Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en...
Transcript of Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en...
![Page 1: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/1.jpg)
Les erreurs médicamenteusesen anesthésie
Présentation Montréal-SherbrookeAlexandre Dion, R II
7 mai 2016
![Page 2: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/2.jpg)
Conflits d’intérêts & biaiscommerciaux potentiels
Aucun
![Page 3: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/3.jpg)
Objectifs CANMEDS des participants
Réfléchir sur ses habitudes d’utilisation des médicaments en anesthésie
Comprendre les défis particuliers en sécurité médicamenteuse au bloc opératoire
Participer activement à la culture de sécurité médicamenteuse en anesthésie
![Page 4: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/4.jpg)
AVERTISSEMENT
CETTE PRÉSENTATION EST INSPIRÉE D’UNE RÉALITÉ TABOU AU BLOC OPÉRATOIRE
UNE RESSEMBLANCE AVEC DES ÉVÈNEMENTS VÉCUS EST POSSIBLE
![Page 5: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/5.jpg)
Un cas « instable »
♂ 77 ans
MCAS – Angor instable
Accepte chirurge de PAC à ♥ battant
![Page 6: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/6.jpg)
« Donnez l’héparine IV ! »
Bolus héparine 15 000 unités IV
Hypotension soudaine TA 110/78 → 65/45
Que se passe-t-il ???
![Page 7: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/7.jpg)
Héparine IV ?
Image libre de droits d’auteur - OpenClipartVecto - pixabay.com
![Page 8: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/8.jpg)
Un cas parmi tant d’autres ...
Qui a été témoin d’erreurmédicamenteuse périopératoire ?
![Page 9: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/9.jpg)
Devant l’erreur, une réflexion s’impose
Sont-elles fréquentes ?Sont elles graves ?Pourquoi surviennent-elles ?Quoi faire pour les prévenir ?
Photo par JD & AL CC BY-SA
![Page 10: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/10.jpg)
Consolons-nous : nous ne sommes pas seuls
85 % ≥ 1 erreur ou échappé belle1
12,5 % ont lésé un patient2
1. Orser et al, 2001, CJA2. Merry et al, 1995, N Z Med
![Page 11: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/11.jpg)
Définitions
Erreur médicamenteuse (EM) Évènement évitable Toute faute dans le processus d’administration des
médicaments
![Page 12: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/12.jpg)
Processus d’administration de Rx
Ordonnance
Distribution
Préparation
Administration
Documentation
Surveillance clinique
![Page 13: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/13.jpg)
Erreurs dans le processusOrdonnance
OmissionInsertion
Distribution
PréparationDose, étiquettage
AdministrationSubstitution
DocumentationRépétition
Surveillance clinique
![Page 14: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/14.jpg)
Erreurs médicales : importance de documenter
Erreurs
Documentationsystématique
Analyse d’évènements
Recommandations
Habitudes de pratique
![Page 15: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/15.jpg)
Erreurs médicales : un changement d’attitude
Image par Davidmack - CC BY-SAWikipedia
Risque
Accident
![Page 16: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/16.jpg)
Concept du 25 : 5 : 1
Erreursréelles
Erreursremarquées
Erreursrapportées
![Page 17: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/17.jpg)
Incidence EM en anesthésie
1. Fasting et al, 2000, CJA 2. Yamamoto et al, 2008, J of Anesth3. Webster et al, 2001, Anaesth Intensive Care 4. Llewellyn et al, 2009, Anaesth Intensive Care5. Nanji KC et al, 2016, Anesthesiology
Type d’étude IncidenceRétrospective ~ 1 / 600 anesthésies1,2
Prospective(volontaire) ~ 1 / 180 anesthésies3,4
Prospective (observation) ~ 1 / 24 Rx5
![Page 18: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/18.jpg)
Conséquences des EM au bloc
5 - 33 % → conséquence1-2
< 1 % → atteinte sévère ou létale3
Effet mitigé Expertise Surveillance
1. Cooper et Nossaman, 2013, Int Anesthesiol Clin2. Nanji KC et al, 2016, Anesthesiology3. Catchpole et al, 2008, Anesthesia
![Page 19: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/19.jpg)
52 %
Orser et Byrick, 2004, CJA
![Page 20: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/20.jpg)
Fardeau – mise à jour ACPM2008 - 2012
Seulement 106 contacts...
Évènements Rx → < 5 %
![Page 21: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/21.jpg)
Qu’est-ce qui nous met à risque d’EM?
![Page 22: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/22.jpg)
Un peu d’autocritique
Nous administrons des médicaments à risque
![Page 23: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/23.jpg)
SympatomimétiquesSympatolytiquesAnesthésiques IV – inhalésAnticoagulantsAdministrations intrathécales – périduralesInsulineNarcotiquesCuraresSolutés non isotoniques © ISMP 2014
www.ismp.org
![Page 24: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/24.jpg)
SympatomimétiquesSympatolytiquesAnesthésiques IV – inhalésAnticoagulantsAdministrations intrathécales – périduralesInsulineNarcotiquesCurares
![Page 25: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/25.jpg)
SympatomimétiquesSympatolytiquesAnesthésiques IV – inhalésAnticoagulantsAdministrations intrathécales – périduralesInsulineNarcotiquesCurares
![Page 26: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/26.jpg)
Un peu d’autocritique (2)
Nous esquivons tous les systèmes de contre-vérification
Orser et al, 2016, Anesthesiology
![Page 27: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/27.jpg)
Processus d’administration de Rx : Contre-vérifications & redondance
OrdonnanceMD
DistributionPhm
PréparationATP
AdministrationInf
DocumentationInf
Surveillance clinique
Inf - MD - Phm
![Page 28: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/28.jpg)
Processus d’administration de Rx : Contre-vérifications
OrdonnanceMD
DistributionPhm
PréparationATP
AdministrationInf
DocumentationInf
Surveillance clinique
Inf - MD - Phmx xx
xx
x
![Page 29: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/29.jpg)
Un peu d’autocritique (3)
Comment sommes-nous formés en sécuritéRx?
«La première étape pour réduire les erreurs estde se conscientiser et de réviser les curriculum de formation sur la sécurité médicamenteusedans la SOP.»
Orser et al, 2016, Anesthesiology
![Page 30: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/30.jpg)
Que peut-on faire pour prévenir les EM?
Aucune recette miracle Se conscientiser Adherer à culture de sécurité Comportements et habitudes favorables Création d’environnements sécuritaires
![Page 31: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/31.jpg)
11 commandements du National Health Services (NHS, UK)
![Page 32: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/32.jpg)
Création d’environnementssécuritaires
![Page 33: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/33.jpg)
Identifier les risques et assurer des mesures de contrôle
Veisi et al, ASPF spring 2010Dias et al, Anaesthesia 2014
![Page 34: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/34.jpg)
Mesures de contrôle
![Page 35: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/35.jpg)
Identifier les risques
Pédiatrie
Hors bloc
Étage de maternité
![Page 36: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/36.jpg)
Risques et mesures de contrôle
![Page 37: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/37.jpg)
Éclairage suffisant en SOP
![Page 38: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/38.jpg)
Uniformisation du stockage des Rx
(Photo chariot Rx HD vs Fl)
![Page 39: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/39.jpg)
Aviser lors de nouvelle formulation d’un médicament
Impliquer les pharmaciens
![Page 40: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/40.jpg)
Comportements et habitudes favorables
![Page 41: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/41.jpg)
Lire, lire, et relire les étiquettes
Orser et al, 2001, CJA
![Page 42: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/42.jpg)
Rx préparés soi-mêmesans distraction
Bla bla blaBla bla bla
Très intéressant.Laisse-moi 3 minutespour aspirer mes Rx. On s’en parle après !
![Page 43: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/43.jpg)
Étiquettage conformeNom et concentration
ÉPHÉDRINE___ mg / ml
PROPOFOL___ mg / ml
MIDAZOLAM___ mg / ml
ROCURONIUM___ mg / ml
REMIFENTANIL___ mg / ml
ATROPINE___ mg / ml
![Page 44: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/44.jpg)
Seringues d’urgence à distance
Éviter les erreurs de substitution
![Page 45: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/45.jpg)
Seringues pré rempliespour Rx d’urgence
Déjà comme ça pour adré, CaCl
![Page 46: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/46.jpg)
Solutions du futur ?
Incidence11,6 → 9,1 %↓ 2,5 % absolu
P=0,04518 % compliance
Merry et al, 2011, BMJ
![Page 47: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/47.jpg)
Sécurité des Rx au bloc –solutions du futur ?
→Ne règle pas tout les problèmes→ Introduit de nouveaux problèmes
Yang et al, 2016, Anesthesiology
![Page 48: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/48.jpg)
Sécurité des Rx au bloc –solutions du futur ?
Ne pas assumer que les innovations améliorentnécessairement la sécurité des patients
![Page 49: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/49.jpg)
Retour sur cas clinique
Effet transitoire du bolus de protamine Bonne évolution post op
![Page 50: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/50.jpg)
Conclusions
L’erreur est humaine
EM au bloc opératoire fréquentes
Devoir de s’y intéresser
![Page 51: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/51.jpg)
Mes propositions
![Page 52: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/52.jpg)
Questions Commentaires
« L'homme sage apprend de ses erreurs, l'homme plus sage encore apprend des erreurs des autres. »
Confucius
![Page 53: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/53.jpg)
Déclaration Loi 113 – Rapports d’accidents Déclaration obligatoire des accidents
![Page 54: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/55.jpg)
EMB et EM
![Page 56: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/56.jpg)
11 commandements du NHS (2004)
![Page 57: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/57.jpg)
11 commandements du NHS (2004)
![Page 58: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/58.jpg)
APSF 2010
![Page 59: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/63.jpg)
Erreurs médicales en général
« Le statut quo est inacceptable et ne peut être toléré. »
Secteurs clés identifiés: USI, Urgence, SOP
Institute of Medicine, The National Academies Press, 2000
![Page 64: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/64.jpg)
Organismes de référence
![Page 65: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/65.jpg)
Références• Beverley A. Orser, Michael R. Cohen, Perioperative Medication Errors, Anesthesiology,
2016, 124:1-3• Building a safer NHS for patients: improving medication safety. A report of the Chief
Pharmaceutical Officer. Jim Simth (Ed.). 2004, Copyright holder: the Crown, Available from URL; http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/07/15/07/04071507.pdf
• Catchpole K, Bell MDD, Johnson S. Safety in anaesthesia: a study of 12,606 reported incidents from the UK National Reporting and Learning System. Anaesthesia 2008; 63: 340–6
• Cooper, Nossaman, Medication errors in anesthesia: a review, Int Anesthesiol Clin, 51 (2013), pp. 1–12
• Fasting S, Gisvold SE. Adverse drug errors in anesthesia, and the impact of colouredsyringe labels. Can J Anesth 2000; 47: 1060-7.
• Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press, 2000. doi:10.17226/9728.
• Llewellyn RL, Gordon PC, Wheatcroft D, Lines D, Reed A, Butt AD, Lundgren AC, James MF: Drug administration errors: A prospective survey from three South African teaching hospitals. Anaesth Intensive Care 2009; 37:93–8
![Page 66: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/66.jpg)
Références• Merry AF, Peck DJ. Anaesthetists, errors in drug administration and the law. N Z Med J.
1995;108:185–187.• Merry AF, Webster CS, Hannam J, Mitchell SJ, Henderson R, Reid P, Edwards KE,
Jardim A, Pak N, Cooper J, Hopley L, Frampton C, Short TG : Multimodal system designed to reduce errors in recording and administration of drugs in anaesthesia: Prospective randomised clinical evaluation. BMJ 2011; 343:d5543
• Nanji KC, Patel A, Shaikh S, Seger DL, Bates DW: Evaluation of perioperativemedication errors and adverse drug events.Anesthesiology 2016; 124:25–34
• Orser BA, Byrick R. Anesthesia-related medication error: time to take action. Can J Anesth 2004; 51: 756-60.
• Orser BA, Chen RJ, Yee DA: Medication errors in anesthetic practice: A survey of 687 practitioners. Can J Anaesth 2001; 48:139–46
• Webster CS, Merry AF, Larsson L, McGrath KA, Weller J: The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2001; 29:494–500
• Yamamoto M, Ishikawa S, Makita K. Medication errors in anesthesia: an 8-year retrospective analysis at an urban university hospital. J Anesth. 2008;22: 248–252.
![Page 67: Les erreurs médicamenteuses en anesthésie · 2016. 5. 10. · Les erreurs médicamenteuses. en anesthésie. Présentation Montréal -Sherbrooke. Alexandre Dion, R II. 7 mai 2016](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060721/60812e5e56e4a75ea62e5bfa/html5/thumbnails/67.jpg)
Références• YushiYang, Antonia Joy Rivera, Christopher R. Fortier, James H. Abernathy, A Human
Factors Engineering Study of the Medication Delivery Process during an Anesthetic, Anesthesiology 2016; 124:795-803