Les hemorragies du post partum fin
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LES HEMORRAGIES
DU POST-PARTUM
Pr Ag MOURALI. M
![Page 2: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/2.jpg)
L’incidence: 5 % (pertes sanguines imprécise) 10 % (pertes sanguines mesurées précisément).
l’incidence de l’HPP sévère: 2 %
la première cause de décès
la plus évitable (80 %).
INTRODUCTION
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Perte sanguine ≥ 500 ml après
l’accouchement dans les 24h.
≥ 1000 ml: sévère
DÉFINITION
WHO 2012
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Débit du saignement.
Contexte clinique.
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1•Facteurs de risque et étiologies
2• Diagnostic
3• Conduite à tenir
4
• Prévention
PLAN:
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1• Facteurs de risque et
étiologies
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Anomalies des contractions utérines (Tonus)
Rétention de produits de la conception (Tissu)
Processus étiologique Facteurs de risque cliniques
Surdistension utérine PolyhydramniosGrossesse multiplemacrosomie
Épuisement musculaire utérin
Travail rapideTravail prolongé Grande multiparité
Infection intra-amniotique
FièvreRupture de membranes prolongée
Distorsion fonctionnelle ou anatomique de l’utérus
Utérus fibreuxPlacenta prævia Anomalies utérines
Produits non éliminésPlacenta de cotylédonPlacenta incomplet
Chirurgie utérine antérieureGrande multiparitéPlacenta anormale à l’ultrason
Caillots de sang non éliminés
Inertie utérine
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Traumatisme du tractus génital (Traumatisme)
Anomalies de la coagulation (thrombine)
Processus étiologique Facteurs de risque cliniques
Lacération du col, du vagin ou du périnée
Délivrance abrupteDélivrance chirurgicale
Extension ou lacération de la césarienne
Déviation ytérineEngagement profond
Rupture utérine Chirurgie utérine antérieure
Inversion utérine Grande multiparitéPlacenta fundique
Conditions préexistantesHémophilie AMaladie de Von Willebrand
Coagulations héréditairesAntécédentsDe maladie du foie
Acquises durant la grossesse PTIThrombopénie avec pré-éclampsie CIVDPré-ecbalieMFIUInfection graveDécollement placentaireEmbolie du liquide amniotique
EcchymoseTension artérielle élevéeMort fu foetus Fièvre, Nb de globules blancsHémorragies antépartumCollapsus soudain
Anti-coagulation thérapeutique Antécédent de caillots de sang
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Atonie utérine (seule) : 58%
Rétention placentaire : 29%
Plaie du tractus génital : 8%
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Inspection Palpation abdominale Examen général
3
2 •Le diagnostic
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Diagnostic de l’hémorragie
Délivrance artificielle et
Révision utérine
Examen de la filière génitale sous valves
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3
•La conduite à tenir
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Mesures de Réanimation
Traitement étiologique de l’hémorragie
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MESURES DE RÉANIMATION :
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TRANSFUSION :
Ne pas attendre NFS Taux d’Hb trompeur en phase aigue
(remplissage)
ratio 1/1 ou 1/2
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TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :
Les
Manoeuvres obstétricales
• Massage utérin
Le traitement médical:
• Ocytocine• Misoprostol• Sulprostone• Acide
tranexamique
• Facteur VII activé
le traitement chirurgical:
• Triple ligature• Capitonnage
utérin• Ligature des
hypogastriques• embolisation• Hystérectomie
d’hémostase
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Persistance de l’hémorragie
Ocytocine
Misoprostol
Ne pas dépasser une dose max de 40 UI
en IVL
NON recommandé
Sauf si ocytocine indisponible
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Mars 2008
Différence non significative entre les groupes
misoprostol et placebo
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Persistance de l’hémorragie au-delà 30min
sulprostoneNALAD
OR*
Transfert au bloc
op 500 µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la
PSE vitesse 50cc/h (1heure dose charge) puis
500µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE vitesse 10cc/h (5heures dose entretien)
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LES CONTRES INDICATIONS NALADOR
![Page 21: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/21.jpg)
Efficacité de 89 % (Schmitz T et al. Prostaglandin E2 analogue
sul-prostone for treatment of atonic postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol 2011;118:257—65)
contre indications deviennent relatives si mise en jeu du pronostic vital.
Évaluer au cas par cas , le rapport
bénéfice / risque de l’administration de sulprostone.
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Tranexamic acid reduces blood loss in postpartum
haemorrhageAS Ducloy-Bouthrs, et al. Critical Care 2010
Étude française prospective randomisée controlée, multicentrique
Inclusion : HPP > 800 ml après AVB
Acide Tranexamique : 4g IV sur 1h puis 1g/H pendant 6h vs placebo
![Page 23: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/23.jpg)
ATX (n = 72) Placebo (n = 72)
Durée de l’hémorragie (mn)
31±28 65±95
Delta Hb> 4g/Dl (n)
15 34
Hémorragie sévères (n)
42 62
ATX = - 49% pertes sanguines dans les 6 1ére heures
![Page 24: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/24.jpg)
ACIDE TRANEXAMIQUE
Manque de preuves mais◦ Simplicité d’utilisation◦ Coût faible◦ Absence d’effets secondaires
majeurs
![Page 25: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/25.jpg)
Persistance de l’hémorragie au-delà 1heure
Traitement chirurgical
![Page 26: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/26.jpg)
1/* TRIPLE LIGATURE (ligature vasculaire de TSIRULNIKOV):
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2/* LIGATURE DES HYPOGASTRIQUES:
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2010
Étude rétrospective menée entre janvier 2001 et décembre 2008.
toutes les patientes ayant bénéficié d’une LBAH dans le cadre de la prise en charge d’une hémorragie du post-
partum.
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Incident peropératoire: ligature de l’artère iliaque primitive évolué favorablement après reprise chirurgicale.
L’angio-IRM, deux mois après la chirurgie: reperméabilisation totale dans sept cas sur huit
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3/* CAPITONNAGE UTERIN:
Technique de B-Lynch
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![Page 33: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/33.jpg)
Technique de Haymann
![Page 34: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/35.jpg)
Technique de capitonnage utérin par points transfixiants
selon Cho
![Page 36: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/36.jpg)
460 patientes : technique de compression utérine 86: B-Lynch, ; 37:Hayman ; 326: Cho taux d’arrêt de l’hémorragie de 92 %.
atonie utérine; B-Lynch ou de Hayman; efficacité 94 %.
225 placenta accreta ;point de Cho; efficacité de 90
%.
2011
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4/* EMBOLISATION:
85% d’efficacité (lee HY. Radiology 2012)
![Page 38: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/38.jpg)
5/* HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE:
Difficulté : décider de l’indication au bon moment
Ni trop tôt…Ni trop tard…
![Page 39: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/39.jpg)
Stratégie actuellement
proposée pour contrôler une HPP
CNGOF 2014SFAR 2011
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![Page 42: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/46.jpg)
Temps noté monitorageAppel au secours
DARU
Suture plaie
antibiothérapie
Vider vessie
Ocytocine
Massage utérin
OxygèneRemplissageCristalloïdesHémocue
Gr Rh RAYVoie
veineuseEFS
T0
T30
![Page 47: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/47.jpg)
Sonde vésicaleDiurèse Horaire
réchauffement
sulprostone
PGE2 Nalador
500 microG1H
Hémocue
BiologieCGRN 7g < Hb <10g
PFC + FibrinogènePlaq si <50
000
PAM 60 – 80 mmHg
EphédrineVoie
veineuses(KT fémoral G au
pire)
T30
T60
Acide Tranexamique (Exacyl®): 2g en 1 heure (0,5g/5 ml) puis 0,5g/h pendant 5h
![Page 48: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/48.jpg)
Ligatures Artérielles
capitonnageembolisation
T60
hystérectomie
Si échec : Facteur VIIa recombinant (Novoseven®): 60 μg/kg renouvelable 1 fois
![Page 49: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/49.jpg)
5•La prévention
5 à 10 UI d’ocytocine au moment du dégagement de l’épaule ou après la
délivrance (Grade
A) Surveillance du décollement placentaire
Dès signes du décollement :
traction douce contre pression sus-pubienne massage utérin
![Page 50: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/50.jpg)
Délivrance artificielle (si délai sup, l’HPP augmente / OR = 7,56)
Examen placenta : révision utérine si doute!!!
Surveillance rapprochée(/15min)
pendant 2h post-partum( pouls+++)
![Page 51: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/51.jpg)
2014
![Page 52: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/52.jpg)
PROGRESSION DU TRAVAIL
![Page 53: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/54.jpg)
CONCLUSION :1. L’HPP constitue une urgence vitale
2. L’atonie utérine 1ere cause d’HPP
3. Le diagnostic doit être précoce
4. La PEC multidisciplinaire et immédiate
5. Le facteur temps est un facteur pronostique majeur .
![Page 55: Les hemorragies du post partum fin](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55c5bbbfbb61eb82608b481b/html5/thumbnails/55.jpg)
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION