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LES MÉNORRAGIES

JOIGNY – 22 Mai 2014

Dr Ph. LEMARIECH – SENS

Version 21.05.2014

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PLAN

I – On exclut1- Métrorragies fonctionnelles2- Métrorragies organiques

II – Ménorragies1- Ménorragies fonctionnelles2- Ménorragies organiques

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I – On exclut

- Les métrorragies fonctionnelles- Les métrorragies organiques

▪Bénignes : - Fibrome- Hyperplasie- Polype endométrial- Adénomyose- Troubles hémostases

▪Malignes : - Cancer col- Cancer endomètre- Tumeurs sécrétantes d’oestrogènes.

→Traitement étiologique.

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1- Métrorragies fonctionnellesMécanisme : absence pic préovulatoire de LH

↓- Sécrétion de base des FSH – LH

↓- Mais pas d’ovulation

↓ Pas de formation de corps jaune

↓Pas de sécrétion de Pg

↓Maintien l’endomètre sous influence des E2

↓Hémorragie quand [E2] diminue

Arrêt hémorragie quand [E2] remonte

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Pourquoi le dysfonctionnement hypothalamohyphysaire ?- Affection générale (ex : hypothyroïdie)- Certains traitements (ex : neuroleptiques)- Perturbations psychologiques

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A la puberté- Métrorragies → 75 % de causes fonctionnelles

(cycles anovulatoires +++) → 25 % de causes organiques ou

anomalies hémostase.Fréquence cycles anovulatoires après ménarches :

2ème année : 55 – 90 %3 à 5ème année : 20 à 40 %≥ 8ème année : 6-10 %

Si persistance > 2 ans : 60 % des cas : les troubles vont perdurer au long cours.

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2- Métrorragies organiques bénignes

Hyperplasie de l’endomètre :Cause :hyper-oestrogènie vraie ou relative

par insuffisance des sécrétions PG par le CJAdénomyose : Cause : foyers d’endomètre à l’intérieur du

myomètre → ménorragies, de métrorragies et dysménorrhées.

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II - Ménorragies

Définition : hémorragie d’origine utérine coïncidant avec le moment des règles survenant au terme de cycles ovulatoire normaux.

En pratique : règles plus abondantes et prolongées qu’à l’ordinaire∆ Eliminer un accident de grossesse débutante 2 types : fonctionnelles - organiques

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Score de HighamServietteA

B

C1 serviette : 1 point si A ; 5 points si B ; 10 points si C100 points → > 80 ml 150 points → nécessité de traitementNB : 30 % femme > 80 ml considèrent leurs règles normales 20 % femme < 20 ml considèrent leurs règles abondantesDéfinition : > 80 ml ; Higmam > 150 ; > 7 j ; > 7 protections /j

J1 J2 J3 J4 J5 J6

I

I

I

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1- Ménorragies fonctionnellesDéfinition : Pas de lésions organiques à l’origine

Seul est en cause un déséquilibre Oestrogène/Pg sur la muqueuse

endomètre→ ● adolescente ● péri-ménopause

Epidémio : chez les adolescentes : 5 % règles > 7 jrs 0,5 % règles > 10 jrs

=> Traitement : ●Progestatif ●Oestroprogestatif Le choix est fonction du seuil gravité : Taux Hb < ou > 8 g/dl ou 10 g/dl

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Ménorragies formes graves→ ● antifibrinolytiques : EXACYL

● OP● Traitement en fer

Ménorragies formes modérées→ ● Pg J 16 → J 25

Pg sans effets androgéniques19 non pregnanes : Progestérone : SURGESTONE* Demegestone : LUTENYL*Pregnanes : Actatate chlormadinone : LUTERAN* Dydrogestérone : DUPHASTON*

Traitement : 1 à 2 ans

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2- Ménorragies organiquesA rechercher :

- Causes hématologiques (adolescentes ++)- Causes organiques (pré-ménopausiques)

● Port DIU au cuivre● Fibrome● Polype● Adénomyose

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A la ménopause● Si DIU cuivre

→ SIU Progestérone (MIRENA*)● Si Polype

→ résection HSC diagnostic + opératoire● Si Adénomyose

→ endométrectomie

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● Si Myome [RPC. CNGOF. 2008] ▪ Les méthodes

- Progestatif : ↓ ménométrorragies (NP2)• per os :↓25-50% (soit 2 ou 21 j) Pas de donnée en continue

• SIU (MIRENA) : bénéfique sur le taux Hb, ↓saignement (NP2)

- Antifibrinolytique (EXACYL) • Ac.Tranéxomique efficace (NP2) – (Grade B)

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- AINS • Efficaces sur douleurs de la nécrobiose

aseptique (NP2) • Moins efficace que Ac Tranéxomique ou SIU

(NP1) - ANALOGUES GNRH

• En pré op sur 2-3 mois (NP1) - DANATROL • Non recommandé (Grade C)

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- Modulateur des récepteurs progestérone (SPRM)Ulipristal* (ESMYA)Bonne efficacité : 3 à 6 mois↓ saignement, ↓ volume myome (NP2)

- Chirurgie : Sous muqueux interstitiel, séreux.

Sous muqueux : < 4 cm : HSC.Plus endométrectomie en péri-ménopause.Interstitiel : < 8 cm : embolisation.Séreux : pédiculé ou non : coelio.

- [Recherche : ultrasons]

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▪ Les indications- Historique

• Femme qui ne veut plus d’enfant• Risque sarcome (0,25 %)

- Actuellement • Myomatose + adénomyose : → HT• Polymyomatose : → HT

- Myome unique • Sous séreux : coelio • Réduction taille avec ménopause : pas sur.

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BIBLIOGRAPHIE

- Gynécologie Obstétrique Fertilité, 2010, 38 (11) : 645-720- Les troubles hémorragiques fonctionnels : publ. B.Blanc, P.

Monnier Barbarino et B. CarbonneIn : mise à jour en gynécologie médicale, CNGOF, 2004, Vigot, Paris, 212p

- Gyn Info. Les progestatifs de la puberté à la ménopause: quelle place en 2010, 2010 : 66, 15 p