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Les infections
Risque infectieux chez le tranplanté
• Combinaison de deux facteurs– Facteurs d’immunosuppression– Exposition accrue à des agents infectieux
• Greffon (CMV)
• Milieu nosocomial
Facteurs d’immunosuppression chez le transplanté
Chronologie des infections
Néphropathie BK
Cytomégalovirus : le problème infectieux majeur en
transplantation
Cytomégalovirus
• 2/3 des donneurs sont chroniquement infectés par le CMV
• La primo-infection ou la réactivation du CMV ont un impact global sur la mortalité et sur le rejet du greffon
Cytomégalovirus
• Bien distinguer l’infection active (primo-infection ou réactivation) et les atteintes organiques (maladie)– Critères d’infection active
• Séroconversion IgG avec présence d’IgM• Titre d’IgG multiplié par 4• Antigénémie CMV• DNA circulant• Culture
Manifestations organiques de l’infection à CMV
• Fièvre• Leucopénie (surtout si traitement concomittant par
azathioprine)• Pneumonie• Hépatite• Colite• Plus rarement : méningite, myocardite• Plus tardivement (>6 mois) : choriorétinite
Pneumonie à CMV
Choriorétinite à CMV
Donneur Receveur Risque
- - Risque faibleTransfuser avec du sang
déleucocyté
+ - Majeur
70-90% primo-infection
50-80% maladie
30% pneumonie
- + Risque moyen de réactivation (surtout si
traitement par anti-lymphocytes)
+ + Risque important de réactivation et de
réinfection par souche du donneur
Le rôle du CMV dans les complications
Activation du système immunitaire et réactivation
• Le nombre de mismatches DR augmente le risque de réactivation du CMV
• L’OKT3 (orthoclone) entraîne un risque important de réactivation
Les médicaments anti-CMV
• Peu d’efficacité de l’acyclovir• Immunoglobulines hyperimmunes
– Protection contre les manifestations graves pas contre la primo-infection ou la réactivation
• Traitements de référence– Ganciclovir (IV – PO mais mauvaise biodisponibilité)
– Valganciclovir (prodrogue du ganciclovir : meilleure biodisponibilité)
Quand les utiliser?
– Prophylaxie sauf si donneur et receveur CMV-• Traitement IV pendant 3 semaines puis relais per os pendant 3 mois• Alternative : valganciclovir per os d’emblée• Traitements plus longs si donneur+, receveur-
– Prophylaxie lors du traitement par anticorps anti-lymphocyte
• Ganciclovir IV
– Approche préemptive• Pas de traitement prophylactique mais monitoring du DNA CMV• Traitement per os
– Traitement d’une manifestation clinique• Ganciclovir IV
Que faire avec les traitements immunosuppresseurs en cas de
maladie à CMV?
• Arrêter l’antimétabolite (azathioprine ou mycophenolate)
• Discuter de l’arrêt de l’antagoniste de calcineurine
• Ne pas arrêter les corticoïdes
La présence d’une infection opportuniste chez un greffé doit faire évoquer une réactivation de
CMV
Pneumonie à Pneumocystis carinii (P. jeroveci)
• Effet particulièrement favorisant des corticoïdes
• Également favorisé par une réactivation/primoinfection CMV
• Toux sèche, décours subaigu (mais parfois plus aigu que dans le SIDA)
Diagnostic
• Lavage alvéolaire (ou expectorations induites par NaCl hypertonique)– Colorations spéciales (grokott)– Immunofluorescence
• Biopsie
• Accroissement des LDH non hépatiques sur biologie sanguine
Traitements
• Cotrimoxazole : traitement de choix– 15-20 mg/kg (PO ou IV) pendant 15 jours (en
quatre administrations)– Alternative : pentamidine (mais plus toxique)
• Prophylaxie par cotrimoxazole PO chez tous les transplantés?– Réduction des infections urinaires– Réduction des infections à pneumocystis
Prophylaxie anti-pneumocystis
• Cotrimoxazole pendant un an– 1 comprimé Fort qd si créat < 30 mg/l– 1 comprimé Fort q2d si créat (ou 1 comprimé
simple qd) si créat > 30 mg/l– Si allergie
• Dapsone ou aérosols pentamidine (et quinolone pour infection urinaire)
Autres infections
• Herpès simplex– Réactivations mucocutanées (y compris
génitales) sévères– Hépatites plus précoces et plus sévères que les
hépatites à CMV– Traitement
• Acyclovir IV 5 mg/kg tid
Herpès zoster
• Formes disséminées
• Formes viscérales– Pneumonies, hépatites, méningoencéphalites– Parfois sans lésion cutanée (qui apparaît
secondairement)
• Traitement acyclovir IV 10 mg/kg tid
Listeria monocytogenes
• La cause la plus fréquente de méningoencéphalite chez les transplantés
• Décours subaigu, signes méningés discrets• Focalisation fréquente (encéphalite)
– Ataxie, tremblements, hémiplégie– Atteinte nerfs crâniens
• Convulsions (plus fréquentes que dans les autres types de méningite)
• Encéphalite et rhomboencéphalite fréquentes
Listeria monocytogenes
• Diagnostic• Liquide céphalo-rachidien
– Pléiocytose• Formule variable (pfs > 25% lymphocytes cf. méningite
tuberculeuse)
– Protéinorachie
– Glycorachie souvent abaissée
• Culture de sang ou de LCR (examen direct peu sensible)
Listeria
Listeria monocytogenes
• Traitement– Ampicilline (200 mg/kg/jour en six fois) ou
Pénicilline G (300.000 U/kg/jour en six fois)– Alternative : cotrimoxazole (dans certains cas,
association ampicilline+cotrimoxazole pour infections sévères)
– Gentamycine parfois proposée mais difficile en transplantation vu toxicité rénale
Infections mycotiques
• Principal facteur favorisant : primoinfection ou réactivation CMV
• Deux principaux agents– Candida– Aspergillus– (et plus rarement Cryptocoque (méningites))
Aspergillus fumigatus
• Introduction fréquente par les voies respiratoires– Pneumonies, sinusites, trachéobronchites,
endocardites
• Mais aussi prostatites, atteintes cutanées, abcès cérébraux…
Aspergillus : diagnostic
• Culture et histologie
Aspergillus : diagnostic
• Dosage galactomannan sur le sérum– Sensibilité et spécificité de l’ordre de 90%
Traitement
• Amphotéricine B (1-1.5 mg/kg/jour)– Formulations lipidiques : abelcet (2.5-5 mg/kg/jour) ou
liposomales : ambisome (3 mg/kg/jour)
• Itraconazole : moins efficace qu’amphotéricine B en première ligne mais traitement de relais éventuel
• VORICONAZOLE (Vfend)• Devenu le traitement de première ligne
• Echinocandines– Caspofungine (traitement de sauvetage)
Candida
• Candidose oropharyngée, oesophagite• Pneumonie, hépatite, candidémie• De plus en plus souvent candida autres que
candida albicans (cruzei, glabrata, etc.)• Traitement
– Triazolés (fluconazole) mais parfois résistances chez non albicans (utiliser voriconazole)
– Amphothéricine B– Caspofungine
Mycobactéries typiques et atypiques
• Réactivation pulmonaire ou extrapulmonaire à la faveur de l’immunosuppression– Aspect radiologique pfs. inhabituel (i.e. localisation aux
bases)
• Tuberculose du greffon• Mycobactéries atypiques
– Mycobacterium avium intracellulare (MAC), xenopi, chelonae, kansasii…
• Traitement : attention à la rifadine (qui diminue les taux de cyclosporine)
Polyomavirus
• Petits virus à ADN, ubiquistes• Chez l’homme, pathogènes chez les
immunodéprimés– Virus JC : leucoencéphalopathie multifocale progressive– Virus BK : tropisme pour les voies urinaires
• Néphrite tubulointerstitielle• Sténose uretérale• Cystite hémorragique (surtout en greffe de moelle)
• JC peut aussi donner des lésions urinaires chez les immunodéprimés
Encéphalopathie multifocale progressive
Virus BK
• Néphrite tubulointerstitielle chez le transplanté rénal– Incidence : 1-10%
– Facteurs de risque• Degré d’immunodépression
• Age avancé, diabète, race caucasienne, sexe masculin
• Séropositivité BK du donneur, titres élevés d’anticorps anti-BK chez le receveur
• Absence de HLA-C7 chez le donneur et chez le receveur
Néphrite interstitielle à virus BK
• Néphrite interstitielle comparable à celle du rejet aigu
• Altération aiguë ou progressive de la fonction du greffon, parfois avec fièvre. Sédiment évocateur d’une néphrite interstitielle
• Survenue le plus souvent tardive– 10 à 13 mois post-transplantation
– Dans de rares cas, après quelques semaines; parfois après 5 ans
Néphrite interstitielle à virus BK
• Diagnostic– Sérologie : difficile à interpréter car séroprévalence
élevée dans la population générale • Augmentation précoce du titre des anticorps?
– Culture : longue et difficile
– Cytologie urinaire• Morphologie typique des cellules infectées
– Noyau agrandi, inclusion basophile intranucléaire unique
– Évoquent cellules du carcinome rénal : decoy cells
– Suggèrent le diagnostic mais faux positifs et faux négatifs
Néphropathie interstielle à virus BK
• Diagnostic– PCR qualitative sur plasma ou urine
• Sensibilité 100%, spécificité 80% (à confirmer)
– PCR quantitative (plasma ou urine)• Utile pour attitude préemptive?
– Biopsie rénale• Cellules infectées, atteinte tubulaire,
immunohistochimie, microscopie électronique
Néphropathie interstitielle à BK
• Pronostic– Très réservé si diagnostic tardif au stade de
néphropathie clinique (perte du greffon)– Meilleur si très précoce : intérêt de l’attitude
préemptive
Traitement
• Pas de traitement antiviral efficace– Données préliminaires
• immunoglobulines intraveineuses
• Cidofovir (mais très toxique pour le rein)
• REDUIRE L’IMMUNOSUPPRESSION– Arrêter l’antimétabolite– Réduire les doses de l’inhibiteur de
calcineurine
Attitude préemptive
• Screening régulier par PCR ou cytologie urinaire (tous les trois mois ou si événement clinique)– Si positif, confirmer par test quantitatif
• Charge DNA urinaire > 107 copies/mL
• VP-1 mRNA urinaire > 6.5 x 105 copies/ng RNA total
• Charge DNA plasmatique > 104 copies/mltotal RNA
Attitude préemptive
• Si confirmation, biopsie rénale
• Si confirmation à la biopsie, réduction de l’immunodépression.
Sténose uretérale sur virus BK
• Incidence 3%
• Mêmes approches diagnostiques et thérapeutiques que la néphropathie
Les vaccins
• Dans la mesure du mesure, mettre à jour les schémas vaccinaux de base avant la transplantation– Tétanos, diphtérie, coqueluche (pour les
enfants), polio (inactivé)– Pneumocoque, influenza– Hépatite A et B– Vaccins vivants MMR et varicelle… (mais
problème si transplantation juste après vaccin)
Les vaccins
• Après la transplantation– Pas de contre-indication pour les vaccins tués
ou recombinants mais délais d’attente (pour que l’immunosuppression ne soit pas trop importante)
– Contre-indication aux vaccins vivants