Les fractures de l’extrémité distale du radius chez l’enfant
Les Fractures de l’Extrémité Inférieure du...
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Les Fractures de l’Extrémité Inférieure du Radius
Professeur L. GALOIS Hôpital Central
CHU Nancy
2/43 Août 2007 CHU Nancy - C.O.T.
Plan
1. Rappels anatomiques et radio-anatomiques
2. Bilans clinique et paraclinique 3. Formes radio-cliniques :
a. Sus-articulaires b. Articulaires
4. Thérapeutique, surveillance et complications
Anatomie Radio-anatomie
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Anatomie du Poignet Normal
• Os de l’avant-bras, extrémité distale : – Radius – Ulna : Col et styloïde ulnaires
• Os du carpe : 1ère rangée : – Scaphoïde – Lunatum – Triquétrum
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Anatomie du Poignet Normal
• Articulations : – Radio-ulnaire distale :
• Type cylindrique : 1 degrés de mobilité :
– Prono/Supination
– Radio-carpienne : • Radio-scapho-lunaire et
Triquétrum-ligament triangulaire • Type condylienne : 2 degrés de mobilité :
– Flexion/Extension – Adduction/Abduction
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Anatomie du Poignet Normal
• Ligaments d’intérêt : – Radio-ulnaire : ligament triangulaire :
• Participe à la surface articulaire proximale • Insertion médiale sur la styloïde ulnaire
– Scapho-lunaire
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Anatomie du Poignet Normal
• Nobles parties molles périphériques : – Nerf médian : face antérieure épiphyse radiale – Artère radiale : face antérieure de la styloïde radiale – Nerf et artère ulnaires : peu concernés – Tendon du long extenseur du pouce : face postérieure
de la styloïde radiale
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Radio Anatomie du Poignet Normal
• Face : – Absence de fracture – Pas de diastatis radio-
ulnaire – Os du carpe idemnes – Mesures :
• Ligne bistyloïdienne : oblique en bas et en dedans • Index Radio-Ulnaire
inférieur
U R
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Radio Anatomie du Poignet Normal
• Profil : – Absence de trait de
fracture
– Mesure : Inclinaison sagittale de
la surface articulaire radiale En avant
Clinique Paraclinique
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Clinique : Interrogatoire
• Terrain : – Sujet jeune, sportif – Femme âgée
• Anamnèse : – Chute sur le segment distal du membre supérieur : Mécanisme à préciser – Perception d’un craquement
• Signes cliniques : – Douleur spontanée à la face postéro-externe du
poignet – Impotence fonctionnelle totale du poignet
• Antécédent : – Ostéoporose
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Examen Clinique
• Inspection : – Attitude des traumatisés du membre supérieur – Tuméfaction – Déformation :
• De face • De profil
• Palpation : – Douleur à la palpation de la styloïde radiale – Mobilité passive ± conservée
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Examen Clinique
• Bilan des lésions associées : – Cutanée :
• Ecchymoses, contusion • Ouverture du foyer : stade de Cauchoix
– Vasculaire : • Plaie artérielle • Palpation des pouls radial et cubital
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Examen Clinique • Bilan des lésions associées :
– Nerveuse : nerf médian si grand déplacement antérieur
– Tendineuse : long extenseur du pouce – Complications générales du polytraumatisé
• Autres fractures, luxations… • Hémorragie, choc • Traumatisme crânien…
• Bilan étiologique de la chute : sujet âgé
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Bilan Radiologique
• Radiographies standards du poignet : – Face et profil stricts :
• Traits de fracture, déplacements • Comminution, nombre de fragments • Lésion osseuses associées :
– Col de l’ulna – Luxation radio-ulnaire distale – Entorse scapho-lunaire
• TomoDensitoMétrie : en 2nde intention dans les fractures articulaires et/ou comminutives
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Formes Radio Cliniques • Sus-articulaire :
– Non déplacée, simple – Déplacement postérieur :
• Pouteau-Colles • Avec arrachement de la styloïde ulnaire :
Gérard-Marchant – Déplacement antérieur : Goyrand-Smith
• Articulaire : – Simple ou complexe (en T, comminutive)
Fractures Sus-Articulaires
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Fracture de Pouteau-Colles
• Mécanisme : Réception sur la paume de la main, poignet en hyper extension
• Clinique : – Inspection :
• De face : « main botte radiale » : – Translation externe – Saillie de la styloïde ulnaire
• De profil : « dos de fourchette » : Bascule postérieure
– Palpation : Mobilité passive conservée (fracture sus-articulaire, stable, engrénée)
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Fracture de Pouteau-Colles
• Radio de face : – Trait de fracture : simple, transversal, métaphysaire – Déplacement :
• Tassement externe • Horizontalisation de la ligne
bistyloïdienne • Index radio-ulnaire inf. < 0
– Absence de refend articulaire
– Ulna intact
U R
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Fracture de Pouteau-Colles
• Radio de profil : – Trait de Fracture
• Linéaire, oblique en bas et en avant
• Comminution corticale postérieure
– Déplacement : • Bascule postérieure • Engrénement postérieur
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Fracture de Gérard-Marchant
• Fracture à déplacement postérieur, cliniquement comparable à la fracture de Pouteau-Colles
• Radio de face : – Arrachement associé de la
styloïde ulnaire – Traction par le ligament
triangulaire sur son insertion médiale
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Fracture de Goyrand-Smith
• Mécanisme : Réception sur la face postérieure de la main, poignet en hyper flexion
• Clinique : – Inspection :
• De face : « main botte radiale » : – Translation externe – Saillie de la styloïde ulnaire
• De profil : « ventre de fourchette » : Bascule antérieure
– Palpation : Instabilité par absence d’engrénement
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Fracture de Goyrand-Smith
• Radio de face : – Trait de fracture : Simple, transversal,
métaphysaire – Déplacement :
• Tassement externe • Horizontalisation de la
ligne bistyloïdienne – Ulna intact – Absence de refend
articulaire
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Fracture de Goyrand-Smith
• Radio de profil : – Trait de fracture :
• Linéaire, oblique en haut et en avant
• Comminution corticale antérieure
– Déplacement : • Bascule antérieure • Pas d’engrénement
Fractures Articulaires
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Fractures Articulaires
• Mécanisme : en hyper-extension ou flexion
• Clinique : – Inspection : Déformation du poignet de face
et de profil suivant le mécanisme – Hémarthrose – Diminution de la mobilité passive
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Fractures Articulaires
• Bilan Radiologique : – Radiographies standards : Face + Profil :
• Fracture articulaire simple • Fracture sus-articulaire + trait de
refend articulaire • Fractures comminutives
– TomoDensitoMétrie en complément
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Fractures Articulaires
• Fracture cunéenne externe :
• Fracture en T : – Refend sagittal – Refend frontal
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Fractures Articulaires
• Fracture comminutive Nombre de fragments élevé
Thérapeutique Surveillance Complications
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Mise en Condition & Traitement Symptomatique • Immobilisation temporaire • Hospitalisation en urgence • Voie Veineuse Périphérique • Traitement antalgique : IV, doses et pallier
adaptés à l’EVA • Retrait des bijoux • Patient gardé à jeun • Bilan pré-opératoire, pré-anesthésique
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Moyens Thérapeutiques
• Réduction (non suffisante lorsque nécessaire) : – En urgence – Sous anesthésie, au bloc opératoire – Sous contrôle scopique
• Traitement orthopédique • Ostéosynthèse chirurgicale
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Moyens Thérapeutiques • Réduction
• Traitement orthopédique : BABP :
• Ostéosynthèse chirurgicale
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Moyens Thérapeutiques • Réduction • Traitement orthopédique
• Ostéosynthèse chirurgicale : – Embrochage percutané (Kapandji) :
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Moyens Thérapeutiques • Réduction • Traitement orthopédique
• Ostéosynthèse chirurgicale : – Plaque antérieure vissée
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Moyens Thérapeutiques • Réduction • Traitement orthopédique
• Ostéosynthèse chirurgicale : – Fixateur Externe :
• Fiches proximales : radiales
• Fiches distales : 2ème métacarpien
– Embrochage styloïdien
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Indications Thérapeutiques
• Fractures sus-articulaires : – Non déplacée : Traitement orthopédique : BABP 6 semaines
– Déplacée : • Pouteau-Colles et Gérard Marchant :
– Traitement orthopédique : Réduction + BABP 6 semaines – ou Traitement chirurgical : Kapandji
• Goyrand-Smith : Traitement chirurgical : Plaque antérieure vissée
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Indications Thérapeutiques
• Fractures articulaires : – Fracture en T : traitement chirurgical :
• Embrochage • + BABP 6 semaines
– Fracture cunéenne externe : • Non déplacée : traitement orthopédique : BABP 6 sem.
• Déplacée : traitement chirurgical + BABP 6 sem.
– Fractures comminutives : Traitement chirurgical : fixateur externe
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Mesures associées • Hospitalisation de 48 heures • Rééducation :
– Dès le 1er jour par le patient seul, quotidienne Mobilisation active des doigts – Kinésithérapie dès l’ablation du plâtre 10 sces
• Récupération des amplitudes articulaires • Entretien de la force musculaire du membre sup.
• Traitement antalgique per-os • Arrêt de travail si nécessaire
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Surveillance
• Clinique : – Douleur, œdème, coloration des extrémités – Troubles sensitivo-moteurs – Plâtre : Examen systématique à 48 heures
• Radiologique : – Face et profil stricts – À J2, J8, J15, J21, J45
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Evolution Favorable
• Délai de consolidation : 6 semaines • Facteurs de mauvais pronostic :
– Comminution importante, nb fragments élevé – Luxation associée (radio-ulnaire distale) – Ouverture cutanée
• Ablation du matériel d’ostéosynthèse : à 6 semaines
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Complications
• Immédiates : – Lésions cutanées, vasculo-nerveuses,
osseuses associées – Complications iatrogènes :
• De l’anesthésie • Per-opératoires : branche sensitive du nerf radial
• Secondaires : au cours de l’immobilisation – Déplacement sous plâtre : surtout si traitement
orthopédique pur
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Complications • Secondaires : au cours de l’immobilisation
– Enraidissement des doigts – Syndrome du canal carpien
• Tardives : – Cal vicieux – Syndrome algodystrophique – Iatrogènes :
• Rupture du tendon du long extenseur du pouce • Migration de broches, débricolage
– Rare pseudarthrose
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Conclusion
• Fracture fréquente • Sujet âgé (ostéoporose) • Importance d’une prise en charge initiale
adaptée