Les journées du pôle de compétences en EPS/PS · Sources images : La Santé de l’Homme n° 387...

Femmes et Tabac

Journée régionale d’échanges de pratiques

Les actes

19 novembre 2009 Dijon

Sources images : La S anté de l’Homme n° 387

Les journées du pôle de compétences en EPS/PS

Sommaire

INTRODUCTION DE LA JOURNEE .................................................................................................... 4

Patrice RICHARD, Directeur du Groupement Régional de Santé Publique (GRSP) ........................... 4

PRÉSENTATION DU CONTEXTE ....................................................................................................... 6

Étiennette BERROUET, pilotage Programme Régional de l’Assurance Maladie tabac (PRAM), Caisse

Primaire d’Assurance Maladie de l’Yonne (CPAM). ...................................................................... 6

LE POINT SUR… ............................................................................................................................. 8

Grande Prématurité : pourquoi faut-il s'intéresser au tabagisme de la femme enceinte ?

Dr Antoine BURGUET, pédiatre au CHU Dijon. ............................................................................. 8

Substituts nicotiniques pendant la grossesse et l’allaitement

Conchita GOMEZ, Présidente de l'Association nationale des sages femmes tabacologues. ............14

Tabac et contraception

Dr Marie Martine PADEANO, Chirurgien gynécologique. .............................................................23

ATTENTES DES PROFESSIONNELS EN BOURGOGNE : RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE "JEUNES FEMMES ET

TABAC"........................................................................................................................................27

Dr Isabelle MILLOT, Instance Régionale d’Éducation et de Promotion de la Santé de Bourgogne

(IREPS). ....................................................................................................................................27

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES PENDANT LA GROSSESSE. ENQUÊTE AUPRÈS DES FEMMES ...............29

Aurore PETIGNY, Observatoire Régional de la Santé de Bourgogne (ORS). ...................................29

LE DISPOSITIF RÉGIONAL DE PRÉVENTION .....................................................................................31

Fédération des réseaux périnataux de proximité de Bourgogne

Thomas FLAMME, Président de la fédération. ............................................................................31

Tab’agir

Dr Jean Loup-DUROS, Médecin coordonnateur. .........................................................................32

Le schéma régional d'addictologie

Dr Claude ROBIN, référent thématique Addictions GRSP, Direction Régionale des Affaires Sanitaires

et Sociales................................................................................................................................33

RESTITUTION DES ATELIERS ..........................................................................................................34

Atelier 1 : Jeunes filles et Tabac.................................................................................................34

Atelier 2 : Grossesse et Tabac (accompagner pendant la grossesse).............................................35

Atelier 3 : Accouchement et retour au domicile (prévenir la reprise) ...........................................35

Journée régionale d’échanges de pratiques « Femmes et Tabac » - IREPS de Bourgogne / Tab’Agir

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INTRODUCTION DE LA JOURNEE Patrice RICHARD, Directeur du Groupement Régional de Santé Publique (GRSP)

Monsieur Richard, présente succinctement le Programme Régional de l’Assurance Maladie sur la

thématique tabac (PRAM Tabac) et énonce certaine des actions phares : - La prévention du tabagisme en en milieu scolaire. - La formation des médecins généralistes.

- L’aide à l’arrêt du tabac en entreprise.

Certaines de ces a ctions sont en partenariat avec le réseau Tab’ agir régional.

Monsieur Richard félicite les pilotes et les acteurs régionaux pour leur implication dans ce programme. Il faut favoriser la suppression du tabagisme chez la femme enceinte. L’enquête auprès des femmes enceintes réalisée par l’ORS (Observatoire Régional de la Santé) témoigne de l’importance du

problème. « Cette journée est un temps fort nécessaire pour tous les acteurs régionaux ».


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6

PRÉSENTATION DU CONTEXTE Étiennette BERROUET, pilotage Programme Régional de l’Assurance Maladie tabac (PRAM), Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Yonne (CPAM).


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8

LE POINT SUR…

Grande Prématurité : pourquoi faut-il s'intéresser au tabagisme de la femme enceinte ?

Dr Antoine BURGUET, pédiatre au CHU Dijon.


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Substituts nicotiniques pendant la grossesse et l’allaitement Conchita GOMEZ, Présidente de l'Association nationale des sages femmes tabacologues.


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23

Tabac et contraception Dr Marie Martine PADEANO, Chirurgien gynécologique.

Dr Marie-Ma rtine PAD EANO1

• Contraception locale• Stérilet

• CONTRACEPTION ORALE

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Les Problèmes

3

FUMER Etre enceinte

Avoir des rapports

sexuels sans contraception

P ILULE

Complicat ions

Les différentes pilules• Nature des produits

– Ethinyl-estradiol– Différents progestati fs

• Dosage : déterminé par l’ Ethinyl-estradiol– Normodosé 50 mg– Minidosé : 30 mg 20 mg 15 mg

• Séquence estroprogestative– Séquentielle– Combinée

• Monophasique• Bi ou triphasique

• Progestatif seul

4

Ethinyl-estradiol

• Puissant estrogène

• Impact hépatique ++

• Facteur de cholestase• diabétogène• �� angiotensinogène HTA• �� VLDL et TG• �� HDL- C• Modif ie la coagulation

�� risque de thrombose

Progestatif

• Atrophie de l’endomètre ��

abondance des règles

• �� rétent ion hydrosodée

• Si activité androgénique– �� HDL- C– �� TG

– �� insulinorésistance– Anabolisant ( poids)– acné

Effets dose-dépendants

100, 50µg � 30,20,15µgEffets variables selon la dose et la

natur e du progestati f

RISQUE VASCULAIRE5

Coagulation = état d’équilibre

Coagulation Fibrinolyse

activateur s

inhibiteurs

inhibiteurs

act ivateurs

P ilule �

Pilu le �

Pilule �

Pilu le �

+ +

6


24

Les effets du tabac

7

Le tabac 1. diminue la souplesse des artères2. réduit la surface utile3. favorise la fragilité et la rupture des plaques

Artères coronaires en coupe

• artère normale libre

8

artère sténosée

artère presque complètement obstruée

Source : R Richmond

Smokescreen for years 90’

CT scan montrant l’effet du tabac sur les artères

9

Les équivalents du risque « tabagique »

0

20

40

60

80

cholestérol TA age homme

age femme

1 0

Femmes et tabac

11

Fumer favor ise la formation de cail lots (infarctus du myocarde et d'acc ident vasculaire cérébral) chez la femme qui est sous pilule contraceptive

Une femme qui prend la pilule ne doit pas fumer !

pourquoi i l ne faut pas assoc ier tabac et pi lule ?

Accidents des oestro-progestatifs

• Accidents thromboemboliques veineux– Phlébites, embolies pulmonaires– Rares mais graves– La première année d’utilisation– Sujets prédisposés

• Thrombophilies acquises ou congénitales• Facteur de risque : immobilisation, chirurgie pelvienne

• Accidents artériels– Rares chez le sujet jeune (AVC)– Plus fréquents après 35ans (Infarctus du myocarde, AVC)– Facteurs de risque vascul ai re associés

Tabac HTA Hyperl ipidémie Diabète Obési té

12


25

Le risque cardiovasculaire augmente rapidement

13

X 9

X 6

X 4.5

X 3

Hypertension

X 3.2

Tabac

X 4

cholestérol

Poult er N. et al. Ox ford Med. Press 1993

X 16

Le vrai danger de la maladie

On peut basculer brutalement

dans la maladie vasculaire…

1 4

Risque réel

L’infarctus

L’AVC

Ne pas se réveiller trop tard mais au contraire prendre des mesures de prévention

Quelles Solutions

15

N ’a jamai s touché une cigarette à 11ans

A essayé de fumer 1 seule ci garet te à 11 ans

Devenu fumeur régulier

à 12 ans à 13 ans à 14 ans à 15 ans

%

X 2,1X 2,1

Fidler J A et al Tobacc o Contr ol 2006;15; 205-9

Ne pas commencer…

Age moyen de la

première cigarette :

11 ans et 8 mois …

16

Le tabagisme chez les jeunes

17

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nombre de fume urs quotidiensGarçons

CFES

FillesCFES

Source : P aris Sans Tabac et baromètr e santé des adolescents CFES

Filles PST

Garçons PST

Adapter la contraception à chacune

Il s’écoule de 10 à 30 ans entre le moment… ...où un individu commence à fumer régulièrement et le moment... ...où les conséquences sur la santé deviennent visibles

1 8

… 30 ans… 30 ans… 30 ans… 30 ans

Atten tio n il existe de s mèches

co urtes…5ans


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CI aux estro-progestatifs• Maladies est rogéno -d épendantes

– Cancer sein ;

– Conne cti vite s (LEAD)

– Tume urs hypophysa ire s

• Affections hépatiques sévères ou r écentes

• Risque vasculaire

– ATCD thrombose veineuse ou artérielle

– Pathologie oculaire d’orig ine vasculaire

– Thrombophilies acquises ou congénitales

– Cardiopathies thrombogènes

– Facteurs de risque vasculaire

Tabac (>35ans) âge > 40ans HTA

Hyperlipidémie Diabète obésité

19Association des facteurs de risque ++ +

Adapter la contraception à chacune

• pas de danger des oestro-progestatifs avant 35 ans sauf CI

• Après 35 ans poursuite si pas de tabac• Si tabac : contraception progestative seule ou autre

( DIU, C locale, stérilisation )

à discuter au cas par cas

20

Problème de société

Notion de ciga re tte

coupe faim

21

Ne pas perdre de vue que l e de grossesse non désirée

et d’IVG

est souvent SUP ERIEUR

au risque de compl ication aigüe

Etre attentif à la

demande

Ne pas être dans la cont rainte

Information ++Proposer une aide

Autres pathologies gynéco

lié es a u TABAC

Grossesse e t Taba c

Ne pas commencer… c’est encore mieux!

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27

ATTENTES DES PROFESSIONNELS EN BOURGOGNE : RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE "JEUNES FEMMES ET TABAC" Dr Isabelle MILLOT, Instance Régionale d’Éducation et de Promotion de la Santé de Bourgogne (IREPS).


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29

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES PENDANT LA GROSSESSE. ENQUÊTE AUPRÈS DES FEMMES Aurore PETIGNY, Observatoire Régional de la Santé de Bourgogne.


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LE DISPOSITIF RÉGIONAL DE PRÉVENTION

Fédération des réseaux périnataux de proximité de Bourgogne Thomas FLAMME, Président de la fédération.


32

Tab’agir Dr Jean Loup-DUROS, Médecin coordonnateur.


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Le schéma régional d'addictologie Dr Claude ROBIN, référent thématique Addictions GRSP, Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales.

Prévention des conduites addictiveset schéma régional d’addictologie

Docteur Claude RobinDRASS de Bourgogne

Journée régionale femmes et tabac,

10 décembre 2009

1

2

La politique de santé nationale face aux addictions

� Plan de prise en charge et de prévention 2007-2011 (ministère de la santé)�mesure 16 : prévention de consommation

pendant la grossesse (alcool et tabac)

� plan gouvernemental « M ILDT » 2008-2011

� fiche n° 3-7 : préserver la santé de l’enfant à naître et de la mère (drogues et alcool)

4

PRSP : programmation 2010-2011

� Program mation 2010-2011: un seul chapitre �pilotage

�réussir la fusion des deux groupes thématiques�améliorer connaissance des outils et méthodes

efficaces en prévention des conduites addictives

�actions�campagne sur risques liés au tabac et aux

autres addictions chez les jeunes filles et jeunes femmes

�renforcer l’offre régionale de l’aide à l’arrêt (Tab’agir et RPIB alcool)

6

Vers un projet de santé régional pour les femmes enceintes ?

� Périnatalité et famille : des professionnels, des structures de soins, médico-sociales et sociales d ifférents et variés, de vil le et a illeurs, en prévention, accom pagnement et soin avant, pendant et après la grossesse

� un disposi ti f d’addictologie de plus en plus complet, du soin à la prévention, reposant aussi sur la ville, le secteur médico-social et le secteur hospita lier

� Quels objectifs se donner et quelles actions mener ensem ble ?

5

Le schéma régional d’addictologiearrêté conjoint Préfet-DARH du 9 novembre 2009

� Périmètre �ensemble des conduites addictives, quel que

soit le produit : tabac, alcool, drogues illicites, médicaments ou sans produit

�du repérage précoce au soin ambulatoire, hospi talier, médico-social et à la réadaptation

� volet sanita ire (étab. Santé) : 3 niveaux �1 (proximité) : ELSA, consultations, sevrage�2 (recours) : + soins complexes�3 : universitaire

� volet médico-social : centres d’addictologie général istes de proximité (CSAPA)

� volet ville, conventions et réseaux

3

Conduites addictives et femmes enceintes dans le plan régional de santé publique de Bourgogne

� PRSP 2004-2008 : 3 programmes différents � tabac, dont

� Favoriser la suppression du tabagisme chez les femmes enceintes (mesure 3)

�alcool, dont� favoriser la suppression de consommation

d’alcool chez les femmes enceintes (mesure 6)�autres produits psychoactifs (mesure 16)

� programm es animés et suivis par GRSP avec deux référents et deux groupes thématiques�PRAM tabac poursuivi �autres addictions


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RESTITUTION DES ATELIERS

Atelier 1 : Jeunes filles et Tabac Expert : Dr Jean Loup-DUROS, Médecin coordonnateur de Tab’agir. Animateur : Sandra RUAU, CPAM de l’Yonne. Témoignage : Aurélie BLAISE, Agent de santé jeunes de l’Yonne.

IDÉES FORCES Les interventions auprès des jeunes doivent avoir l ieu avant la première consommation, soit en classe de

CM2. L’outil de la Mutualité Fra nçaise est très pertinent pour cette classe d’âge par ses méthodes

d’intervention (interactivité, partir des connaissances des jeunes, outil ludique sans intervention magistrale.) D’autres outils ou supports existent pour parler du tabac aux jeunes, dans un style proche de leur univers (images sanglantes, « gore »). Mettre en avant la

manipulation dont ils font l’objet pa r l’industrie du tabac les sensibilise aussi (ex : film « La conspiration »). Les interventions de prévention doivent être globales, en intég rant toutes les addictions.

Il existe une complémentarité entre la prévention

collective (réalisée en groupe, lieu de vie et de sécurisation des jeunes et qui évite la stigmatisation) en laissant la possibilité, da ns un second temps d’une

prise en charge indiv iduelle. Celle-ci sera d’autant plus

facile qu’une rela tion de confiance aura été établie. - Il faut une cohérence et une exemplarité des

adultes qui les entourent, en particulier les professionnels de santé ou de l’éducation. Le fait de fumer même en dehors de leur présence remet en cause la crédibilité du discours de

prévention. - Le fait d’arrêter la consommation de tabac a des

répercussions psychologiques importantes pour le

jeune : il y perd un moyen de socialisation, d’apaiser son stress. Le fait de fumer est très normalisé chez les jeunes (quand on les interroge sur le nombre de fumeurs en France, ils

répondent 80%). De plus chez les jeunes filles, il ne faut pas oublier l’effet coupe-faim de la cigarette. En vue de l’arrêt, il est important qu’il y ait une prise en compte de toutes ses répercussions dans la vie et le psychisme des

jeunes. - le choix entre la contraception orale et l’arrêt du

tabac doit être préparé par des informations

scientifiques. En effet « il est plus facile d’arrêter la pilule que le tabac ». Le discours du professionnel (de santé – médecin traitant, professionnels du planning familia l, infirmières

scolaires ou du monde éducatif) doit permettre un éclairage sur les risques de l’association des 2 produits, mais la plus-value attendue est la connaissance de la jeune f ille dans son histoire familiale. Seule une relation de conf iance, conclue

sur la durée peut pe rmettre de trouve r les

arguments qui seront entendus par la jeune fille. Ensuite à elle de faire le choix, en toute connaissance de cause. Avoir une bonne estime de soi et savoir résis ter à la pression du groupe

(renforcement des compétences psycho-sociales) permettent de faire un choix écla iré.

PISTES POUR L’ACTION - la création d’un support regroupant les adresses

utiles serait nécessaire afin de pouvoir faciliter les orientations.

- des documentations créés spécifiquement sur la

thématique « tabac et contraception » qui

seraient créées par des jeunes, et laissées dans

les salles d’attente des associations, infirmeries scolaires, santé univers itaire, planning et cabinets médicaux, permettent de laisser un support suscitant la réflexion. La création de supports par des jeunes pour des jeunes permet leur meilleure

acceptabilité car ils reprennent le même langage et les mêmes codes.

- les professionnels gravitant autour des jeunes devraient être formés afin de mieux sensibiliser

les jeunes filles au choix auquel elles vont être confrontées s i étant fumeuses, elles veulent accéder à un contraceptif. L’aide à l’arrêt du tabac est une « démarche de

patience » qui se tisse après l’établissement

d’une relation de confiance.


35

Atelier 2 : Grossesse et Tabac (accompagner pendant la grossesse)

Expert : Dr France CAGNON DU CHATELIER, Tabacologue, Maternité CHU de Dijon. Animateur : Françoise AMELOT, Tab’agir. Témoignages : Brigitte BETTINGER, Infirmière puéricultrice, diplômée en addictologie, PMI Côte-d'Or, Josette ROUGELET, Sage-femme diplômée en tabacologie.

IDÉES FORCES Important : la notion d’urgence de l’arrêt du tabac, le temps de la grossesse. Professionnels désarmés (il faut entretenir leur motivation). Consultation chronophage (accompagnement,

soutien…). Besoin de la création d’un lien (travail en réseau) entre différents professionnels (importance +++)

PISTES POUR L’ACTION

- Utiliser les outils existants : Co tester, test de Fagerström, TCC… (devraient figurer dans le carnet de suivi de grossesse) - Former/ sensibiliser les professionnels des maternités à l’arrêt du tabac.

- Valorisation de l’acte d’aide à l’arrêt du tabac (pour les SF tabacologues), car c’est un acte de prévention. - Réalisation d’un carnet d’adresses en addictologie

- Création d’un livret de l’ensemble des traitements possibles avec posologie

Autres observations sur le déroulement et la portée des débats Débats riches et fructueux, ont favorisé la création de lien et de prise de contact entre différents acteurs.

Dans cette notion d’urgence, il faut limiter la

« casse », créer et garder du lien tout en

veillant à faire baisser la consommation

(contrôlée par le Co tester) s i l’on arrive pas à

l’arrêt tota l.

Atelier 3 : Accouchement et retour au domicile (prévenir la reprise) Expert : Dr Thierry LEMOINE, Centre Hospitalier de Nevers

Animateur : Mélody FOURCAULT, CIRDD

Témoignages : Édith MARICHY, RESPAM, Dr Assia SALVÉ, service de psychiatrie e t addictologie CHU Dijon IDÉES FORCES - Formation/information auprès des sages

femmes pour l'utilisation d'un outil tel que le Q mat (mesure de la motivation à maintenir l'arrêt

du tabac) et pour une meilleure connaissance des réseaux de prise en charge (doc ressources?)

- Améliorer le maillage de Tab’agir et éviter les

déperditions.

- Favoriser les formations à l'entretien

motivationnel chez les référents tabac ou tabacologues.

- Travailler sur les outils d'intervention et

d'animation (ex: pour les consultations de groupe)

CONCLUSION Pr. Louis JEANNIN, pilotage Programme Régional de l’Assurance Maladie tabac (PRAM),

réseau de prévention tabac de Côte d’Or.

Il faut dénormaliser : « Le tabac ne rend pas plus attirant, plus intelligent, plus adulte. »


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ANNEXE – Liste des participants

Nom Organisme

AMELOT Françoise Tab'agi r

AQUILINI Jean Luc CPAM Côte d'Or AUBRY Fabienne IFSI

BOCHATON Martine Mutualité Française

BERNARD Laure SUMPPS BERRETTE Michèle CPAM Côte d'Or

BERROUET Etiennette CPAM Yonne

BETTINGER Brigitte PMI Côte d'Or BINET Laurence PMI Côte d'Or

BLAISE Aurélie Mission locale BORDA Carolle CPAM Yonne

BOUGHEDAOUI Nathalie Association G&T 21

BOYER Jean Michel Antenne d'Accueil Médical BURGUET Antoine CHU DIJON

CAGNON DU CHATELIER France Médecin Tabacologue

CAMUZAT Isabelle chs Sevrey CAGNI Gérard CIRDD

CANNARD Jean François Association G&T 21

CHAILLOT Sandra CMP Les Rosièrs CHARRIER Catherine RESPAM

CHIAPPELLA Colette Centre Hospi talier Wiliam Morey

COMMEAUX Marie Centre de planification de la materni té du Bocage CORBIERE Carine Centre Maternel

COUDRAY Evelyne Materni té semur en Auxois

COULARDEAU Sylvie CSST DALIGAND Michèle Ecole de Sages Femmes

DIOLOT Carole Centre Georges François Leclerc

DOVILLAIRE Perrine infi rmière DEQUINCEY Chris tine Ecole de Sages Femmes

DHUICQ Béatrice Sage femmes tabacologue CH sens DIDI Evelyne CH Semur

DUFFOURC Caroline CODES 58

DUROS Jean Loup Tab'agi r DUPAQUIER Anne Cadre de Santé

FAIVRE Patricia Ecole d'Infi rmières Puéricul trices CHU Di jon

FLAMME Thomas Fédération des réseaux de périnatalité FONTAINE Aurélie RESPAM

FOURCAULT Mélody CIRDD

GALLOUIN Annick CPAM Côte d'Or GOMEZ Conchita ANSFTF


37

GRAZ Valérie CDMR 21

GY Fabienne Agent de Santé AFTAM JEANNIN Louis RPT 21

LARGY Anne Sage Femme libérale LEMOINE Thierry Tabacologue

LO BIANCO Vincent CHS la Chartreuse

MARICHY Edi th RESPAM MARRAS Marjolaine Gle de Santé CRF "Rosièrs"

MARTIN Magali CODES 89

MILLOT Isabelle IREPS MORIN Coralie Centre Hospi talier Wiliam Morey

MORIN Adeline CODES 21

OVERNEY Pascale PMI PADEANO Marie Martine CHU DIJON

PECULIER Audrey CODES 89

PETIGNY Aurore ORS PLEUVRAUX Chantal Sage Femme réseau PMI

POSE Aude ANPAA 21

PYS Evelyne Infi rmière en addictologie QUELIN Genvièvre Sage Femme libérale

RIGAUD Christian Tabacologue

RIGAUD Francine Infi rmière libérale ROBIN Claude DRASS

ROUGELET Josette Sage Femme ROUSSEL Héléne Sages Femmes

RUAU Sandra CPAM Yonne

SALVE Assia CHU DIJON SURUGUES Brigi tte Conseil Général

THOMAS Colette CDMR

VASSEL Béatrice Gynécologue VINCENEUX Emmanuelle Ecole de Sages Femmes

VUILLAUME Yves CPAM Côte d'Or

ZYLKA Sylvie Ecole de Sages Femmes


38


39

Association Tab’agir

25 rue du Clos - 89000 AUXERRE Tél . : 03 86 52 33 12

www.ireps-bourgogne.org 34 rue des Planchettes – 21000 DIJON

Tél . : 03 80 66 73 48 / Fax : 03 80 65 08 18 [email protected]

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