Les traitements médicamenteux utilisés en soins...
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Les traitements médicamenteux utilisés en soins palliatifs: prise
en charge de la douleur chez l’enfant
Journée du réseau onco-pédiatrique 17/09/2010
Introduction
� Démarche de soins palliatifs : substitue à l’objectif de guérison les objectifs de confort et de qualité de vie
� Soulagement de la douleur est un des aspects essentiel de la PEC globale
� Méthodes pharmacologiques qu’un outils parmis de nombreux autres
Caractéristiques des douleurs en fin de vie
� Prévalence 80% pour les enfants en phase terminale
� Intensité des douleurs
� Douleurs mixtes, nociceptives et neurogènes
� Causes multiples et associées
Objectifs
� Analgésie rapide� Soulagement suffisant pour permettre des
projets au jour le jour, pas forcément douleur 0
� Prévenir �Les effets secondaires �Les douleurs liées aux soins (MEOPA)
Principes
� Privilégier la voie orale ou la moins invasive possible
� Horaires réguliers pour éviter la réapparition de la douleur, en respectant le rythme de l’enfant
� Anticiper
� Évaluer, réévaluer, et réévaluer
Paliers de l’OMS
Opioïdes Faibles Douleurs
modérées à sévèrecodéine
tramadoldextropropoxyphène
nefopam
Palier 2Palier 1
Non opioïdesDouleurs légères
à modérées
paracétamolsalicylésAINS
Opioïdes fortsDouleurs sévères
morphinefentanyl
oxycodonehydromorphone
pethidine
Palier 3
+ co-antalgiques à tous les paliers, + médicaments des douleurs neurogènes
Si échec Si échec
Médicaments des douleurs neuropathiques
� Antidépresseurs
� Antiépileptiques
� Tramadol
� Morphine
� Kétamine, Xylocaïne IV (situations exceptionnelles)
Médicaments des douleurs neuropathiques� Antidépresseurs
• Amitriptyline (Laroxyl®)• Augmentation progressive => 0.3 à 1
mg/kg/jour suivant l’efficacité et la tolérance• En une prise le soir ou 2 prises/j• Effets indésirables :
• somnolence, ralentissement, sédation• prise de poids à long terme• bouche sèche
• Possibilité IV
Médicaments des douleurs neuropathiques
� Anti épileptiques• Efficacité du clonazépam (Rivotril®) ? : seul
posible IV de 0,025 à 0,1 mg/kg/j• Gabapentine (Neurontin®)
• Augmentation progressive => 10 à 30 mg/kg/jour en 3 prises
• Effets indésirables : sédation, vertiges, fragilité de l’humeur
• Efficacité de la prégabaline (Lyrica ®) ?
Co-antalgiques
� Corticoïdes� Mannitol / Glycerotone� Antispasmodiques : Spasfon®, Débridat®,
Visceralgine®� Biphosphonates ex : Zometa® 0,05 mg/kilo
sur 20’ toutes les 4 semaines avec vit et Ca pour douleurs métas osseuses
� Chimiothérapie
Prescription initiale douleur nociceptive
Douleur légèreEVA 1 – 3 / 10
Palier 1
Douleur modéréeEVA 3 – 5 / 10
Palier 1 ou 2
Douleur intenseEVA 5 – 7 / 10
Palier 2 ou 3
Douleur très intenseEVA 7 – 10 / 10
Palier 3
Paracétamol
� Action analgésique périphérique et centrale� Voie orale/IV : 60 mg/kg/24h
• 15 mg/kg/6h• 10mg/kg/4h +++
� Proscrire IR� Potentialise l’effet des morphiniques � Ne pas craindre de masquer une fièvre
AINS Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
� Très rarement utilisés
� Potentiel anti-aggrégant
� En pratique si effet anti-inflammatoire recherché
=> corticoïdes
Palier 2
� Codéine� Tramadol� Nalbuphine
� Pas d’AMM pour le dextropropoxyphène chez le moins de 15 ans
� Pas d’AMM pour le nefopam (Acupan®)
Codéine
Norcodéine 7%Cycle entérohépatique
déméthylation
CYP2D6
Morphine 7%
Codéine inchangée 12%
Codéine glucuronide 60%?
Palier 2 : codéine
� 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures� maximum 6 mg / kg / jour
� 1ère dose 0,5 mg/kg(ultramétaboliseurs)
� Risque d’être inefficace
� Codéine = morphine
� Effets secondaires : nausées, sédation
Palier 2 : Tramadol Contramal ® Topalgic ®
� Action mixte : douleurs nociceptives et neurogènes� Agoniste récepteurs µ� Inhibe la recapture sérotonine et noradrénaline
� Formes retards : comprimés ; AMM 12 ans� Formes « normales » : effet antalgique en 30 min
durée : 4 heures � Tramadol gouttes
� AMM 3 ans ; Europe 1 an
Tramadol
� 1 à 2 mg/kg/6h sans dépasser 8 mg/kg/j� Maxi 400 mg/j même si poids>50kg� 1 goutte = 2,5 mg� En général très bien supporté� Effets indésirables : digestifs 20%,
identiques aux opioïdes plus risque convulsif théorique
Palier 2 : nalbuphine (Nubain®)
� Agoniste – antagoniste (récepteurs delta)� Produit tout terrain, grande marge de
sécurité � Effet plafond� Sédation initiale souvent observée� Effet «flash»� Très peu d'effets indésirables � AMM 18 mois, souvent utilisé avant
Nalbuphine I.V
� 0,2 mg/kg (5-10 minutes/4h) toutes les 4 à 6 heures
� perfusion continue : 1,2mg/kg/j après la dose initiale de 0,2 mg/kg
� Maxi 2 (3?) mg/kg/j� Nalbuphine IR : peu de place en SP
Passage nalbuphine - morphine
� Pas de délai� Dose de charge de morphine 0,1
mg/kg iv� Quand douleur malgré nalbuphine : �ne pas «traîner »�morphine 1 mg/kg/j iv
Palier 3
� La morphine PO (LI, LP), IV, SC� Oxycodone PO (LI,LP), IV, SC� Hydromorpone PO (LP)� Fentanyl IV, transdermique, transmuqueux,
instillation nasale� Pethidine IV
Palier 3 : La Morphine
� Chef de file� Aucune contre indication liée à l'âge� Métabolisme connu dans toutes les
tranches d'âge� Dès l'âge de 3 mois données
pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte
Morphine orale
� Libération « immédiate »� Actiskénan® gél ouvrables� Sevredol® cp sécables� Oramorph® gouttes� Morphine Aguettant® sirop
T0 H4
H1
�Libération prolongée� Skénan®� Moscontin®
H12
Morphine orale libération immédiate
� Sevredol® Actiskenan ® 5mg 10mg 20mg� Oramorph® sol buvable : 1 gtte = 1,25mg� Délai d’action: 30-60 min ; durée d’action
: 4 heures� 0,2 mg/kg initialement, puis strictement
toutes les 4 heures si efficace� Si non efficace, nouvelle prise 30 à 60 min
plus tard (titration morphine)
Titration morphine orale� Actiskénan ® ou Sévrédol ® : 0,2 mg/kg
� une heure plus tard 0,1 à 0,2 mg/kg� une heure plus tard 0,1 mg/kg� jusqu’à analgésie correcte� puis dose obtenue = dose des 4 heures� Douleur aiguë ++ : dose de charge 0,5
mg/kg
Morphines retard
� Skenan ® Moscontin ®� 10, 30, 60, 100, 200 mg� Délai d’action : 2-3 heures ; durée 12
heures� Posologie/j identique à celle de la
morphine à LI � Toujours penser aux interdoses (de 1/6è à
1/10è de la dose quotidienne)
Equianalgésie
� 1 morphine PO � = 1/2 morphine SC� = 1/3 morphine IV� =1/2,4 fentanyl transdermique� =1/7,5 hydromorphone orale� =1/2 oxycodone orale
� Issu des études adultes et de l’expérience clinique, pas d’étude pédiatrique
Morphine I.V
� Titration0.1 mg/kg puis 0.05 mg/kg/10 min=> dose des 4 heures ?
� Perfusion DC 0.020 mg/kg/h� Augmentation par palier de 20-30 %
PCA chez l’enfant
� A partir de 6 - 7 ans� Explications , informations
parents/enfants� Débit continu +/-� Bolus : 20 mcg/kg à 100µg/kg� Question : bolus efficace?� Débit continu : 20 mcg/kg/h à …� Période réfractaire : 6 à 8 minutes
QuickTime™ et undécompresseur
sont requis pour visionner cette image.
PCA : précautions
� Branchement au plus près du site de perfusion
� Valve antiretour� Pas d’interposition de robinet entre ce site
et la ligne de morphine� Débit de perfusion régulier � Toujours même dilution (1mg/ml)� Narcan à proximité� Protocole de service
Quelle surveillance ?
� L'analgésie� La sédation � La fréquence respiratoire� Les autres effets indésirables
Surveillance de la sédation
� Savoir la respecter parfois fonction du contexte
� Premier signe de surdosage � Échelle de sédation� La naloxone (Narcan®) est utilisée pour
antagoniser aux doses de 2 à 5 µg/kg renouvelables
Dépressionrespiratoire
� La douleur augmente le seuil de D.R� => Un sujet douloureux nécessite beaucoup
plus de produit pour atteindre une D.R� Survient chez les patients naifs de morphine� Interêt saturomètre dans le cadre des SP ?� La naloxone (Narcan®) est utilisée pour
antagoniser la DR aux doses de 2 à 5 µg/kg renouvelables.
Effets indésirables
� Digestifs =>nausées, vomissements, constipation
� Urinaires=>rétention d'urine
� Cutanés=>prurit
� Centraux=>hallucinations, vertiges
� Tout effet indésirable n'est pas lié à la morphine...
Prise en charge des effets indésirables
� Lutter contre la constipation� Traitement standard : antagonistes
� Narcan® en IV continu sur 24 h : 0,25 à 1µg/kg/h diminue les effets indésirables sans gêner l’action antalgique ; prurit, nausées et rétention d’urine
� Nubain® 0,2mg/kg/j� Droleptan ® (Dropéridol 2,5 mg pour 50 mg
de morphine en PCA) : surtout efficace sur nausées et vomissements
Palier 3 : Oxycodone
� Oxycodone : Oxycontin (LP) Oxynorm Oxynormoro (LI)
�Posologie : 1/2 morphine
�Effets secondaires idem
� Intêret dans la rotation des morphiniques
Palier 3 : Hydromorphone
� Hydromorphone LP : Sophidone® gélules à 4, 8 16 et 24 mg� Retard : efficacité 2 heures ; durée 12 heures� Agoniste mu, opioïde pur� AMM à 7 ans pour les douleurs cancéreuses
résistantes à la morphine� En pratique pour la rotation des opioïdes� Equivalence : 4 mg de Sophidone® = 30 mg de
morphine orale� Prévoir des interdoses en morphine orale
Palier 3 : Fentanyl
� Fentanyl transdermique : Durogesic ® patch 12, 25, 50, 75 et 100 microgrammes/h� 2007 : AMM à partir de 2 ans pour le patch de
Durogésic® 12 � Relais de la morphine, traitement antalgique
équilibré, délai et durée d’action très longs (12h/3j) => pas en première intention,
� Laisser initialement les antalgiques préalables à la même dose lorsque le premier patch est appliqué.
Palier 3 : Fentanyl
� Fentanyl transdermique :� Appliquer en zone saine, non irradiée, sur de
nouvelles zones à chaque changement. � Absorption majorée en cas de fièvre� Résorption moins bonne lorsque cachexie� entraîne plus souvent des phénomènes de
tolérance� Toujours prévoir des interdoses de morphine
orale
Palier 3 : Pethidine
� Pethidine (anciennement Dolosal®)
� Interressant dans les douleurs viscérales,
� Posologie : 5 à 10 mg/kg IVC
� Risque convulsif (souvent associé au Rivotril)
Que proposer en cas de douleurs rebelles?
� Échec = mauvaise indication ⇒ mettre en place un ttt adapté (co antalgiques, douleur neuropathiques, …)
� Échec = contrôle insuffisant de la douleur ⇒ voir pour réévaluer les doses
� Échec = survenue d’effets secondaires inacceptables avec ou sans contrôle de la douleur ⇒ envisager changement de morphiniques (rotation) ou changement de voie d’administration.
Que proposer en cas de douleurs rebelles?� Kétamine (Ketalar®) IV
� Le plus souvent associé à la morphine Risque de dysphorie surtout lors des bolus. Dose habituelle 1 à 2 gamma/kg/mn (0,05-0,2 mg/kilo/heure)
�Dans douleurs neuropathiques chroniques 0.3mg/kilo/3 heures IV
� En PCA on peut mettre dans la solution de la pompe 2 mg de morphine pour 1 mg de kétamine
Que proposer en cas de douleurs rebelles?
� Lidocaïne (Xylocaïne) IV douleur viscérale et neurologique rebelle� Posologie : 2 mg/kilo en 20’ puis 2 mg/kilo en
1 heure , efficace 9 jours dans échec morphine� Attention si nausées, vomissements, pyrosis,
gout métallique dans la bouche, sensations de malaise, bourdonnements d’oreille, myoclonies, convulsions
� Sédation