Les malades chroniques complexes de meilleurs résultats à de meilleurs coûts
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Les malades chroniques complexes de meilleurs résultats à de meilleurs coûts
5e congrès mondial des infirmières et infirmiers francophones, GenèveGerry Bédard, MDAlain Larouche, MDExtraits - 23 mai 2012
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PLAN DE PRÉSENTATION
1. L’enjeu de l’heure: les maladies chroniques complexes
2. Le modèle santé Concerto3. Un formidable laboratoire vivant4. La démarche d’implantation
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1. L’ENJEU DE L’HEURE
Les maladies chroniques (MC) complexes La complexité: plusieurs maladies chez un même patient L’accumulation des MC: 25% de la population est atteinte
de deux MC ou plus Un phénomène pathologique en soi: effet synergique
néfaste des maladies l’une sur l’autre Des soins non coordonnés: un effet nuisible sur les MC
complexes La prévention: agir sur les comportements de santé
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L’impact des MC sur les systèmes de soins
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L’impact des MC sur les systèmes de soins
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3% de la population • 50% des journées
d’hospitalisation Données validées pour toute
la population québécoise 5 000 infirmières ETC
nécessaires pour ces soins
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L’impact des MC sur les systèmes de soins
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2. LE MODÈLE SANTÉ CONCERTO
Description Prise en charge optimale, en première ligne, de la santé
d’une population inscrite auprès d’un groupe de médecine de famille (GMF)
Équipe interdisciplinaire complète: médecins, infirmières cliniciennes, autres professionnels
Offre de services adaptée en fonction de la catégorisation de la clientèle
Trajectoires de soins et de services Système d’information éprouvé
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L’approche
Santé populationnelle• Services offerts à proximité du domicile du patient• Patient dans sa globalité • Prévention et promotion de la santé• Dépistage des maladies chroniques
Priorité maladies chroniques• Catégorisation• Multimorbidité: patient chronique complexe• Approche collaborative: équipe interdisciplinaire avec le
patient
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10
4Cascomplex
e3
Pts à haut risquede complications
2Maladies chroniques
1Population en santé
La pyramide de gestion des maladies chroniques • Issue du Chronic
Care Model de Ed Wagner et als.
• Améliorée (version canadienne)
La pierre angulaire du modèle
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19 diagnostics et conditions ciblées
Diabète Hypertension artérielle (HTA) Dyslipidémie MPOC (BPCO) Asthme Insuffisance cardiaque (IC) Maladies cardiaques athérosclérotiques (MCAS) Insuffisance rénale chronique (IRC)
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19 diagnostics et conditions ciblées Santé mentale• Dépression• Troubles anxieux• Troubles du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH)
Oncologie et soins palliatifs• Douleur chronique
Démence et perte d’autonomie Suivi des nouveau-nés Suivi de grossesses Examen médical périodique• Dépistage• Prévention et promotion
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Rôles des intervenants
GMF• Offrir l’accès à des services continus et de qualité
L’équipe interdisciplinaire• Personnaliser l’offre de services• Optimiser le tandem médecin de famille-infirmière
clinicienne (collaboration continue)• Potentialiser l’expertise de chaque professionnel
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Rôles des intervenants
Infirmière clinicienne bachelière• Assurer le suivi personnalisé des patients • Offrir l’enseignement pertinent • Promouvoir l’autosoins• Coordonner les soins (rôle pivot)• Assurer la fonction de gestion de cas pour les patients
complexes
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Rôles des intervenants
Médecin• Diagnostiquer les conditions cliniques• Prescrire les trajectoires de soins
– Déléguer le suivi des patients • Soutenir les infirmières et les autres professionnels• Assurer le suivi médical périodique requis
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Rôles des intervenants
Autres professionnels• Soutenir les infirmières en fonction des trajectoires de
soins• Participer activement aux soins des patients à haut
risque de complications et des cas complexes• Coordonner les soins et les services avec les autres
professionnels du CSSS – Soins de première ligne– Soins spécialisés
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Rôles des intervenants
Centre de santé et de services sociaux (CSSS)• Délocaliser les intervenants en GMF• Valider les ordonnances collectives (DSI)• Coordonner les activités sur le territoire• Assurer et coordonner l’accès à ses services
– Soins à domicile– Cliniques spécialisées– Médecins spécialistes– Plateau technique
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Rôles des intervenants Groupe santé Concerto• Développer les trajectoires de soins et de services• Produire les ordonnances collectives• Catégoriser la clientèle• Identifier les grands utilisateurs• Coordonner la formation professionnelle• Accompagner les intervenants dans la gestion du
changement– Organisation du travail– Pratiques professionnelles– Appropriation de la solution informatique
• Évaluer et améliorer,en continu, les processus administratifs
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Outils Des trajectoires de soins et de services appuyées sur les
consensus et les données probantes• Dépistage• Évaluation clinique• Enseignement• Examens de laboratoire• Aide à la décision• Traitements• Références interprofessionnelles• Suivi selon la condition clinique
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Outils
La plateforme technologique• Outil d’interventions interprofessionnelles • Échange d’information avec le patient
– Portail patient– Télésoins (télémétrie et suivi à distance)
• Base de données– Gestion des données populationnelles– Gestion des processus cliniques– Gestion des résultats
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Outils
Aide à la décision Ordonnances collectives: partage des activités médicales
réservées• Examen de laboratoire• Ajustement thérapeutique
Rapport au médecin
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Programme de formation pour tous les professionnels
Approche motivationnelle• Éducoeur-en-route • Health coach
Approche collaborative: le vrai travail en interdisciplinarité incluant le patient
Gestion de cas Particularités et complications par pathologie Accompagnement post-formation
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Évaluation dynamique
Tableau de bord• Indicateurs de suivi des processus cliniques
– Accessibilité– Continuité– Pertinence– Productivité– Qualité des soins– Satisfaction– Coûts sociétaux
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Évaluation dynamique
Tableau de bord• Indicateurs d’effets
– Modification comportementale– Autonomisation– Amélioration état de santé– Niveau d’utilisation des services
Civières à l’urgence Lits d’hospitalisation Lits CHSLD
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25
Gestion de cas
PIII
PIII*
Trajec
toire
s de s
oins
Dépi
stag
e pr
éven
tion
4Cascomplex
e3Pts à haut risquede complications
2Maladies chroniques
1Population en santé
Population
Catégorisation
Alliance clinique stratégique
CSSS
Médecins de famille 1re ligne
Délocalisation équipe interdisciplinaire
• Trajectoires de soins
• Protocoles • Ordonnances
collectives• Enseignement
*PIII : Plan d’intervention interdisciplinaire individualisé
Personnalisation des soins
(multipathologies + comorbidités)
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Système de gestion des maladies chroniques
Gestion de la santé de la population
Coordination des soins et des
services – LE DÉFI
Télésoins - télémonitoring
Portail santé
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Formation interdisciplinarité
Gestion optimale du médicament
Enseignement Habitudes de vie
(Éducœur-en-route)
Mesure des coûts sociétauxProactivité
Interactions productives
Mesure de la satisfaction et de la
qualité de vie
Personnel bien formé et proactif Des patients et leurs
proches bien informés et partenaires des soins
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Cadre légal
Consentement du patient Règles de confidentialité des renseignements
personnels Règles d’accès, de conservation et de circulation de
l’information Règles de traitement des données dénominalisées
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Partenaire technologique
Solution clinique intégrée
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Partenaires pharmaceutiques
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SanofiAstra-ZenecaBristol-Myers-SquibbPfizerShire
• Programme de formation en interdisciplinarité
• Coûts sociétaux• Gestion optimale du
médicament
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Collaborateurs Institut de recherche clinique de Montréal• Éducoeur-en-route
Claude Sicotte, PhD: professeur titulaire, Faculté de médecine, Université de Montréal• Tableau de bord
Fernand Couillard, MD, psychiatre• Trajectoires de soins en santé mentale
Denis Villeneuve, pharmacien• Arrimage pharmaciens communautaires
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3. FORMIDABLE LABORATOIRE: Living Lab
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Patients mieux informés et mieux suivis: « chroniquement bien »
Pratiques cliniques novatrices et avancées pour les infirmières
Médecins mieux soutenus dans leur pratique Démonstration de l’efficience de la première ligne en
réponse aux besoins de santé de la population Valeur ajoutée pour la performance du réseau Contribution avant-gardiste pour l’évolution des
systèmes de santé
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4. DÉMARCHE D’IMPLANTATION