LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la...
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Département des sciences de base A
2éme Année médecine2éme Année médecine
Cours de biochimie clinique
LES SUBSTANCES AZOTEESNON PROTEIQUESNON PROTEIQUES
Fat par le docteur LIMEM Khalifa
L’UREENon toxique Très soluble
Terme ultime principal du catabolisme protéique
ORIGINE
ELIMINATION
Filtration glomérulaireFiltration glomérulaire
Réabsorption tubulairePassive et dépend du fluxpurinaire
Cl it l l d l di èClearance croit avec le volume de la diurèse
Influence du régime alimentaire et du catabolisme
Protéique
Abondonner la clearance de l’urée Au profit de la clearance de la créatinine
but
Dosage ( azotémie )est utile pour l’exploration de laest utile pour l exploration de la
Fonction rénale
Insuffisance rénale
DOSAGE
Tube sec ou Colorimétrique chimique +Tube sec ou
héparinéchimique +
Colorimétriqueenzymatique À l’uréase++À l uréase++
Cinétique enzymatique M NADH à 340 nm +++
VALEURS DE REFERENCE
Urée sanguine : 2 5 à 8 mmol/lUrée sanguine : 2.5 à 8 mmol/l0.15 à 0.5 g/l
Urée urinaire : 300 à 700 mmol/ 24h15 à 40g /24hg
F t d iFacteur de conversiongx16.67 = mmol
l 0 06mmol x 0.06 = g
Insuffisance rénale aigueInsuffisance rénale aigue
C'est la perte brutale, en général
réversible, de la fonction rénale,
empêchant le maintien de l'équilibre
interne de l'organisme
insuffisance rénale fonctionnelle
Le rein est sain mais il neLe rein est sain, mais il ne sécrète presque plus d'urines
mais ce n'est pas de sa faute : il ne reçoit pas le sang à unene reçoit pas le sang à une
pression suffisante.
Cette situation se voit dans les cas d'hypovolémie :cas d hypovolémie :hémorragies, choc,
déshydratation traitementdéshydratation, traitement diurétique
L'insuffisance rénale chronique
C'est l'atteinte progressiveC est l atteinte progressive, importante, et définitive de la fonction rénale et donc de lafonction rénale, et donc de la
filtration glomérulaire
réduction irréversible de la filtration glomérulaire
VARIATIONS PATHOLOGIQUES
1 ELEVATION :
Insuffisance Rénale fonctionnelle
InsuffisanceÉlévation plusimportante par Insuffisance
rénale aigue Insuffisance rénale chronique
p prapportà la créatinine
Modérée au débutet s’élève
progressivementÉlévation progressive
lenteUrée
> 100progressivementcréatinine
> 100
VARIATIONS PATHOLOGIQUES( suite )( suite )
2 DIMINUTION2 DIMINUTION
Si < 2 mmol / l chez l’adulte Avec chute de l’urée urinaire
Insuffisance hépatiquegraveg
Urée sanguine élevée et
faible excrétion urinaire
Insuffisance rénale
VARIATIONS PATHOLOGIQUES( suite )
L’urée urinaireL urée urinaire
Complément utileComplément utile
Urée sanguine élevée et Forte excrétion urinaire
Apport azoté augmentéEt fonction rénale normaleEt fonction rénale normale
CREATININE
REFLET DE LA MASSE
MUSCULAIRE GLOBALE
Rend compte de la filtration glomérulaire
Taux plasmatique indépendantde l’apport protéiquede l apport protéique
Élimination exclusivement rénale
Sa clearance renseigne directementSa clearance renseigne directement
sur l’état fonctionnel des reinssur l état fonctionnel des reins
Originedéshydratation non enzymatique de la créatine
DOSAGE
Sérum ou SSérum ouplasma
Se conserveplusieurs jours
Ré ti d J fféRéaction de JafféAvec l’acide picrique
Méthode enzymatique en UVÀ 340nm
Coloration orangéePlus spécifique
Manque de spécificité HPLC
VALEURS USUELLES
PLASMAPLASMA
50 à 100 l / l h l ♀50 à 100 µmol / l chez la ♀
65 à 120 l / l h l’ ♂65 à 120 µmol / l chez l’ ♂
20 à 40 l / l f t 520 à 40 µmol / l enfant < 5 ans
30 à 70 l / l f t 1030 à 70 µmol / l enfant > 10ans
♀ i t 60 l / l♀ enceinte ≈ 60 µmol / l
VALEURS USUELLES
urines
124 À 230 µmol/Kg/24h chez l’homme124 À 230 µmol/Kg/24h chez l homme
( 9 À 18 mmol/24h)( 9 À 18 mmol/24h)
60 À 100 µmol/Kg/24h chez la femme
( 8 à 16 mmol/24h)
Clearance de la créatinine
Apprécier le débit de la F GApprécier le débit de la F.G
Apprécier le degrésd‘une insuffisance rénale chroniqued une insuffisance rénale chronique
Suivre l’évolutionSuivre l évolutiond’une insuffisance rénale chronique
Calcul de la clearance
2 f2 façons
La première :
C = U VC = U V
PP
La deuxième
Formule de cockcroft et Gault
( 140 – age ) x poids en KgC (ml / s ) =
( 140 age ) x poids en Kg
49 ( ) /X F
49 X ( cr s ) en µmol / l
F = 1 chez l’homme
F = 0;85 chez la femme
Valeurs usuelles
Les valeurs usuelles sont corrigées pour
une surface corporelle standard de 1,73 m2,
afin de tenir compte de la production de la
créatinine liée à la masse musculaire
Clearance corrigée = C x 1,73Sc
Mesure de la surface corporelle
Variations biologiquesg
Masse musculaire
Apport alimentaire protidiqued’origine animale
Exercice musculaireFacteurs de variationintra et inter individuelle
ml/min./1,73 m2 ml/sec./1,73 m2
Nouveau-né (< 8 jours) 20-50 0,33-0,83( j )
Nouveau-né (≥ 8 jours) 40-65
, ,
0,66-1,08
Nourrisson (< 3 mois) 50-80 0,83-1,33
Nourrisson (3 à 12i )
65-110 1,08-1,83mois)
Enfant Adolescent 90 140 1 50 2 33Enfant-Adolescent
Adulte F (20 40 ans)
90-140
90 130
1,50-2,33
1 50 2 16Adulte F (20-40 ans)
Adulte H (20-40 ans)
90-130
100-140
1,50-2,16
1 66-2 33Adulte H (20 40 ans) 100 140 1,66 2,33
Intérêt sémiologique
Diagnostic et suivi de l’insuffisance rénal
Intérêt sémiologique
N’est pas un marqueur très sensiblede l’insuffisance rénale débutantede l insuffisance rénale débutante
Il faut une chute importante de la clearance ≈ 60ml/mnde la clearance ≈ 60ml/mn
Réduction néphronique ≈ 50%
Dans l’insuffisance rénale aigueDans l insuffisance rénale aigue Anurique la créatinine peut augmenter de 200 µmol/24haugmenter de 200 µmol/24h
Intérêt sémiologique
Le dosage de la créatinine est Souvent associé à celui de l’uréeSouvent associé à celui de l’urée
Urée modérément augmentée etcréatinine normale
Affirmer le caractère extra rénalde l’hyperazotémie
Si urée élevée conjointement javec la créatinine ≈ 2 à 3 x la valeur nle
Insuffisance rénalemodérée
Si urée et créatinine sontSi urée et créatinine sonttrès élevées > 5x la nle
Insuffisance rénale avancée
Valeur pronostique
Créatininémie et surtoutCréatininémie et surtoutclearance de la créatinine
Degrés de l’I.R
Attitudes thérapeutiques
Ajustement thérapeutiquedes médicaments
ACIDE URIQUEACIDE URIQUE
Terme de catabolisme des purinesTerme de catabolisme des purines chez l’homme
Peu soluble dansl li id bi l iles liquides biologiques
Pathologies de surcharge
Il existe sous forme d’urate mono sodiqueIl existe sous forme d’urate mono sodiqueet sous forme libre ( acide )
La forme libre est très peu soluble
Risque de précipitation dans les tissus
Élimination
E ti ll t é lEssentiellement rénale
Solubilité diminue dans les urines pK = 5.8
À pH acide la forme libre augmente
Lithi iLithiase urique
Dosageg
Sérum ouplasma
U i illiUrines recueillies sur 10mldeN OH 12MNaOH 12M
Méthode enzymatique colorimétrique : coloration rose
Valeurs de référence
Dans le sang : uricémie
Chez l’homme 200 à 420 µmol/l
Chez la femme 150 à 360 µmol/l
Chez l’enfant 110 à 240 µmol/l
Facteurs de conversions
µmol/l x 0.168 = mgµ g
Mg x 5.95 = µmol/lMg x 5.95 µmol/l
Dans les urines : uricurie uricosurie uraturie
≈ 10 x l’uricémie 1.5 à 4.5 mmol/24h
Variations pathologiquesg
Hyper uricémie > 420µmol/l ( 70 mg/l )
≈ 5% de la population masculine
S d iSecondaires
I.R chronique
Toxémie gravidique :>330 µmol/l
Acidocétose
Hyper catabolisme cellulaire( traitement cytotoxique )( y q )
tubulopathiesp
primitivesp
Syndome de Lesch Nyhan :déficit inné en HGPRTdéficit inné en HGPRT
(retard mental,automutilation)
Aspect clinique
Crise de goutteP é i it ti d i tPrécipitation des cristaux
d’acide urique dans les synoviales
Hyperuricuriechez ⅓ des cas
Néphropathie urique
Lithi é l
urique
I.R.CLithiases rénales
Hypouricémieyp
< 150 µmol/l ( 25mg /l )
De syntheses : I.hépatique sévère
deficit en xanthine oxydase
Excretion urinaire : lymphome hodgkinien
tubulopathies
URICURIE
Si > 800 mg /24h
lithiaset ase
Alcaliniser les urines
uricurie
Est essentielle pour le choix du traitement des sujets hyperuricémiques
Si < 3.6mmol/24hSi 3.6mmol/24h
Traitement par les uricosuriques
Si > 3.6mmol/24h
Traitement par les inhibiteurs de synthèse
Médicaments hyperuricémiquesyp q
Aspirine à faible doseAzathioprine
CalcitriolPropanolol
Tétracyclinesthéophylline
Médi t h i é i tMédicaments hypouricémiants
AllopurinolpAspirine à forte dose
Vit CMéthyldopay p
probénicidp
AMMONIAC
NH3NH3
toxique
I d é ti d dé i tiIssu des réactions de désaminationdes acides aminés
origine
Flore microbienne intestinaleFlore microbienne intestinale
Cellulaire : principalementCellulaire : principalementhépatique et rénale
d ti édestinées
Élimination urinaire ( NH4+)
Uréogenèse hépatiqueg p q
Utilisation anaboliqueUtilisation anabolique
DOSAGE
Urgence analytique
♦ Tube hépariné ou sur EDTA
♦ Dosage dans les plusbrefs délais( 30mn )brefs délais( 30mn )
♦ hémolyse très gênante
DOSAGE
Méthode Colorimétrique Méthode Colorimétrique( Berthelot) enzymatique
Cinétique qen présence de NADH et de
Coloration bleue en milieuGLDH à 340nm
alcalinEn présence de phénol
Valeurs de référenceValeurs de référence
Ammoniémie : 15 à 50 µmol /l ( 0,3 à 0,8 mg/l )µ ( , , g )
Ammoniurie : urines de 24h recueillies sur HCL
Dosage des sels ammoniacaux: 20 à 70 mmol/24h
Variations pathologiquesp g q
Chez les nouveaux nés :
Habituellement une anomalie congénitaleDu cycle de l’urée
Déficit en OCT ou carbamyl phtesynthétase (sont les plus sévères )
≈ 200 à 300µmol/l
Chez l’adulte :
Insuffisance hépatocellulaireSurtout avec anastomose porto cave
Si hémorragie digestive(varices œsophaginnes)
Dé i ti b té i i tDésamination bactérienne intense
Encéphalopathie hépatique
Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique
Toxicité de NH3
et
Déficit énergétique
ammoniurieammoniurie
⅔ du débit urinaire de H+ sous forme de NH4+
Dosée en même temps que les autresParamètres de l’équilibre acido basique
Chute de l’ammoniure en casChute de l ammoniure en casd’insuffisance rénale chronique
Variable en cas d’acidose tubulaire : dépend du type de l’acidosedépend du type de l acidose
BILIRUBINEBILIRUBINE
Produit final du catabolisme de l’hème;50mmol/24h
Très peu soluble dans lesli id bi l iliquides biologiques
Circule dans le sang liéeCircule dans le sang liéeà l’albumine :bilirubine libre
METABOLISME
Urobilinogéne et stercoblinogéne sont oxydés en urobiline et stercobiline
C l ti d llColoration des selles
DOSAGE
SpectrophotométrieSpectrophotométrie directe
Sérum ouplasmaConservé àl’abri de la Méthode colorimétrique :
di é tilumière diazoréctionInstantanée avec
l bili bi l blla bilirubine soluble
Hémolyse excessiveHémolyse excessive
Fixation de l’albumine dépassée
Bilirubine libre non liée
Dosage par chromatographieIctère nucléaire
Dosage par chromatographie
Valeurs de référence
Bilirubine totale < 17 µmol/lBilirubine totale < 17 µmol/l
Bilirubine conjuguée 0 à 3.4µmol/lBilirubine conjuguée 0 à 3.4µmol/l
Chez le N. Né les valeurs sont plus élevés
Variations pathologiques get intérêt sémiologique
Mise en évidence et le suivi d’un ictère
La présence d’une bilirubinurieest toujours pathologique
◙ hyper bilirubinémie non conjuguée :◙ hyper bilirubinémie non conjuguée :≥ 80% de bilirubine libre
♦ hyperproduction♦ hyperproduction
éf♦ défaut de glycuroconjugaison ou de captation
hyperproductionhyperproduction
Hé l hé édit i iHémolyse héréditaire ou acquise
Résorption d’hématome volumineux
Incompatibilité foetomaternelle ;Incompatibilité foetomaternelle ;si bilirubinémie dépasse 200mg
Risque d’un ictère nucléaire
Déf t d l j iDéfaut de glycuroconjugaison
Maladie de Gilbert : cholémie familiale
Déficit en glycuronyltransférase
Maladie bénigneMaladie bénigne
◙ hyper bilirubinémie conjuguée≥ 50% de bilirubine conjuguée
♦ affections constitutionnelles : défaut d’excrétion
ff ti i h l t♦ affections acquises : cholostase
é ( é♥ extra hépatique ( cancer du pancréasLithiase….)
♥ intra hépatique :p q( hépatites - post opératoire )
Encas d’hépatite ou d’obstaclesur les voies biliairessur les voies biliaires
Signe capital;on trouve de la bilirubine, t bili ( i t bili i ) d l iet urobiline(pigments biliaires) dans les urines