E, Lavoie A, Belcaid A et al. Surgical management of blunt thoracic and abdominal injuries in Quebec. J Trauma 2007;62:1421-6
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Recommandations SFARTraumatismes thoracique : prise en charge des 48 premières heuresSFAR
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Cas CliniqueHomme 26 ansPlaie par arme blanche 3° EIC para sternale G Hémodynamique conservée, pas de dyspnéeDrainage pleural G
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• Surveillance en milieu spécialisé : Réa Cardiaque • Décompensation brutale H36 : choc cardiogénique• Plaie IVA , fistule massive IVA – VG en coronarographie• Chirurgie sous CEC extrême urgence
• Pontage IVAPlaie sèche du VD suturée
• Epanchement péricardique séreux…
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Exploration « blanche » par manubriotomie mais : certitude de l’absence de plaie de la VCS . ( FP en urgence du scanner : collatéralité +++ par sténose veine sous claviere : ATCD luxation Sterno Clav postérieure non traitée)