Les ISRS et le risque d’hémorragie gastro-intestinale _ Amir_Taleb_Hilda... · 2015-09-03 ·...
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Les ISRS et le risque d’hémorragie
gastro-intestinale
Travail supervisé par
Dr Alain Renaud Dr Frédéric Picotte
Travail réalisé par Amir Taleb
Hilda Santiago Gonzalez
Mai 2015 UMF Shawinigan
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Les troubles de l’humeur :
touche une personne sur cinq au courant de sa vie
Selon le Conseil du médicament du Québec (janvier 2011) : Sur les 2,5 millions de patients assurés par le régime public d'assurance
médicaments, 14,4% des assurés se sont vus prescrire des antidépresseurs
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Les ISRS
Antidépresseurs de premier choix Profil sécuritaire
Tolérance
Efficacité
Indication : Troubles de l’humeur
Troubles anxieux
Troubles alimentaires, insomnie, ...
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ISRS Fluoxétine (Prozac) Sertraline (Zoloft) Paroxétine (Paxil) Fluovoxamine (Luvox) Citalopram (Celexa) Escitalopram (Cipralex)
Effets secondaires
Nausées, vomissements Céphalées Diminution de l’appétit Diminution de la libido Risque suicidaire
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Effets secondaires : Risque d’hémorragie gastro-intestinale ?
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Effets secondaires : Risque d’hémorragie gastro-intestinale
Augmentation du risque d’hémorragie digestive
Perturbation de l’hémostase
Diminution de l’agrégation plaquettaire
SÉROTONINE : rôle crucial dans
l’agrégation plaquettaire
ISRS
Déplétion de la sérotonine au niveau plaquettaire
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Effets secondaires Le risque d’hémorragie gastro-intestinale ?
est-il significatif ?
devrait-on l’aborder avec les patients avant de leur prescrire des ISRS ?
Question clinique Les ISRS augmentent-ils le risque d’hémorragie gastro-intestinale ?
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Méthodologie
Base de données Pubmed
Fonction Mesh pour trouver les synonymes d’ISRS et d’hémorragie gastro-intestinale
Issue primaire :
Le risque d’hémorragie gastro-intestinale associé aux ISRS
Issue secondaire :
Le risque d’hémorragie gastro-intestinale associé aux ISRS lorsque combinés aux AINS et/ou à l’aspirine
SSRI OR Serotonine selective reuptake inhibitors
OR Antidepressants
91 articles
Gastrointestinal Bleeding OR Gastrointestinal Hemorrhage
OR Melena OR Hematochezia
AND
Critères d’inclusion : - Essais cliniques randomisés - Méta-analyses -Revues Systématiques -Hémorragies GI
4 articles
83 articles
Anglais et Français
Méthodologie
Critères d’exclusion : -Cas et séries de cas -Opinions d’experts
-Hémorragies autres que GI
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Caractéristiques des études retenues
Quatre méta-analyses et revues systématiques qui abordent spécifiquement le lien entre les ISRS et le risque d’hémorragie digestive haute
Auteurs Type d’étude Population
étudiée
OR (95% IC) NNH
Loke et al,
Alimentary
pharmacology and
therapeutics,
Janvier 2008
Méta-analyse
4 études :
- 1 cohorte
- 3 cas-témoins
N : 153.000
Grande
Bretagne,
Finlande,
Danemark
ISRS : 2.36 (1.44 - 3.85);
p = 0.0006
AINS/ASA : 3.16 (2.40 – 4.18);
p < 0.00001
ISRS + AINS/ASA : 6.33 (3.40 – 11.82);
p < 0.00001
NNH par année :
-ISRS : 411
-ISRS + AINS/ASA : 106
Anglin et al,
American Journal of
Gastroenterology,
Avril 2014
(1946-2013)
Revue
systématique et
méta-analyse
19 études :
- 4 cohorte
- 15 cas-témoins
N : 393.268
Grande
Bretagne,
USA,
Espagne,
Italie,
Canada,
Finlande,
Danemark,
Norvège,
Islande
CAS-TÉMOINS :
ISRS : 1.66 (1.44 - 1.92)
AINS/ASA : 2.8 (2.22 - 3.56)
ISRS + AINS/ASA : 4.25 (2.82 - 6.42)
COHORTE :
ISRS : 1.68 (1.13 – 2.50)
ISRS + AINS/ASA : 6.08 (1.59 – 23.39)
NNH (durée inconnue) :
-ISRS : 881
-ISRS + AINS/ASA : 179
44 HDH /1000 sont
attribuables aux ISRS (USA)
Résultats
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Tableau 2
Auteurs Type
d’étude
Population
étudiée
OR ( 95% IC) NNH
Oka et al, Biological
and pharmaceutical
bulletin.
Juin 2014
(1999-2012)
Méta-analyse
6 cas-témoins
N : 223.947
Grande
Bretagne,
USA,
Danemark,
Espagne
ISRS : 1.73 (0.65 - 2.82)
AINS/ASA : 2.55 (1.51 - 3.59)
ISRS + AINS/ASA : 4.02 (2.89 -
5.15)
N/E
Hai-Yin Jiang et al,
Clinical
Gastroenterology and
Hepatology.
Janvier 2015
(1990-2014)
Revue
systématique
et méta-
analyse
22 études:
6 cohorte
16 cas-
témoins
N: 1.073.000
Grande
Bretagne,
USA,
Espagne, Italie,
Canada,
Taiwan, Corée,
Pays-Bas,
Finlande,
Danemark
ISRS : 1.55 (1.35 - 1.78); p < 0.001
ISRS + AINS : 3.72 ( 3.01 - 4.67)
ISRS + antiplaquettaire :
2.48 (1.70-3.61)
ISRS + AINS + antiplaquettaire :
9.13 (1.12 - 74.77)
ISRS + IPP : 0.81 (0.43 - 1.53)
ISRS + AINS + IPP :
0.98 (0.51 - 1.88)
NNH par année :
ISRS : 791
ISRS + antiplaquettaire:294
ISRS + AINS : 160
ISRS + AINS +
antiplaquettaire : 53
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Discussion
Forces des études
Type des études (méta-analyses et revues systématiques)
Taille des populations étudiées
Peu de biais de publication
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Discussion
Limites des études
Études rétrospectives et observationnelles
Absence de randomisation
Pas d’étude à l’aveugle
Plusieurs facteurs confondants :
ROH, tabagisme
ATCD d’ulcère, de varices gastro-oesophagiennes, de cirrhose
Prise de médicaments en vente libre (ASA, AINS)
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Discussion
Limites des études
Hétérogénéité très significative entre les études
Plusieurs types et plusieurs doses d’ISRS et d’AINS
Anti-COX 2 Sélectifs VS non sélectifs
Population différente d’une étude à l’autre
Patients hospitalisés VS patients non hospitalisés
Cette grande hétérogénéité expliquerait probablement la variation de l’ampleur du OR entre les différentes études
OR ISRS = 2.36 (Loke) VS 1.66 (Anglin)
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Conclusion
Il est clair qu’il y a une association entre l’utilisation des ISRS et le risque d’hémorragie gastro-intestinale
Ce risque est encore plus important si les ISRS sont associés aux AINS et/ou à l’aspirine
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Qu’est-ce qu’on devrait changer dans notre pratique ?
Aborder le risque d’hémorragie gastro-intestinale lors de la prescription d’ISRS, en particulier chez les patients à risque d’hémorragie digestive (personnes âgées, sous AINS ou antiplaquettaires).
Envisager de prescrire des IPP si vous prescrivez des ISRS chez les patients à risque d’hémorragie digestive.
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Recommandations de l’INESS Principes d'usage optimal des IPP
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Éventuellement
Études randomisées pour évaluer le risque d’hémorragie gastro-intestinale lorsque les ISRS sont combinés aux IPP
Études centrées sur un antidépresseur en particulier pour avoir des informations sur la dose, la durée du traitement et le risque d’hémorragie gastro-intestinale
Études avec d’autres types d’antidépresseurs : Venlafaxine (SE + NE)
Desvenlafaxine (SE + NE)
Mirtazapine (SE + NE)
Wellbutrin (NE + DA)
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• Selective serotonin reuptake inhibitors : Pharmacology, administration and side effects, Up to date, Mars 2015
• Le Conseil du médicament du Québec, Portrait de l’usage des antidépresseurs chez les adultes assurés par le régime public d'assurance médicaments du Québec, Janvier 2011
• Daniel Tencer, Antidepressant Use In Canada Among Highest In World: OECD, The Huffington Post Canada, novembre 2013
• Loke et al, Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Jan 2008
Anglin et al, Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use: a systematic review and meta-analysis, American Journal of Gastroenterology, Avril 2014
Oka et al, Meta-analysis of the risk of upper gastrointestinal hemorrhage with combination therapy of selective serotonin reuptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Biological and Pharmaceutical Bulletin, Mars 2014
Hai-Yin Jiang et al, Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterololy and Hepatology.
Janvier 2015
Références
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• Merci à nos superviseurs • Dr Alain Renaud • Dr Frédéric Picotte • Mme Annie Boutin
Remerciements
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Questions