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Les pièges et leur résolution en anesthésie
pour urgences obstétricales
PierreClaverHOUNKPEServicePolyvalentd’Anesthésie-réanimation(SPAR)
CNHU-HKMCotonou CongrèsannueldelaSARAF,
21-23nov2018Yamoussoukro
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Introduction
• Urgencesobstétricales=situationstrèsfréquentes• DesComplicationspeuventbrutalementsurvenirsurtoutautroisièmetrimestre,enfindegrossesseoudurantletravailetmêmeenpostpartumetaffecterlamèreet/oulefœtus
• L’anesthésieestsouventrequisedanscecontextemarquéparlestresspourplusieursindicationsdontnotammentlacésarienne
• Risquesd’erreurdanslaPECsontélevés:pièges• Résolutiondespiègesconstitueunvéritabledéfipourl’anesthésiste
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Généralités 1
• DéfinitionLesurgencesobstétricalessontdespathologiesquisurviennentbrutalementchezlafemmeenceinteetquisontenrapportaveclagrossesseet/oul’accouchement.
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Généralités 2 Intérêt
• Fréquence
• Gravité
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Généralités 3 Tableau: Les urgences obstétricales
1ertrimestre 2ètrimestre 3ètrimestre Postpartum
Urghémorragiques Urghémorragiques Urghémorragiques Urghémorragiques
- GEU Urginfectieuses Urghypertensives -HPPI:déchirures,
-Avortementspontané/ Dystocies Troublesdelacoag,…
Provoqué Urginfectieuses
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Généralités 4 Circonstancesderequisitiond’uneanesthésie:-Avortement:aspiration-GEUrompue-Ruptureutérine-HRP:Césariennesifœtusvivantetaccouchementnonimminentousifœtusmortetétatmaternelgrave-PPhémorragique:césarienne-Eclampsie:césarienne-Enpostpartum:HPPI(ligatureartérielle,hystérectomie)
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Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique Choixdelatechniqueanesthésique:tenircomptedudegréd’urgence-GradeI:urgenceabsolueavecmenacevitaleimmédiate:AGséquencerapide(Propofoldeplusenplusutilisé)-GradeII:urgencenondifférable,dangersansmenacevitale:ALRpossible-GradeIII:urgencedifférablesansdangerpourlamèreoulefœtus:ChoisirtantquepossibleuneALR• Sipériduralepréexistante,extensiondubloc(Lidocaïneplusefficace)• Eviterdefairerachitropprécocémentaprèsinjectionspéridurales
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Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique • Encasderachianesthésieaprèséchecdepéridurale,- injectionintrathécaleenpositionassiseafindediminuerlerisquedublocdemontertrophaut,
- réduireausside20%ladosedeBupivacaïneet-laisserlaparturienteenpositionassise60à90secondesaprèsl’injection.
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Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique • Encasd’AG,pasd’inductiontantquel’obstétricienn’estpasprêt• SiinductionauThiopental,nepasdépasser7mg/kgafind’éviterladépressionfœtale• Encasdeprééclampsieetéclampsie,éviterlakétamineenraisondeseseffetssympathomimétiques
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Anesthésie pour césarienne en urgence Modifications physiologiques pendant la grossesse • Lesmodificationsphysiologiquesdelafemmeenceintesontàl’originedecertainspièges:
• Difficultédecontrôledesvoiesaériennesenraisondel’œdèmedesvoiesaériennessupérieuresavec
• risquedesaignementet• désaturationrapideencasdeventilation/intubationdifficile:Ilconvientdefaire• largepréoxygénationaumasquefacialavantl’inductionet• utiliserdessondesd’intubationdecalibreréduit(6-6,5mm).
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Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique • Estomacpleinavecrisqued’inhalationencoursdetravailouencasd’administrationdemorphiniquesmêmeparvoiemédullaire:
-limiterl’usagedesmorphiniquesetprivilégieruneALR;-bonnepréparationavecantiacide,vidangegastrique.
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Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique • Encasdebrûluresrétrosternales:-risqued’inhalationducontenugastrique,-mêmesrésolutionsquel’estomacplein
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Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique • Encasd’obésité:ALRtantquepossible
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Anesthésie pour césarienne en urgence Position • Compressionaorto-caveaveccollapsusvasculaire:-décubituslatéralgaucheà20°-déplacementmanueldel’utérusàgaucheetsurélevationavecunappuiatraumatiquedelahanchedroite
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Anesthésie pour césarienne en urgence Voie veineuse • Encasdesaignementouderisqueélevédesaignement(placentaaccreta):prévoirdeuxvoiesdeboncalibre
• Encasdesaignementactif,voieartérielle
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Anesthésie pour césarienne en urgence En peropératoire • Hyperventilerpouréviterunenormoventilationquiconduiraitàuneacidosecaràtermelaparturienteesthypocapnique
• Débuterlaperfusiond’ocytocine:10à20unitésdans500ccRingerlactatepourpréveniruneatonieutérine.
• Siatonie,Méthylergométrinemaiscontreindiquéesiéclampsie.• Sihémorragiemassive,transfuser
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Anesthésie pour césarienne en urgence En postopératoire surveillancestrictecarc’estpendantcettepériodequelamortsurvientsouvent:-hypotensionfréquenteencasd’ALR-HPPI+++++
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Hémorragie du postpartum immédiat • HPP:Pertesanguinedutractusgénital,anormaleparsonabondance(>500ml)etsonretentissementsurl’étatgénéraldansles24premièresheuresquisuiventl’expulsionfœtaleparlesvoiesnaturellesouparcésarienne
• Saignementestsouventbrutaletabondant• HPPI:survientsouventdansles2heuressuivantl’accouchementmaisunehémorragieentre500-1000mlestsouventsupportable• L’HPPIestgravelorsquelapertesanguineest>1000mldansunaccouchementparvoiebasseou>1500mlencasdecésarienne
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Hémorragie du postpartum immédiat • 1èrecausedemortalitématernelle(Franceetmonde)• Alorsque90%desmortsmaternellesparhémorragiessontévitables
Eviterdoncleretardaudiagnosticetàl’intervention
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Hémorragie du postpartum immédiat Physiopathologie• Débitchaqueartèreutérineenfingrossesse=300ml• Délivrance:Causeprincipaledel’HPPI;3phases:-contractionutérineetdécollementplacentaire10-15minaprèsexpulsionfœtale-migrationduplacenta-hémostase/rétractionutérine(ligaturevivantedePinard)etactivationphysiologiquecoagulation(CIVDlocaliséeaulitplacentaireetcompensée)
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Hémorragie du postpartum immédiat Diagnosticpositif• Facilesihémorragieextériorisée(sacgradué)• Difficilecarreconnaissancesouventtardive:-modificationsTAetPouls(retentissementtardifoubrutaldel’hémorragie)-Modificationsdutempsderecoloration-modificationdeladiurèse-modificationdelafréquenceventilatoire-modificationdel’étatneurologique(scoredeGlasgowetdeLiège)
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Hémorragie du postpartum immédiat Diagnosticétiologique• 3catégoriesdecauses:-Atonieutérineetpathologiesdeladélivrance:80%-Lésionstraumatiquesdelafilièregénitale:20%-Troublesdel’hémostase:<1%
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Hémorragie du postpartum immédiat Traitement Moyens-Gestesobstétricaux-Médicaments:Utérotoniques+++Solutés+++produitssanguins++++- Réanimation+++++- Anesthésiepour:RévisionsousvalvesRadiologieinterventionnelleChirurgie(Conservatricedelafertilitéouradicale)
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Hémorragie du postpartum immédiat Priseenchargeparl’anesthésiste• Dèspertes>1000ml→Oxygène+monitoragemultiparamétrique• 2VVP(16G)+prélèvementslabo+«Hémocue»+TCaulit+démarragerestaurationvolémique(cristalloïdes)
• Tenirfiched’hémorragiequantificationpertes/10min
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Hémorragie du postpartum immédiat Restaurationvolémique• Démarrerremplissageparcristalloïdes(colloïdessynthétiquesproscrits)• Priorité:Maintenirlesconstituantssanguinsàdestaux>auxtauxcritiques
• Eviterleretarddetraitementdecoagulopathie(Acidetranexamiqued’usageprécoce)
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Conclusion
L’anesthésiepourlesurgencesobstétricalesrecèledenombreuxpiègesqu’ilestnécessaireetindispensableàl’anesthésisted’éviteraurisquedelesavoiràgérerafindeprévenirdessituationscliniquesplusgraves
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MERCI