Les questions que je me pose en douleurs pelvi … · –Douleur partie haute de la fesse –Signes...
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Syndrome de Maigne• Souffrance des branches postérieures des nerfs rachidiens
• Notion de dérangement intervertébral mineur: dysfonction
douloureuse bénigne auto entretenue du segment vertébral de nature mécanique et réflexe réversible sans traduction radiologique
– Asymptomatique localement
– Signes cliniques rachidiens
– Douleurs projetées
• S’exprime par un syndrome segmentaire cellulo-téno-myalgique, – Dermocellulalgie
– Pseudo viscérale
– Insertions ténopériostées (sclérotome)
– Cordons myalgiques (myotome)
Branche
postérieure:
lombalgie basse
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,testiculaire
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudo-
trochantérienne
DIM thoraco lombaire: les douleurs
Examen segmentaire
rachidien:
-Pression axiale sur
l’épineuse
-Pression latérale sur
l’épineuse
-Pression-friction sur
les massifs articulaires
postérieurs
-Pression sur le ligament
interépineux
-Cellulagie: palper
rouler
-Myalgies fessières
hautes
-Hypersensibilité
hémipubis
Syndrome de Maigne
Ce qu’appréhende le pelvi périnéologue
• La topographie des douleurs
• Les douleurs myalgiques / myofasciales
– Au niveau des obliques, grands droits
– Mais aussi de la partie haute des fesses
• Les douleurs à la pression osseuse
– Pression sur l’hemipubis
– Mais aussi sur la partie antérieure des branches ischio pubiennes
Syndrome de Maigne: questions
• 1/ l’aggravation de douleurs en station assise peut elle être le fait exclusif de l’hypersensibilité osseuse ischio pubienne?
• 2/ le DIM peut être actif (symptomatique) mais aussi inactif (asymptomatique): pb de spécificité
• 3/ pourquoi aucune étude dans la littérature?
• 4/épidémiologie?
Syndrome de Maigne: questions• 5/ quelles douleurs peuvent être intégrées
dans le contexte?
– Syndrome douloureux de la vessie sans anomalie cystoscopique
– Douleurs testiculaires
– Pubalgies, douleurs inguinales
– Douleurs pelviennes inexpliquées
– Douleurs uréthrales, douleurs per ou post éjaculatoires
Syndrome de Maigne: questions
• 6/quand y penser?
– douleurs pelviennes sans explication d’organe
– Hypersensibilité à la pression osseuse du bassin (1/3)
– Douleur partie haute de la fesse
– Signes locaux (cellulalgie, douleur articulaire…) indispensables
Syndrome de Maigne: questions
• 7/proposition: définir des critères de douleurs pelvi-périnéales pouvant être rattachées à un DIM thoraco lombaire?
– Dans ce type de situation quel pourcentage de DIM comparé à une population non douloureuse (adénome prostatique ou IUE par ex)
Névralgies pudendales• Spécificité des Critères de Nantes:
– Douleur périnéale
– Aggravée en station assise
– Ne réveillant pas la nuit de façon habituelle
– Sans hypoesthésie objective
– Avec bloc anesthésique du nerf pudendal positif
• Question: les vulvodynies provoquées rentrent dans les critères: peut on établir des critères différentiels
NP et VP: Propositions• La douleur provoquée (coton tige) est prépondérante
par rapport à la douleur spontanée dans la VP mais pas dans la NP
• La douleur en station assise dans la NP est liée à l’hyperpression , et au frottement dans la VP
• La plainte est avant tout sexuelle dans les VP, avant tout algique dans les NP
• L’application d’un gel uréthrale à la xylo peut soulager la douleur des VP mais pas des NP
Neuropathie pudendale: syndrome canalaire vs neuropathie d’étirement
• La neuropathie d’étirement s’exprime par un tableau d’insuffisance périnéale
• Le syndrome canalaire par des douleurs sans augmentation de la fréquence des signes d’insuffisance périnéale, mais fréquence de la pollakiurie, de la dysurie, de la dyschésie
• Pourquoi ces différences?– Ce ne sont pas les mêmes types de fibres?
– Ce ne sont pas les mêmes mécanismes ex ischémie chronique dans les compressions?
Neuropathie pudendale
• Proposition
– Étudier la typologie des fonctions périnéales (urainires, digestives, sexuelles) chez les patients présentant des NP (dans un groupe homogène de patients) et comparer à une population de référence (études épidémiologiques)
Syndrome douloureux vésical
• Rappel définition ESSIC 2008
• Douleur pelvienne chronique depuis plus de 6 mois
• Pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie
• Accompagné par ou moins un symptôme:
– Envie persistante et forte d'uriner
– Pollakiurie
• Avec ou sans anomalie cystoscopique
Syndrome douloureux vésical• Question: peut on distinguer deux groupes de
patients?
– Maladie vésicale• Volumes urinés stables et faible CVF
• Anomalies à la cystoscopie et faible CV sous AG
• Véritable maladie de la paroi (ancienne « Cystite Interstitielle »)
• Répondeur à l’hydrodistension , évolutivité des CVF
– « Hypersensibilité vésicale »• Volumes urinés variables, CVF parfois normale
• Cystoscopie normale, grande CVF sous AG
• Non répondeur à l’hydrodistension
• Contexte d’hypersensibilité « extra vésicale »
Syndrome douloureux vésical
• Question
• L’amélioration après hydrodistension courte ou prolongée est elle le fait d’une action « mécanique » de la distension ou d’un effet d’une diminution de l’hypersensibilsation du fait de l’AG ou de la péridurale?
Syndrome douloureux vésical• Proposition à partir d’une population
homogène
• Faire 2 groupes de patients sur les données cliniques
• Faire 2 groupes de patients sur les données cystoscopiques et de réponse à l’hydrodistension
• Sont ils superposables?
syndromes de la queue de cheval• Constat:
– majoration de la douleur en station assise sur périnée anesthésique
– Sensation de corps étranger intra rectale
• Question:
– Par où passe la douleur?
– préservation sympathique?
• Proposition
– Blocs sympathiques
Syndrome douloureux pelvien complexe ou douleur pelvienne dysfonctionnelle
• Le constat : des patients complexes et déroutants, sans anomalie d’organe et présentant
– des douleurs d’expression multiples (urinaire, digestive, pelvienne, périnéales, pariétales, névralgiques…)
– Des douleurs de tonalité variée: neuropathique, sympathique, myofasciale
– Un contexte d’hypersensibilisation
– Une dimension émotionnelle importante
– Une évolutivité particulière :aggravation progressive à partir d’un élément déclenchant
Un éventuel élément déclenchant : présent ou qui a pu disparaître (ex infection, traumatisme)
Une notion de terrainvulnérabilité à la douleur (ex fibromyalgie, migraine,…)
Et souvent hypersensibilisationsecondaire au caractère chronique de la douleur entretenue par la répétition des stimulations…
de fluctuations, positives ou négatives sans modification de la pathologie déclenchante (variations de seuil de réceptivité)
L’allumette
Le bois sec Le bois humide
L’incendie,Le souffle sur le feu
La marée
Ce n’est pas parce qu’elle n’est pas visible que la
douleur est illégitime !!!
Pas de dichotomie Somatique-Psychologique
LA NEUROPHYSIOLOGIE
simplifiée
Filtres et
amplificateurs
Hypersensibilisation centrale
Centre
Bombardements d’influx
Stimulation X
Substances algogènes
Inflammation neurogène
Récation locale auto-entretenue
Syndrome douloureux pelvien complexe
Viscère 1 Viscère 2
Dimension neuropathiqueDimension d’hypersensibilisationDimension sympathiqueDimension émotionnelle
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
périphériques
et des systèmes de contrôle descendant
L’allumette
L’embrasement
Neuropathique
Locale
Sympathique (SDRC)
Régionale
Composante
émotionnelle
Globale
Hypersensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Approche pragmatique d’un problème complexe
Syndrome douloureux pelvien complexe
• Question et proposition:
• Peux t-on définir des critères diagnostiques?
• Ex: ancienneté + nombre de symptômes + notion de terrain ….