Les Jeudis de l’Europe Lyon 26 avril...
Transcript of Les Jeudis de l’Europe Lyon 26 avril...
1
LES INSOMNIES
Les Jeudis de l’EuropeLyon 26 avril 2012
Dr Thierry FAIVREUnité de Sommeil Clinique Lyon-Lumière
69330 Meyzieu
ARPAssociation pour la
Recherche en
Psychiatrie
1
mercredi 9 mai 2012
Temps de sommeilmoyen par 24 h
0
Ane Homme Rat Lapin Chat
83
1214,4
14,8
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
3
mercredi 9 mai 2012
TYPOLOGIE (1)
“ Les heures avant minuit comptent double ”
C’est vrai jusqu’à un certain point : il faut tenir compte de la typologie des sujets
– Sujets du matin
– Sujets intermédiaires (les + nombreux)
– Sujets du soir4
mercredi 9 mai 2012
TYPOLOGIE (2)
• La typologie concerne également le nombre d’heures de sommeil nécessaires quotidiennement à chaque sujet :
• Sujets courts dormeurs : < 6H30
• Sujets intermédiaires (les + nombreux). Moyenne = 8H
• Sujets longs dormeurs : > 9H
• Répartition selon une courbe de Gauss7
mercredi 9 mai 2012
9
Horloges biologiques
Rythme veille-sommeil
Horloge cosmique(jour/nuit)
Horloges internes
Horloge sociale
mercredi 9 mai 2012
Rythmes biologiques
Cent 7ans 1an 6mois 27j 4j 24h 12h 6h 90mn 4s 1s 0.4s
infradien > 24h circadien ultradien < 24h
Mensuel Saisonnier Annuel
Digestion
Migration
basse fréquence haute fréquence24h
Activité cardiaqueT° corporelle, cycle
veille : sommeil, PA, hormones
10
mercredi 9 mai 2012
Circuits neurobiologiques
NSC
TRH
Pinéale
Horloges périph.
Mélatonine
Cellulesà mélanopsine
13
mercredi 9 mai 2012
Les états de vigilance
• Veille• Sommeil lent
– léger : stades N1 & N2– profond : stade N3
• Sommeil paradoxal : stade REM (Rapid eye movement sleep)
18
mercredi 9 mai 2012
SOMMEIL LENT LEGER• N 1 :
– fréquence EEG mixte de bas voltage– pointes-vertex– mouvements oculaires lents– diminution tonus musculaire
• N 2 :– fuseaux et de complexes K– pas de mouvement oculaire– encore moins de tonus musculaire
20
mercredi 9 mai 2012
SOMMEIL LENT PROFOND• N 3 :– apparition d’ondes lentes (≥ 20 % époque)– pas de mouvement oculaire– encore moins de tonus musculaire
21
mercredi 9 mai 2012
SOMMEIL PARADOXAL• Fréquence EEG plus rapide (proche N1)
• Mouvements oculaires rapides
• Absence de tonus musculaire
22
mercredi 9 mai 2012
24
SCORAGE
• Epoques de 30 secondes
• Diagnostic de stade = stade de sommeil qui occupe plus de 50 % de l’époque
• Règles strictes (Rechtschaffen & Kales, 1968 puis AASM 2007)
mercredi 9 mai 2012
27
Définition de l’insomnie
Plainte d’un sommeil insuffisamment :
• long
• stable
• réparateur
mercredi 9 mai 2012
28
Types d’insomnie
• d’endormissement• de maintien (réveils intra-nuit)• réveil matinal précoce
Pas de valeur pathognomonique d’un type ou d’un autre (réveil matinal précoce fréquent dans la dépression mais peut se voir dans d’autres pathologies)
mercredi 9 mai 2012
29
Durée
• transitoire = quelques jours• à court terme = qq jours à moins de 4
semaines• chronique si > 4 semaines
Insomnie sévère si au moins 3 nuits/semaine et répercussion diurne (troubles de l’attention, de la concentration, du caractère, etc)
mercredi 9 mai 2012
32
• n=12778 (Léger, 2000)
• “Problème de sommeil” = 73 % des sujets
• “Problème de sommeil” 3 fois/sem = 29 % des sujets
• “Problème de sommeil” 3 fois/sem avec conséquences diurnes = 19 % des sujets
• Insomnie sévère = 9 % des sujets
PREVALENCE (3)
mercredi 9 mai 2012
33
• Femmes
• Sujets âgés
• Vivant seul(e)s
• Ayant des troubles psychologiques
• Défavorisé(e)s socialement & économiquement
Sujets les + vulnérables
mercredi 9 mai 2012
35
Classification des insomnies• Insomnie d’ajustement• Insomnie psychophysiologique• Insomnie paradoxale• Insomnie idiopathique• Insomnie liée à un trouble mental• Hygiène du sommeil inadéquate• Insomnie liée aux médicaments, drogues
ou à l’alcool• Insomnie liée à un problème médical
mercredi 9 mai 2012
36
Mauvaise hygiène du sommeil
• Comportement incompatible avec le sommeil
• Excès tabac, café, alcool
• Activité physique intense le soir
• Activité intellectuelle vespérale
• Siestes inadaptées
mercredi 9 mai 2012
38
Insomnie d’ajustement• Liée à un stress auquel le sujet n’arrive pas à
s’adapter
• Disparaît lorsque la situation rentre dans l’ordre
• Courte durée
• Risques : abus de médicaments, d’alcool, chronicisation
• PSG : pas d’anomalie particulière
mercredi 9 mai 2012
39
Insomnie idiopathique
• Début dans l’enfance
• Absence de cause identifiée (organique ni psychiatrique)
• Très durable
mercredi 9 mai 2012
40
Insomnie psychophysiologique
• = apprise = conditionnée = primaire
• Hyper-éveil
• Incapacité acquise à s’endormir
• Auto-entretien => chronicisation
• Risque : usage de sédatifs/hypnotiques au long cours
mercredi 9 mai 2012
41
Insomnie paradoxale• = trouble de la perception du sommeil
• = insomnie subjective
• = hypno-agnosie
• = pseudo-insomnie
• Plainte d’insomnie sévère voire totale
• PSG : sommeil normal ou sub-normal
• Risques : abus de médicaments, d’alcool, chronicisation
mercredi 9 mai 2012
42
Insomnie due à des maladies organiques
• Douleur
• Troubles moteurs (akinésie, par ex.)
• Pollakiurie (☝≠ nycturie)
• Maladies cardiaques, respiratoires, gastro-œsophagiennes, etc.
• Atteinte centrale
- neuro-dégénérescence, démences, etc.
- insomnie fatale familiale25
mercredi 9 mai 2012
43
Insomnie due à un médicament ou une substance
• Dépendance
• Stimulants :
- caféine
- amphétamines, cocaïne
• Dépresseurs :
- alcool
- psychotropes... dont les hypnotiques!
mercredi 9 mai 2012
45
Analyse fonctionnelle
Insomnie
Cognitions dysfonctionnelles
Conséquences psychologiques
Comportements inappropriés
Augmentation du niveau
d’éveil
mercredi 9 mai 2012
49
Diagnostic différentiel
• Sujet court dormeur (typologie)
• Syndrome de retard de phase du sommeil
• Syndrome d’avance de phase du sommeil
• Dyssomnie d’une pathologie primaire du sommeil
• Vieillissement normal
mercredi 9 mai 2012
50
Fausse insomnie d’endormissement : le retard de phase du sommeil
• Sommeil normal mais mal calé dans le rythme veille-sommeil
• Prévalence = ?• Endormissement après 1H du matin et
réveil tardif• Plainte d ’insomnie et/ou somnolence
matinale• TTT : chronobiologie et/ou photothérapie
et/ou mélatonine
mercredi 9 mai 2012
52
Faux réveil matinal précoce : l’avance de phase du sommeil
• Sommeil normal mais mal calé dans le rythme veille-sommeil
• Fréquente chez sujet âgé (institution)• Endormissement avant 21H et réveil précoce• Plainte d’insomnie et/ou somnolence
vespérale• TTT : chronobiologie et/ou photothérapie et/
ou mélatonine et/ou exercice physique
mercredi 9 mai 2012
54
Indications de polysomnographie
• Suspicion d’insomnie paradoxale
• Suspicion d’apnées du sommeil
• Insomnie chronique résistant à une thérapie bien conduite
mercredi 9 mai 2012
58
• Diminution qualité de vie
• Fatigue et/ou somnolence
• Troubles cognitifs
• Dépression• insomniaques non dépressifs ont 2 fois plus de risque de
développer une dépression que sujets sans difficulté de sommeil Baglioni, 2011
• insomnie toutes les nuits = 3% d’une cohorte prospective de 74977 : risque suicide x 4,3 Bjorngaard, 2011
• Augmentation risque HTA et diabète type II• chez sujets avec dim. durée obj. de sommeil (<6h) Vgontzas, 2009
Conséquences
mercredi 9 mai 2012
Hygiène du sommeil
• Règles à apprendre au patient
• Ne pas boire, manger, lire, regarder la télévision au lit
• Environnement favorable au sommeil
• Température ambiante, bruit
• Supprimer les activités vespérales inadaptées
60
mercredi 9 mai 2012
Chronothérapie et TCC (1)• Chronoth. tient compte de la physiologie
du sommeil- typologie
- rythme circadien
- mécanismes de régulation
• Horaires de coucher assez stricts• Horaire de lever très strict• Pas de sommeil dans la journée (sauf vraie sieste)• Douche fraîche au coucher
• Douche chaude au lever (pas de bain)61
mercredi 9 mai 2012
Chronothérapie et TCC (2)
• Retrouver le signal déclencheur du sommeil (mise au lit)
• Dédramatiser
• Intérêt +++ de l’agenda du sommeil
• Persévérance (“cent fois sur le métier...”)
• Travail de confiance avec le patient
• Peuvent servir de base pour un sevrage d’hypnotiques
mercredi 9 mai 2012
Traitement comportemental (1)Contrôle du stimulus
• Réserver le lit et la chambre uniquement pour le sommeil • Proscrire les activités d’éveils dans le lit (lecture, radio, TV)• Sortir du lit et de la chambre si l’endormissement ne survient pas
dans les 10-15 minutes• Entreprendre une activité calme
• Ne retourner au lit que lorsque que le besoin de dormir réapparaît
• Renouveler ces 3 étapes autant de fois que nécessaire
• Ne pas regarder l’heure lors des éveils
• Création d’un conditionnement : lit => sommeil
mercredi 9 mai 2012
Intention paradoxale
• Se mettre en pyjama, se coucher dans le lit, sous les draps, dans le noir
• S’efforcer mentalement de ne pas s’endormir
• Indication : insomnie d’endormissement
• Objectif : prendre l’activité mentale habituelle (vais-je trouver le sommeil, serai-je en forme, etc) à “contre-pied”
• Mécanisme (?) pousser l’éveil à son paroxysme pour le faire “tomber” ; contre-paradoxe
Traitement comportemental (2)
mercredi 9 mai 2012
Restriction de sommeil • Objectif : ajustement du temps passé dans le lit au
temps de sommeil (amélioration de l’efficacité du sommeil = rapport TST/PST)
• Principes :
- retarder l’heure du coucher
- maintenir une heure de lever régulière
- atteindre une efficacité supérieure à 85%
- ne pas faire de sieste durant la journée
Traitement comportemental (3)
mercredi 9 mai 2012
Place des médicamentsDes stratégies différentes…
• Insomnie transitoire vs insomnie chronique• Selon le diagnostic
- Pathologie médicale (ex. douleurs) - Pathologie psychiatrique (ex. dépression)- Trouble de sommeil intrinsèque:‣ Problème organique – ex. syndrome des jambes
sans repos ‣ Problème non organique – insomnie
psychophysiologique• En fonction des habitudes de sommeil du patient
• Rechercher une automédication- Phytothérapie- Antihistaminiques délivrés sans ordonnance- Les hypnotiques (de maman….)
mercredi 9 mai 2012
Effet des benzodiazépines
• Sur le sommeil- Diminution de la latence de sommeil- Diminution des éveils intra-nuit- Forte diminution du sommeil lent profond- Diminution du sommeil paradoxal- Augmentation du sommeil lent léger
• Sur l’éveil- Sédation, somnolence- Troubles de la mémoire- Chutes (sujets âgés)
mercredi 9 mai 2012
Effet des antihistaminiques
• Sur le sommeil- Diminution de la latence du sommeil- Augmentation de la continuité du sommeil
• Sur l’éveil- Diminution de la vigilance- Somnolence diurne (durée de vie longue)
mercredi 9 mai 2012
Effet des antidépresseurs
• Sur le sommeil• Diminution de la latence (types sédatifs)• Augmentation de la continuité du sommeil• Retard à l’apparition du sommeil paradoxal• Diminution du sommeil paradoxal• Augmentation du sommeil lent en première partie de
la nuit
• Sur l’éveil• Diminution de la vigilance• Somnolence diurne (durée de vie longue) surtout en
début de traitement
mercredi 9 mai 2012