Les pathologies rénales Place du suivi nutritionnel · Plan Rappels anatomie et physiologie...
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Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Dr Emmanuelle CHARLIN
Service de Néphrologie et hémodialyse
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Plan
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Physiologie rénale (1)Le néphron, unité fonctionnelle
Le néphron est constitué d’un glomérule d’un tubule :
différents segments spécialisés
• 400 000 à 800 000 néphrons par rein
Le néphron est constitué d’un glomérule d’un tubule :
différents segments spécialisés
Physiologie rénale (2)Le glomérule, siège de la filtrationglomérulaire
= diffusion du plasma à travers le filtre glomérulaire
Débit de filtration150-180 litres/j !!!
Physiologie rénale (3)Le tubule, siège d’échanges
• Succession d ’échanges entre l’urine primitivedans le tubule (réabsorption, sécrétion) et lesecteur plasmatique formation progressive de l’urine
Les fonctions du rein Production de l’urine
Maintien de l’équilibre de l’organisme: maintien des volumes et de lacomposition ionique des fluides.
Excrétion des déchets métaboliques (urée, créatinine…)
Elimination des toxines, médicaments et leurs métabolites
Fonctions endocrines
Régulation endocrine du volume extra-cellulaire et de la pression artérielle(SRAA= système rénine-angiotensine-aldostérone)
Régulation de la masse des globules rouges (EPO)
Intervention dans le métabolisme osseux (vitamine D active)
Synthèse de certains facteurs de croissance
Production de l’urine
Maintien de l’équilibre de l’organisme: maintien des volumes et de lacomposition ionique des fluides.
Excrétion des déchets métaboliques (urée, créatinine…)
Elimination des toxines, médicaments et leurs métabolites
Fonctions endocrines
Régulation endocrine du volume extra-cellulaire et de la pression artérielle(SRAA= système rénine-angiotensine-aldostérone)
Régulation de la masse des globules rouges (EPO)
Intervention dans le métabolisme osseux (vitamine D active)
Synthèse de certains facteurs de croissance
Plan
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Sémiologie rénale clinique
HTA : >140/80mmHg, liée à la surchargehydrosodée
Œdèmes : surcharge, baisse de la pression oncotique
Oligurie, anurie
Hématurie macroscopique
Aspécifiques : Asthénie, anorexie, céphalées,encéphalopathie
HTA : >140/80mmHg, liée à la surchargehydrosodée
Œdèmes : surcharge, baisse de la pression oncotique
Oligurie, anurie
Hématurie macroscopique
Aspécifiques : Asthénie, anorexie, céphalées,encéphalopathie
Sémiologie rénale biologique
Protéinurie : généralement de l’albumine (BU)
Hématurie : > 10 GR/mm3, Microscopique,macroscopique Origine rénale, urologique, gynécologique Fausse hématurie : betterave, rifampicine
Insuffisance rénale : Elévation de lacréatininémie avec DFG < 60 ml/min
Désordres hydro-électrolytiques et acido-basiques
Protéinurie : généralement de l’albumine (BU)
Hématurie : > 10 GR/mm3, Microscopique,macroscopique Origine rénale, urologique, gynécologique Fausse hématurie : betterave, rifampicine
Insuffisance rénale : Elévation de lacréatininémie avec DFG < 60 ml/min
Désordres hydro-électrolytiques et acido-basiques
Plan
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Insuffisance rénale chronique: Définition : Diminution de la filtration glomérulaire en rapport
avec une réduction permanente et définitive du nombre de néphronsfonctionnels
Filtration glomérulaire < 60 ml/min/1,73m2
Filtration glomérulaire mesurée ou calculée à partir de la valeur de lacréatinine plasmatique (formule de Cockcroft , MDRD, CKD EPI)
Par ex. Cockcroft : Femme 40 ans, 70 kg, 70 µmol/L de créatinémieDFG=[(140-âge)xPoids]/créatininémieDFG = (140-40)x70/70 = 100 ml/min
Définition : Diminution de la filtration glomérulaire en rapportavec une réduction permanente et définitive du nombre de néphronsfonctionnels
Filtration glomérulaire < 60 ml/min/1,73m2
Filtration glomérulaire mesurée ou calculée à partir de la valeur de lacréatinine plasmatique (formule de Cockcroft , MDRD, CKD EPI)
Par ex. Cockcroft : Femme 40 ans, 70 kg, 70 µmol/L de créatinémieDFG=[(140-âge)xPoids]/créatininémieDFG = (140-40)x70/70 = 100 ml/min
Maladie rénale chronique: 5 stades1-2: Pas de symptômes, pas decomplications biologiques
3: Hypertension, acidose,hyperparathroïdie
4: Asthénie, anorexie,hypocalcémie,hyperphosphorémie, anémieStade 3A: 45-59
Stade 3B: 30-44
4: Asthénie, anorexie,hypocalcémie,hyperphosphorémie, anémie
5: Nausées, prurit, oedèmes,
HTA++, hyperkaliémie
Stade 5:
Nécessité d’avoir recours à un traitement de substitution:•Hémodialyse ou dialyse péritonéale•Transplantation rénale
Stade 3A: 45-59Stade 3B: 30-44
Transplantation rénale
Objectif : remplacer les fonctions des reins malades par cellesd’un greffon rénal issu d’un donneur
L’hémodialyse
- 4h, 3 fois par semaine- LMV ou MJS- Certains patients nécessitent de l’HD quotidienne- HD à l’hôpital, en centre ou à domicile
La dialyse péritonéale
- 4 poches/jour tous les jours
- Ou toutes les nuits sur cycleur
- A domicile
- 4 poches/jour tous les jours
- Ou toutes les nuits sur cycleur
- A domicile
Quelques chiffres … en France, en 2014
3 000 000 de patients en IRC (DFG< 60 ml/min) 2 000 000 stade 3A 665 000 stade 3B 225 000 stade 4 40 000 stade 5 non dialysé 79 000 stade 5 supplée 41 000 hémodialysés, 3000 en dialyse péritonéale (âge médian 70
ans) 35 000 patients greffés (âge médian 57 ans) 3665 nouvelle greffe en 2014 dont 428 greffes à donneur vivant (11%)
• Espérance de vie d’un homme de 65 ans Dialysé : 69,3 ans, Greffé 72,6 ans, Normal: 83,4 ans
3 000 000 de patients en IRC (DFG< 60 ml/min) 2 000 000 stade 3A 665 000 stade 3B 225 000 stade 4 40 000 stade 5 non dialysé 79 000 stade 5 supplée 41 000 hémodialysés, 3000 en dialyse péritonéale (âge médian 70
ans) 35 000 patients greffés (âge médian 57 ans) 3665 nouvelle greffe en 2014 dont 428 greffes à donneur vivant (11%)
• Espérance de vie d’un homme de 65 ans Dialysé : 69,3 ans, Greffé 72,6 ans, Normal: 83,4 ans
Glomérulonéphrites chroniques : 20% Maladie de berger, hyalinose segmentaire et focale, glomérulonéphrite
membrano-proliférative, néphropathie lupique Néphropathies interstitielles chroniques : 15% Reflux vésico-urétéral, obstacle, toxiques (AINS, iode)
Néphropathies héréditaires : 10% Polykystose autosomique dominante, Alport, Fabry
Néphropathies vasculaires : 20-25% Néphroangiosclérose ++, sténose artérielles rénales
Diabète : 20% Indéterminée : 15%
Etiologies amenant en IRC term Glomérulonéphrites chroniques : 20% Maladie de berger, hyalinose segmentaire et focale, glomérulonéphrite
membrano-proliférative, néphropathie lupique Néphropathies interstitielles chroniques : 15% Reflux vésico-urétéral, obstacle, toxiques (AINS, iode)
Néphropathies héréditaires : 10% Polykystose autosomique dominante, Alport, Fabry
Néphropathies vasculaires : 20-25% Néphroangiosclérose ++, sténose artérielles rénales
Diabète : 20% Indéterminée : 15%
Plan
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Place du suivi nutritionnel
Classification des néphropathies Atteinte glomérulaire
Nephropathies glomérulaires
Atteinte tubulo-interstitielle
Néphropathies tubulo-interstitielles
Atteinte vasculaire
Néphropathies vasculaires
Atteinte glomérulaire
Nephropathies glomérulaires
Atteinte tubulo-interstitielle
Néphropathies tubulo-interstitielles
Atteinte vasculaire
Néphropathies vasculaires
Les glomérulopathies selon leur présentation:Les syndromes glomérulaires
Syndrome néphrotique: Protéinurie > 3 g/24h et albuminémie < 30
g/l
Syndrome néphritique: Brutal : IRA, HTA, surcharge, hématurie,
protéinurie. Ex: glomérulonéphrite post infectieuse
Syndrome de glomérulonéphrite rap. progressiveURGENCE!!! IR rap. prog, HU, PU.
Hématurie macroscopique récidivante: maladie de Berger,
syndrome d’Alport
La glomérulonéphrite chronique : diabète
Syndrome néphrotique: Protéinurie > 3 g/24h et albuminémie < 30
g/l
Syndrome néphritique: Brutal : IRA, HTA, surcharge, hématurie,
protéinurie. Ex: glomérulonéphrite post infectieuse
Syndrome de glomérulonéphrite rap. progressiveURGENCE!!! IR rap. prog, HU, PU.
Hématurie macroscopique récidivante: maladie de Berger,
syndrome d’Alport
La glomérulonéphrite chronique : diabète
Complique le diabète de type 1 et de type 2 Glomérulopathie la plus fréquente Responsable d’une morbidité et d’une mortalité importantes Evolution naturelle Hyper filtration glomérulaire Dès les premiers instants de l’hyperglycémie
Microalbuminurie (30 à 300 mg/24h d’albumine) Après une dizaines d’années
Macroalbuminurie 1 à 5 ans après le début de la microalbuminurie Apparition de l’HTA
Insuffisance rénale Concomitante de la protéinurie Baisse de la clairance de 1 ml/min/mois 40% des mises en dialyse en Alsace
Glomérulonéphrite chroniqueLa néphropathie diabétique
Complique le diabète de type 1 et de type 2 Glomérulopathie la plus fréquente Responsable d’une morbidité et d’une mortalité importantes Evolution naturelle Hyper filtration glomérulaire Dès les premiers instants de l’hyperglycémie
Microalbuminurie (30 à 300 mg/24h d’albumine) Après une dizaines d’années
Macroalbuminurie 1 à 5 ans après le début de la microalbuminurie Apparition de l’HTA
Insuffisance rénale Concomitante de la protéinurie Baisse de la clairance de 1 ml/min/mois 40% des mises en dialyse en Alsace
Correction des autres facteurs de risque cardio-vasculaires Tabac Activité physique Cholestérol
Traitement anti-HTA IEC, ARA2, régime désodé Cible < 130/80 mmHg
Traitement anti-protéinurique IEC, ARA2 Cible < 0,5 g/j
Glomérulonéphrite chroniquePrise en charge
Correction des autres facteurs de risque cardio-vasculaires Tabac Activité physique Cholestérol
Traitement anti-HTA IEC, ARA2, régime désodé Cible < 130/80 mmHg
Traitement anti-protéinurique IEC, ARA2 Cible < 0,5 g/j
Les pathologies tubulaires ou tubulopathies
L’urine primitive va cheminer lelong de différents segments dutubule
Tubule proximal : réabsorption« en masse » eau, glucose, bicar,AA, Na, phosphate
Anse de Henlé :Concentration/dilution urine
Tube contourné distal et canalcollecteur : ajustement de lasécrétion de Na, de K,acidification, concentration urine
L’urine primitive va cheminer lelong de différents segments dutubule
Tubule proximal : réabsorption« en masse » eau, glucose, bicar,AA, Na, phosphate
Anse de Henlé :Concentration/dilution urine
Tube contourné distal et canalcollecteur : ajustement de lasécrétion de Na, de K,acidification, concentration urine
Sd de néphropathie tubulaire
IRA (NTA ++) pas de PU ; pas d’HU pas d’HTA
Pas de forme chronique isolée
IRA (NTA ++) pas de PU ; pas d’HU pas d’HTA
Pas de forme chronique isolée
Sd de néphropathie interstitielle
présentation insidieuse sd urinaire pauvre leucocyturie peu d’HTA IR d’aggravation lente
présentation insidieuse sd urinaire pauvre leucocyturie peu d’HTA IR d’aggravation lente
Atteintes kystiques du rein
Maladie génétique :Transformation kystique desstructures tubulaires La plus fréquente : Polykystose
rénale familiale HTA Insuffisance rénale chronique Complications des kystes :
hémorragies,infections
Diagnostic : imagerie
Maladie génétique :Transformation kystique desstructures tubulaires La plus fréquente : Polykystose
rénale familiale HTA Insuffisance rénale chronique Complications des kystes :
hémorragies,infections
Diagnostic : imagerie
Plan
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Le rôle de la diététique : PARTOUT !
Rappels anatomie et physiologie rénales
Sémiologie rénale
L’insuffisance rénale
Les pathologies rénales
Le rôle de la diététique : PARTOUT !
MRC stade 1-2-3 Régime pauvre en sel
HTA Lithiasique
Régime diabétique Patient diabétique Prévention du diabète cortico-induit
Pathologie lithiasique : Evaluation des apports calciques, protidiques, sodés(natriurie des 24h/17), diurèse. Régime pauvre en purines, oxalates, en méthionine(cystinurie)..
Lutte contre l’obésité : HSF de l’obèse
Régime pauvre en sel HTA Lithiasique
Régime diabétique Patient diabétique Prévention du diabète cortico-induit
Pathologie lithiasique : Evaluation des apports calciques, protidiques, sodés(natriurie des 24h/17), diurèse. Régime pauvre en purines, oxalates, en méthionine(cystinurie)..
Lutte contre l’obésité : HSF de l’obèse
MRC stade 4-5 non dialysé
Régime pauvre en potassium :
Régime pauvre en sel
Régime pauvre en phosphore + conseils sur la prise des chélateurs
Conserver apports calciques suffisants
Education aux AVK
Crise de goutte +++
Régime pauvre en protéine?
Régime pauvre en potassium :
Régime pauvre en sel
Régime pauvre en phosphore + conseils sur la prise des chélateurs
Conserver apports calciques suffisants
Education aux AVK
Crise de goutte +++
Régime pauvre en protéine?
En hémodialyse
Restriction hydrique : volume de boisson/j = diurèse + 500 ml
Lutte contre le potassium, le phosphore, le sel
Conserver des apports calciques suffisants : 2 produits laitiers/j
Apports protéiques à augmenter
Mortalité corrélée à hyperK, hyperphosphorémie
Risque de dénutrition +++++
Restriction hydrique : volume de boisson/j = diurèse + 500 ml
Lutte contre le potassium, le phosphore, le sel
Conserver des apports calciques suffisants : 2 produits laitiers/j
Apports protéiques à augmenter
Mortalité corrélée à hyperK, hyperphosphorémie
Risque de dénutrition +++++
La dénutrition en hémodialyse Prévalence de la dénutrition en HD : de 18 à 75 % en fonction du paramètres
étudiés (albumine, pré-albumine, données anthropométriques) Mortalité en hémodialyse : jusqu’à 30 % si dénutrition Objectifs en HD : albumine > 40 g/l, pré alb > 0,3 g/L, IMC > 23 kg/m²,
apports protéiques : 1,1 – 1,4 g/kg/j, apports caloriques: 30 à 40 kcal/kg/j. Calcul régulier du score de Moreau et Gaudry
Prévalence de la dénutrition en HD : de 18 à 75 % en fonction du paramètresétudiés (albumine, pré-albumine, données anthropométriques)
Mortalité en hémodialyse : jusqu’à 30 % si dénutrition Objectifs en HD : albumine > 40 g/l, pré alb > 0,3 g/L, IMC > 23 kg/m²,
apports protéiques : 1,1 – 1,4 g/kg/j, apports caloriques: 30 à 40 kcal/kg/j. Calcul régulier du score de Moreau et Gaudry
En dialyse péritonéale
Pas de restriction hydrique car diurèse conservée
Prise de poids +++ car 80 à 120 g de sucre/j
Moins de pb d’hyper K voire même hypo K
Sinon idem hémodialyse
Pas de restriction hydrique car diurèse conservée
Prise de poids +++ car 80 à 120 g de sucre/j
Moins de pb d’hyper K voire même hypo K
Sinon idem hémodialyse
En greffe
Prévention du diabète cortico-induit
Attention à la prise de poids
Boisson : au moins 2L/j
Interférence avec ttt immunosuppresseur : pamplemousse, carambole,grenade, millepertuis
En fonction du niveau de fonction rénale
Prévention du diabète cortico-induit
Attention à la prise de poids
Boisson : au moins 2L/j
Interférence avec ttt immunosuppresseur : pamplemousse, carambole,grenade, millepertuis
En fonction du niveau de fonction rénale
Comment ça se passe …
2 diététiciennes en hospitalisation (80%) : entretiens individuels (mais+ uro)
1 diététicienne dialyse + lithiase (50%) : entretiens individuels
Programme d’éducation thérapeutique Info pré dialyse Atelier sel et néphroprotection (pré dialyse) En cours : atelier pré et post greffe Atelier phosphore et bilan annuel (dialyse péritonéale)
1 étude en cours en hémodialyse : AMERICANO comparant une priseen charge intégrée de la dénutrition versus CNO seul.
2 diététiciennes en hospitalisation (80%) : entretiens individuels (mais+ uro)
1 diététicienne dialyse + lithiase (50%) : entretiens individuels
Programme d’éducation thérapeutique Info pré dialyse Atelier sel et néphroprotection (pré dialyse) En cours : atelier pré et post greffe Atelier phosphore et bilan annuel (dialyse péritonéale)
1 étude en cours en hémodialyse : AMERICANO comparant une priseen charge intégrée de la dénutrition versus CNO seul.
En conclusion
Rôle primordial de la diététique tout au long de la vie des patientsinsuffisants rénaux
150 hémodialysés, 50 en DP, 1200 greffés, 4437 consultations néphro
Demande +++
Education thérapeutique en plein essor
On veut plus de diététiciens/nes !!!
Rôle primordial de la diététique tout au long de la vie des patientsinsuffisants rénaux
150 hémodialysés, 50 en DP, 1200 greffés, 4437 consultations néphro
Demande +++
Education thérapeutique en plein essor
On veut plus de diététiciens/nes !!!