Les pratiques de prévention des infections chez les ... · Les pratiques de prévention des...
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Les pratiques de prévention des infections chez les patients splénectomisés, en
médecine hospitalière et médecine de villeUne étude de 154 dossiers sur le Groupe Hospitalier
Universitaire Ouest Parisien
H. Coignard, A. Hot, A. Berger, D. Salmon, M. de Montalembert, O. Lortholary
9èmes JNI, Marseille, 5 Juin 2008 Maladies Infectieuses et Tropicales, Necker Enfants Malades
Hélène Coignard-Biehler
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
500.000 patients aspléniques en France : asplénies fonctionnelles et splénectomiesOverwhelming Post Splenectomy Infection :
Septicémie ou méningite d’évolution fulminante survenant chez un patient asplénique ou hypospléniquePremiers cas décrits : King et Shumacker [1]
Incidence : 1 à 10 % , Mortalité : 50 à 70 %
La problématique
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
[1] King, H. and H.B. Shumacker, Jr., Splenic studies. I. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg, 1952. 136(2): p. 239-42.
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Vaccinations :• pneumocoque• méningocoque• haemophilus• grippe annuelle
Antibioprophylaxie : pénicilline VEducation :• Conduite à tenir en cas de fièvre• Précautions en cas de voyages à l’étranger,
de morsures d’animaux
Les recommandations
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Notre étude
Étude rétrospective de cohortePatients splénectomisés de janvier 2000 àdécembre 2005 au GHU Ouest parisienRecueil de données hospitalières puis questionnaire téléphonique au médecin traitant
154 patients avec dossiers hospitaliers46 patients avec suivi en ville
Introduction
Patients et méthode
Résultats
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Conclusion
Les recommandations actuelles en terme de prévention des infections chez les sujets splénectomisés sont-elles connues et appliquées par les médecins hospitaliers et les médecins généralistes ?
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Épidémiologie générale
2 (1)VIH4 (3)Diabète
6 (4)Age > 75 ans
7 (5)Déficit immunitaire24 (16)Ttt immunosuppresseur
38 (25)Néoplasie évolutive
Comorbidités10 (6,5)Hémoglobinopathie26 (16,9)Traumatisme / iatrogénie
26 (16,9)Hémopathie maligne
31 (20,1)Autres
32 (20,8)Purpura thrombopénique idiopathique
33 (21,4)Anémie hémolytique
Causes de la spc36,8 ansMoyenne d'âge de la spc
62 (40,3)Enfants71 (46)Femmes
80 (54)Hommes
Genre154 (100)Patients Nbr (%)
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Mortalité 18 (11,7)
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Introduction
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Conclusion
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Conclusion
Épidémiologie des infections : prophylaxie
19,530patient informé
1320antibiotique à domicile
74114antibioprophylaxie
4451vaccin haemophilus
2437vaccin méningocoque
70,8109vaccin pneumocoque
%Nbr
En médecine de ville
65,230patient informé
8,74antibiotique à domicile
66,74antibioprophylaxie
43,520vaccin anti-grippal
82,638vaccin pneumocoque
%Nbr
A l’hôpital
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Épidémiologie des infections : 13 infections
Tableaux cliniques : • 6 pneumopathies• 5 sepsis• 2 pyélonéphrites
Germes retrouvés :
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
• 3 E. coli• 2 K. pneumoniae• 1 K. oxytoca• 1 pneumopathie
polymicrobienne
• 1 Pneumocystis jiroveci• 1 S. maltophilia• 1 Plasmodium
falciparum• 1 H. influenzae
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
29 patients ont eu toutes les vaccinations recommandées : 18,8 % de la population
Analyse : application des recommandations
Causes de splénectomies parmi les patients ayant reçu les 3 vaccins
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
3% 10%
49%7%
24%
7%
Cause : Hémopathiemaligne
Cause : Hémoglobinopathie
Cause : Anémiehémolytique auto-immune
Cause :Traumatisme/iatrogénie
Cause : PurpuraThrombopéniqueidiopathiqueCause : Autre
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Introduction
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Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
41 patients n’ont reçu aucune vaccination soit 26,6 % de la population (13 décès)
Analyse : recommandations non appliquées
22%
2%
7%
22%12%
35%
Cause : Hémopathiemaligne
Cause :Hémoglobinopathie
Cause : Anémiehémolytique auto-immuneCause :Traumatisme/iatrogénie
Cause : PurpuraThrombopéniqueidiopathiqueCause : Autre
Causes de splénectomies parmi les patients n’ayant reçu aucune vaccination
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Analyse : vaccination pneumococcique en médecine de ville
0 p=0,3011Déficit immunitaire
5 p=0,826Cancer
1 p=0,71VIH
0 p=0,0027Immunosuppresseurs
1 p=0,71Diabète
0 p=0,0066PTI
3 p=0,00050Traumatiques
2 p=0.06613AHAI
3 p=0,0050Hémoglobinopathies
3 p=0,597Hémopathies
8 H / 9 F p=0,08517 H / 12 FSexe
38 p=0,6137,5Age moyen
17 non vaccinés29 vaccinés46 patientsIntroduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
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Conclusion
Discussion des résultats
Population immunodéprimée (66 %) :• Mortalité importante• Absence de vaccination au cours de l’immuno-
suppression
Sous-groupes bien vaccinés et informés : centres de références pédiatriques
Peu d’événements infectieux
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Protocoles pluri-disciplinaires hospitaliersRappels informatiques tous les 2 ans des patients splénectomisés« Carte de splénectomisé »
Comment améliorer les pratiques ?
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Conclusion
Une couverture vaccinale par les 3 vaccins très insuffisanteDes patients probablement peu informés, sans antibiotique à domicile en cas de fièvreUne bonne connaissance du risque pneumococcique par les médecins traitants
Des pratiques à améliorer par des protocoles pluri-disciplinaires et une meilleure coordination ville- hôpital
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Remerciements
Pr Olivier Lortholary, Maladies infectieuses et tropicales, Necker Enfants MaladesPr Gérard Lenoir, Pédiatrie générale, Necker Enfants MaladesPr Alain Fischer, Immuno-hématologie pédiatrique, Necker Enfants Malades Pr Yann Revillon, Chirurgie générale pédiatrique, Necker Enfants Malades Pr Nicole Brousse, Anatomopathologie, Necker Enfants Malades Pr Bruno Varet, Hématologie, Necker Enfants MaladesPr Philippe Thibault, Urologie, Necker Enfants MaladesPr Patrick Bruneval, Anatomopathologie, HEGPPr Raymond Jian, Hépato-gastroentérolgie, HEGPPr Hervé Sors, Pneumologie et soins intensifs, HEGPPr Fabrice Lecuru, Chirurgie gynécologique et cancérologique, HEGPPr Jean-Marie Andrieu, Cancérologie, HEGPPr Jean-Noël Fabiani, Chirurgie cardio-vasculaire, HEGPPr Laurence Weiss, Immunologie Clinique, HEGPPr Olivier Soubrane, Chirurgie digestive, CochinPr Loïc Guillevin, Médecine interne, CochinPr Charles Chapron, Gynécologie Obstétrique, Cochin
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Données démographiques
1Séquestration splénique
1Sarcoïdose splénique
1Syndrome d'activation macrophagique
1Néphroblastome
1Liposarcome
1Coulées de nécrose
1Auto-immunité
1Angio-sarcome splénique
1Anastomose spléno-rénale pour agénésie tronc porte
2Diagnostique
2Abcès splénique
1Métastases ou envahissement néoplasique poumon
3Métastases ou envahissement néoplasique rein
3Métastases ou envahissement néoplasique pancréas
4Métastases ou envahissement néoplasique ovaire
7Kystes spléniques
NbrCauses de splénectomies : Autres (20 % des splénectomies)Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
4. Kind, E.A., et al., Pneumococcal vaccine administration associated with splenectomy: missed opportunities. Am J Infect Control, 1998. 26(4): p. 418-22.
5. Hasse, B., et al., Anti-infectious prophylaxis after splenectomy: current practice in an eastern region of Switzerland. Swiss Med Wkly, 2005. 135(19-20): p. 291-6
6. Kotsanas, D., et al., Adherence to guidelines for prevention of postsplenectomy sepsis. Age and sex are risk factors: a five-year retrospective review. ANZ J Surg, 2006. 76(7): p. 542-7
7. Brigden, M.L., A. Pattullo, and G. Brown, Practising physician's knowledge and patterns of practice regarding the asplenic state: the need for improved education and a practical checklist. Can J Surg, 2001. 44(3): p. 210-6.
8. de Montalembert, M. and G. Lenoir, Antibiotic prevention of pneumococcal infections in asplenic hosts: admission of insufficiency. Ann Hematol, 2004. 83(1): p. 18-21
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Données de la littérature
Notre étude montre donc un meilleur suivi en médecine de ville, mais une mauvaise couverture vaccinale par les 3 vaccins à l’hôpital
1 à 53 %
50 à 95,5 %
67 %
70 à 84 %
Données publiées [4,5,6,7,8]
66,7 %Antibioprophylaxie en ville
82,6 %Vaccination Pcq en ville
74 %Antibioprophylaxie àl’hôpital
18,8 %Vaccinations complètes
Notre étude
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
1(2,2)Déficit immunitaire2 (4,4)Diabète
2 (4,4)VIH
7 (15,2)Ttt immunosupresseur
11 (23,9)Néoplasie évolutive
Comorbidités3 (6,5)Hémoglobinopathie3 (6,5)Traumatisme / iatrogénie
6 (13,0)Purpura thrombopenique idiopathique
9 (19,6)Autres
10 (21,8)Hémopathie maligne
15 (32,6)Anémie hémolytique
Causes de spc36,9 ansMoyenne d'âge de la spc17 (37,0)Enfants21 (45,5)Femmes
25 (54,5)Hommes
Genre46 (100)Patients Nbr (%)
Données démographiques : population suivie en ville
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Comment améliorer les pratiques ?
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
8,4 % d’infections invasives 65,6 % d’immunodéprimésPas d’infections à pneumocoque ni méningocoque Suivi dans des services spécialisésPas d’étude de la compliance chez les patients aspléniques Chiffres de prescription d’une antibioprophylaxie, Cf détection de pénicilline urinaire [9]
Les limites de l’étude
9. Keenan, R.D., T. Boswell, and D.W. Milligan, Do post-splenectomy patients take prophylactic penicillin? Br J Haematol, 1999. 105(2): p. 509-10
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
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Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Introduction
Patients et méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
4. Kind, E.A., et al., Pneumococcal vaccine administration associated with splenectomy: missed opportunities. Am J Infect Control, 1998. 26(4): p. 418-22.
5. Hasse, B., et al., Anti-infectious prophylaxis after splenectomy: current practice in an eastern region of Switzerland. Swiss Med Wkly, 2005. 135(19-20): p. 291-6
6. Kotsanas, D., et al., Adherence to guidelines for prevention of postsplenectomy sepsis. Age and sex are risk factors: a five-year retrospective review. ANZ J Surg, 2006. 76(7): p. 542-7
7. Brigden, M.L., A. Pattullo, and G. Brown, Practising physician's knowledge and patterns of practice regarding the asplenic state: the need for improved education and a practical checklist. Can J Surg, 2001. 44(3): p. 210-6.
8. de Montalembert, M. and G. Lenoir, Antibiotic prevention of pneumococcal infections in asplenic hosts: admission of insufficiency. Ann Hematol, 2004. 83(1): p. 18-21