Les éléments clefs de la consultation - JLAR
Transcript of Les éléments clefs de la consultation - JLAR
![Page 1: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/1.jpg)
Les éléments clefs de la consultation
![Page 2: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/2.jpg)
Objectifs de la consultation d’anesthésie?
• Pathologies morbidité périopératoire
• Retentissement ? Stabilité? État optimal?
• Examens complémentaires, avis spécialisés?
• Optimiser
• Evaluation du risque
• Stratégie anesthésique et chirurgicale
• Information (loi 4 mars 2002)
![Page 3: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/4.jpg)
Eléments clefs de la consultation
• Eléments pathologiques ou non ayant un poids majeur dans la genèse des complications péri-opératoires?
• Evaluation et diagnostic positif ou négatif de ces éléments?
![Page 5: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/5.jpg)
Evaluation pré-anesthésique
Interrogatoire
Examen clinique
Examens complémentaires
Avis spécialisé
±
±
![Page 6: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/7.jpg)
60
Résultats anormaux 0,22%: pouvaient modifier la prise en charge 10/96 : imprévisibles
![Page 8: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/8.jpg)
ASA risk class >II 35,5 % 35,4%
![Page 9: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/9.jpg)
Examens complémentaires pré-interventionnels systématiques Recommandations formalisées d’experts 2012
![Page 10: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/10.jpg)
Eléments clefs
Eléments du risque opératoire
• Risque complications lié à anesthésie
• Risque complications lié à l’intervention
Eléments du risque de complications postopératoires
![Page 11: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/15.jpg)
Accès VAS: Ventilation au masque difficile
Langeron O et al. Prediction of difficult
mask ventilation. Anesthesiology 2000
1502 patients
75 cas (5%)
Kheterpal S et al. Incidence and predictors of
difficult and impossible mask ventilation.
Anesthesiology 2006
22660 patients
313 cas (1,4%) avec un grade 3, 37 cas (0,16%)
avec un grade 4
Facteurs prédictifs indépendants
IMC > 26 kg/m2 (p<0,001)
barbe (p<0,006)
âge > 55 ans (p<0,002)
ronflement (p<0,02)
édentation (p<0,006)
Facteurs prédictifs indépendants de grade 3
IMC 30 kg/m2 (p<0,0001)
barbe (p<0,0001)
âge > 57 ans (p =0,002)
ronflement (p =0,02)
Mallampati III ou IV (p<0,0001)
limitation de la protrusion mandibulaire (p
=0,02)
![Page 16: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/16.jpg)
Signes prédictifs d’une intubation difficile (ID) chez l’adulte
• Antécédents d’ID
• Critères recommandés (grade C) Classe de Mallampati >II DTM < 65mm Ouverture de bouche < 35mm
• Critères conseillés (grade E) Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup) Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max > 90°)
• Autres critères à rechercher selon le contexte IMC> 35 kg/m2
SAOS avec périmètre du cou > 45,6cm Pathologie cervico-faciale État pré-éclamptique
SFAR 2006
http://www.sfar.org/article/149/intubation-difficile-ce-2006
Signes prédictifs d’une intubation difficile (ID) chez l’adulte
![Page 17: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/17.jpg)
Décès (%): 1,5 vs 0,8 p= 0,003 Complications (%) : 11 vs 7 p < 0,001
Avant / Après
![Page 18: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/22.jpg)
Incidence des complications postopératoires majeures en chirurgie réglée
Morbidité globale (%)
Morbidité cardio-vasc (%)
Morbidité
respiratoire (%)
Forrest
1992
17201 patients
suivi à J7
4,9 3,5 0,9
Pedersen
1990
7306 patients
suivi fin hosp
9,4 6,3 4,8
Escarce
1995
21131 patients suivi à J30
16,3 5,9 3,9
Khuri
1995
87078 patients
suivi à J30
17,4 2,5 9,4
Lawrence 2002
8930 patients
suivi à J30
19 2,0 2,6
Fleischmann
2003
3970 patients
suivi à J30
14,9 2,1 2,7
![Page 23: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/23.jpg)
Mortalité postopératoire en chirurgie réglée
Mortalité globale % (95%IC)
Mortalité compl. cardio-vasc
% (95%IC)
Mortalité compl. respiratoire
% (95%IC)
Lawrence 2002
(8930 patients)
Col du fémur
J +30
1 an
4 (3,6-4,4)
16 (15-17)
22 (17-29)
36 (28-46)
17 (12-23)
44 (38-51)
Morts
« évitables »
(n)
Origine
cardio-vasculaire
(n)
Origine respiratoire
(n)
Turnbull 1980
(195 232 patients)
H +48 30 15 15
![Page 24: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/24.jpg)
Risque cardiaque péri opératoire
Risque lié au patient Risque lié à la chirurgie Antécédents du patient :
Score de Lee
Capacité à faire un effort
(réserve fonctionnelle)
![Page 25: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/25.jpg)
Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire)
ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée
ATCD IC congestive
ATCD AVC ou AIT
ATCD DID
ATCD I rénale (créat > 177 µmol/l)
Classe: Evénement (%)
I (0 facteur de risque) : 0,4
II (1 facteur de risque) : 0,9
III (2 facteurs de risque) : 6,6
IV (3 ou plus) : 11
Score de Lee
Lee , Circulation 1999
![Page 26: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/26.jpg)
0 facteur
1 facteur
2 facteurs
3 ou plus
AUC de la courbe ROC (cohorte de validation) : 0,81
Lee TH Circulation 1999;100:1043-9
n=4315 patients >50ans
Complications cardiaques majeures: IDM, OAP, FV, BAV, AC
14
12
10
8
6
4
2
0
AAA Vasculaire Thoracique Digestive Orthopédie Autre
% de complications
26
Score de Lee
![Page 27: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/27.jpg)
Evaluation de la capacité fonctionnelle
Freeman et al. Mayo Clin Proc 2009; 84: 79
1 MET
4 METs
5 METs
> 10 METs
• Autonomie: toilette, habillement, alimentation
• Marche à l’intérieur du logement
• Marche autour du logement
• Marcher 100 m sur terrain plat
• Monter 2 étages, courir une faible distance
• Capacité à effectuer des travaux domestiques (déménagement, bêchage, poncer un escalier…)
• Activité physique: natation, tennis, football
![Page 28: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/28.jpg)
Indicateurs cliniques majeurs
Angor instable ou infarctus récent (7j)
Insuffisance cardiaque décompensée
Arythmies significatives
Valvulopathies sévères
![Page 29: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/30.jpg)
Evaluation du risque de complication respiratoire: données cliniques et niveau des recommandations
Facteur de risque Niveau recom. OR
Âge avancé A 2,09-3,04
ASA II A 2,55-4,87
Insuff cardiaque A 2,93
Dépendance A 1,65-2,51
BPCO A 1,79
Perte de poids B 1,62
Confusion aiguë B 1,39
Tabagisme B 1,26
Alcoolisme B 1,21
Anomalie examen pulmonaire
B NA
A: bon niveau de preuve
B: assez bonne évidence
C: tendance à ne pas être facteur de risque
D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque
I: données insuffisantes pour conclure
Smetana Arch Intern Med 2006
![Page 31: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/31.jpg)
Evaluation du risque de complication respiratoire: données cliniques et niveau des recommandations
Facteur de risque Niveau recom.
SAOS B
HTAP B
Diabète C
Obésité D
Asthme D
Prise de corticoïdes
I
Infection HIV I
Arythmie I
Faible capacité exercice
I
Smetana Arch Intern Med 2006
A: bon niveau de preuve
B: assez bonne évidence
C: tendance à ne pas être facteur de risque
D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque
I: données insuffisantes pour conclure
![Page 32: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/32.jpg)
Index prédictif de défaillance respiratoire
postopératoire Paramètres préopératoires points
Type de chirurgie
Anévrysme Ao abdominale
Thoracique
NeuroXie, abdo, vascul périph
Cervicale
27
21
11
11
Chirurgie en urgence 11
Albumine (<30g/l) 9
Urée sanguine (> 30 mg/dl) 8
Dépendance partielle ou totale 7
BPCO 6
Âge (années)
70
60-69
6
4 Arozullah, Arch Surg 2000
Classe Total points
Probabilité
IRA postop
1 10 0,5%
2 10-19 2,1%
3 20-27 4,2%
4 28-40 10,1%
5 40 26,6%
![Page 33: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/33.jpg)
Incidence > 70 % chez obèse
STOP Bang > 3 et SOAS modéré à sévère Se =1, Sp = 0,37, VPN = 1 Abrishami, Can J Anaesth 2010
• Snoring : Avez-vous un ronflement sonore ? • Tiredness : Etes-vous fatigué, somnolent pendant la journée ? • Observed : Avez-vous des pauses respiratoires observées pendant votre sommeil ? • Pressure : Avez-vous une hypertension artérielle, traitée ou non ?
• BMI > 35 kg/m2 ? • Age > 50 ans ? • Neck > 40 cm ? • Gender : male ?
si > 3 réponses positives = SAOS probable si < 3 réponses positives = SAOS peu probable
Lopez, Am Surg 2008 Lee, Sleep Med 2009
Score STOP BANG Score STOP-Bang
![Page 34: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/34.jpg)
ASA Task Force, Anesthesiology 2006
Algorithme devant une suspicion de SAS
Patient à haut risque de SAOS
Chirurgie comme patient à haut risque
Evaluation PSG ou oxymétrie nocturne
Urgence de la chirurgie ? Co-morbidités ?
Caractère invasif de la chirurgie et de l’anesthésie? Nécessité d’une analgésie par morphinomimétiques ?
Appareillage ?
Questionnaire diagnostic SAS (STOP-Bang)
![Page 35: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/36.jpg)
Sd métabolique = Obésité modérée (IMC>30) +insulino-résistance +hyperglycémie +dyslipidémie (↑Tg, ↓HDL) +HTA
Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 211–25 (obésité: BMI>35)
Risque accru de :
Evaluation du risque métabolique
1. Insulino-résistance / Hyperglycémie (glycémie préop, HbA1C / glycémie périopératoire cible?)
2. Syndrome d’apnée obstructive du sommeil 3. Coronaropathie et Insuffisance cardiaque 4. Pathologie pulmonaire: restrictive,
obstructive, atélectasies… 5. Thromboses veineuses profondes
Evaluation du risque métabolique
![Page 37: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/37.jpg)
37
Femmes
Hommes
Mortalité post-opératoire à 90 jours en fonction de l’hémoglobine pré-
interventionnelle
Beattie et al, Anesthesiology 2009
OR = 2,29 [1,45-3,63]
![Page 38: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/39.jpg)
Ackland, Anesthesiology 2011
Complications Non IRC IRC p
Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002
Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01
Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01
Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10
Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09
Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001
Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005
Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04
Chronic kidney disease and postoperative morbidity after elective orthopedic surgery n = 506
![Page 40: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/42.jpg)
Smetana
Arch Intern Med 2006
Evaluation du risque de complication respiratoire: type de procédure et niveau des recommandations
Procédure Niveau recom. OR
Xie anévrysme Ao abdo A 6,90
Xie thoracique A 4,24
Xie abdo haute A 2,91
NeuroXie A 2,53
Xie prolongée A 2,26
Xie tête et cou A 2,21
Xie urgente A 2,21
Xie vasculaire A 2,10
Anesthésie générale A 1,83
Transfusion perop B 1,47
Xie hanche D
Xie gynéco ou uro D
A: bon niveau de preuve
B: assez bonne évidence
C: tendance à ne pas être facteur de risque
D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque
I: données insuffisantes pour conclure
![Page 43: Les éléments clefs de la consultation - JLAR](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052113/628885a4d42b6756654ec90d/html5/thumbnails/43.jpg)
1
2
3
4