LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET
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Docteur RANDRIANAMBININA Fanomezantsoa
LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET
PLEURALE DE L’ENFANT ET LA CHIRURGIE
Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Etudes de Formations Spécialisées
(D.E.F.S.) en Chirurgie Générale
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2014 N°:292
LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET
PLEURALE DE L’ENFANT ET LA CHIRURGIE
MEMOIRE
Présenté et soutenu le 29 Septembre 2014
à Antananarivo
Par
Le Docteur RANDRIANAMBININA Fanomezantsoa
Née le 23 Janvier 1987 à Befelatanana Antananarivo
Pour obtenir le grade de
SPECIALISTE EN CHIRURGIE GENERALE
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Juges : Professeur SAMISON Luc Hervé
Professeur ROBINSON Annick Lalaina
DEDICACES
REMERCIEMENTS
A Dieu,
Gloire à notre Dieu qui nous a donné ce moment heureux, qui m’a donné des forces et
de bonne santé durant toute la préparation de ce mémoire.
A mes parents,
Mon père RANDRIANAMBININA Romain et ma mère RAVONINJANAHARY
Antoinette, qui m’ont soutenue et m’ont donnée des encouragements durant toutes mes
années d’études.
A mes sœurs,
Vous m’avez tant aidé et vous êtes toujours à mes côtés à tout moment.
A tous mes aînés dans la discipline de la Chirurgie à Antananarivo et dans les
provinces de Madagascar,
Vos conseils sont très importants pour moi et m’ont guidée durant toutes ces années
d’études.
A tous mes collègues, mes amis et mes connaissances,
Pour vous remercier de votre présence et de votre soutien.
A NOTRE MAITRE, PRESIDENT DU MEMOIRE,
Monsieur le Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Thoracique à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de service de Chirurgie Thoracique au Centre Hospitalier Universitaire Joseph
Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha Antananarivo.
En dépit de vos nombreuses et lourdes tâches, vous nous faites le grand honneur
d’accepter d’être président du mémoire.
Que l’expression de notre profonde reconnaissance et notre très haute considération
soient pour vous.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DU MEMOIRE,
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Viscérale à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de service de Chirurgie Viscérale B au Centre Hospitalier Universitaire Joseph
Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha Antananarivo.
Madame le Professeur ROBINSON Annick Lalaina
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Pédiatrie à la Faculté de
Médecine d’Antananarivo.
Directeur d’Établissement de l’HUMET Antananarivo.
Qui malgré leurs responsabilités, ont pu se rendre disponibles pour juger notre travail.
Que l’expression de notre gratitude et notre respectueuse reconnaissance soit pour vous.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO,
Monsieur le Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Pédiatrique à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de service de Chirurgie Pédiatrique au Centre Hospitalier Universitaire Joseph
Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha Antananarivo.
Nous lui exprimons notre profond respect et toute notre gratitude pour tout ce que vous
nous avez appris et pour nous avoir permis de présenter notre travail.
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE
MEDECINE D’ANTANANARIVO,
Pour vos dévouements, pour l’enseignement et les conseils que vous nous avez apportés
pendant nos années d’étude. Nous vous exprimons notre grande reconnaissance.
A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNEL DU SERVICE DE CHIRURGIE
THORACIQUE DU CHU-JRA ANTANANARIVO, AINSI QUE LE
PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA FACULTE DE
MEDECINE D’ANTANANARIVO,
A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA
REALISATION DE CE MEMOIRE,
Nous vous remercions du fond du cœur !
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION--------------------------------------------------------------------------------01
LES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET PLEURALE ET LEURS
COMPLICATIONS-------------------------------------------------------------------------------02
I- Généralités --------------------------------------------------------------------------------------02
II- Histoire naturelle------------------------------------------------------------------------------02
III- La tuberculose pulmonaire------------------------------------------------------------------03
III-1- Diagnostic positif-------------------------------------------------------------------03
III-2- Diagnostic différentiel -------------------------------------------------------------10
IV- La tuberculose pleurale----------------------------------------------------------------------11
IV-1- Diagnostic positif-------------------------------------------------------------------11
IV-2- Diagnostic différentiel -------------------------------------------------------------13
V- Le traitement-----------------------------------------------------------------------------------13
V-1- Buts------------------------------------------------------------------------------------13
V-2- Moyens--------------------------------------------------------------------------------14
V-3- Indications----------------------------------------------------------------------------14
V-4- Surveillance --------------------------------------------------------------------------15
METHODE----------------------------------------------------------------------------------------16
Population d’étude-------------------------------------------------------------------------16
Critères d’inclusion------------------------------------------------------------------------16
Critères de non inclusion------------------------------------------------------------------16
Paramètres étudiés-------------------------------------------------------------------------17
Les limites de l’étude----------------------------------------------------------------------17
RESULTATS--------------------------------------------------------------------------------------18
La prévalence-------------------------------------------------------------------------------18
Le sexe---------------------------------------------------------------------------------------18
L’âge-----------------------------------------------------------------------------------------18
Les antécédents personnels et familiaux------------------------------------------------20
Les types de complications---------------------------------------------------------------20
Les examens para cliniques---------------------------------------------------------------21
Le traitement--------------------------------------------------------------------------------25
L’évolution après traitement--------------------------------------------------------------29
DISCUSSION-------------------------------------------------------------------------------------30
La prévalence-------------------------------------------------------------------------------30
Le sexe---------------------------------------------------------------------------------------30
L’âge-----------------------------------------------------------------------------------------31
Les antécédents personnels et familiaux------------------------------------------------31
Les manifestations cliniques et les complications-------------------------------------32
Les examens para cliniques---------------------------------------------------------------34
Les traitements et l’évolution-------------------------------------------------------------43
Suggestions ---------------------------------------------------------------------------------44
CONCLUSION------------------------------------------------------------------------------------46
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES---------------------------------------------------------
SUMMARY------------------------------------------------------------------------------------------
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Répartition selon les niveaux socio-économiques des parents--------------20
Tableau II : Répartition selon les types de complications----------------------------------21
Tableau III : Répartition selon les moyens diagnostiques de la tuberculose -------------22
Tableau IV : Répartition selon l’évolution dans les premiers mois après
hospitalisation -------------------------------------------------------------------29
Tableau V : Score diagnostic de Keith Edwards --------------------------------------------40
Tableau VI : Score pédiatrique établi par le PNLT de Madagascar------------------------42
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 01 : Répartition selon l’âge--------------------------------------------------------------19
Figure 02 : Pyopneumothorax gauche à la radiographie thoracique -----------------------23
Figure 03 : Image pseudo-tumoral au scanner thoracique-----------------------------------24
Figure 04 : Répartition selon le traitement chirurgical---------------------------------------26
Figure 05 : Drainage d’une pleurésie purulente tuberculeuse avec fistule pleuro-pariétale
-----------------------------------------------------------------------------------------27
Figure 06 : Foyer tuberculeux parenchymateux avec le caséum----------------------------28
Figure 07 : Algorithme de la prise en charge de la tuberculose pulmonaire ou pleurale
chez l’enfant--------------------------------------------------------------------------45
LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS
ATB : Antibiotique
BAAR : Bacille Acido-Alcoolo-Résistant
BCG : Bacille de Calmette et Guérin
CHU/JRA : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
IC : Intervalle de Confiance
IDR : Intra-Dermo-Reaction
IGRAs : Interferon Gamma Release Assays
INF-γ : Interferon-gamma
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odds Ratio
PCR : Polymerase Chain Reaction
PNLT : Programme National de Lutte contre la Tuberculose
Sem : semaine
TEP : Tuberculose Extra-pulmonaire
TPM+ : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie positive
TPM- : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie négative
VATS : Video Assisted Thoracoscopic Surgery
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
χ2 : chi-carré
% : pourcent
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La tuberculose est une maladie contagieuse, endémo-épidémique, à
transmission essentiellement interhumaine due au complexe Mycobacterium
tuberculosis (MT) incluant Mycobacterium tuberculosis hominis, Mycobacterium bovis
et Mycobacterium africanum [1]. L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des
localisations et représente la source habituelle de transmission. Mais le bacille peut
atteindre d'autres organes réalisant la tuberculose extra-pulmonaire [1]. La tuberculose
reste un grand problème de santé dans le monde entier car chaque année quelque 9,2
millions de personnes en sont nouvellement atteintes et environ 1,7 millions en meurent
[2]. Les pays en voie de développement portent le plus lourd fardeau de cette épidémie
parce qu’ils totalisent 95% des cas mondiaux [3].
Sa forme pédiatrique est rare, mais elle demeure un problème majeur de santé
publique puisqu’elle constitue le reflet direct de l’importance de l’endémie tuberculeuse
et un indicateur de l’efficacité de la lutte antituberculeuse [4]. Cependant, le diagnostic
de la tuberculose de l’enfant est difficile et repose le plus souvent sur des arguments
présomptifs [5], car les tableaux cliniques sont très variables et non spécifiques pouvant
être à l’origine d’un retard diagnostique et thérapeutique [6]. Ce retard explique la
gravité de la maladie au moment du diagnostic où la poly chimiothérapie n’est plus
suffisante pour le traitement faisant ainsi recours aux moyens chirurgicaux.
Les objectifs de notre étude sont de décrire les complications chirurgicales des
tuberculoses pulmonaire et pleurale de l’enfant dans le service de Chirurgie thoracique
au CHU/JRA Antananarivo ainsi que d’expliquer les facteurs favorisant ces
complications.
Nous parlerons en premier lieu des rappels sur les tuberculoses pulmonaire et
pleurale avec leurs complications, puis les patients et la méthode ainsi que les résultats
et enfin, des commentaires par rapport à la littérature et des suggestions.
RAPPELS
2
LES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET PLEURALE ET LEURS
COMPLICATIONS
I- Généralités
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible liée à la présence
d’une mycobactérie du complexe tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis hominis
principalement, appelé bacille de Koch ou BK et plus rarement le Mycobacterium bovis
et le Mycobacterium africanum) dans l’organisme. La principale localisation de
l’infection est pulmonaire mais peut être aussi osseuse, ganglionnaire, pleurale…[7].
Elle représente la 5ème cause de décès par maladie dans le monde et la 2ème
cause de décès par maladie infectieuse chez l’adulte [7].
II- Histoire naturelle
L’évolution de la maladie se fait en trois étapes :
- La transmission qui est aérienne à partir d’une personne présentant une
tuberculose bacillifère par l’intermédiaire des gouttelettes infectantes lors de la toux
avec un dépôt alvéolaire de quelques bacilles. Le risque de cette transmission est
proportionnel à l’intensité de la toux, de l’expectoration et de la durée d’exposition [8].
- La primo-infection tuberculeuse (PIT): le plus souvent asymptomatique et est
responsable d’une infection tuberculeuse “latente“ (ITL). Au niveau du «foyer
primaire» (correspondant au dépôt alvéolaire des quelques bacilles infectants), il y a une
phagocytose des bacilles par les macrophages (avec multiplication intramacrophagique),
puis les bacilles vont se drainer vers le ganglion hilaire satellite du foyer primaire. Le
foyer primaire et l’adénopathie satellite constituent le complexe primaire, qui peut rester
visible sur la radiographie du thorax pendant plusieurs années après la PIT. Ensuite, les
bacilles vont se disséminer dans tout l’organisme réalisant les foyers secondaires. Cette
dissémination entraîne dans les semaines suivantes d’une réponse immune à médiation
cellulaire permettant le plus souvent de limiter la multiplication du BK et est
responsable, au niveau du foyer primaire et des foyers secondaires, d’un afflux de
3
cellules monocytaires d’allure épithélioïde avec au centre parfois une nécrose dite
«caséeuse». Ces lésions sont appelées granulomes giganto-cellulaires avec nécrose
caséeuse et contiennent quelques bacilles quiescents [8].
- La tuberculose maladie: à n’importe quel moment pendant l’ITL ou après
l’ITL, les bacilles quiescents se multiplient et vont donner la tuberculose maladie où le
patient devient symptomatique et l’imagerie thoracique est anormale. En général, 5%
des patients développent une tuberculose maladie dans les 2 ans qui suivent la PIT et
environ 5% des patients supplémentaires développent une tuberculose maladie au-delà
des 2 ans qui suivent la PIT. Le développement de cette tuberculose maladie est le plus
souvent favorisé par :
• la précarité
• la malnutrition, l’alcoolisme, le tabagisme
• l’immunodépression (infection VIH, tumeurs solides et hémopathies,
traitements immunosupresseurs)
• le diabète, l’insuffisance rénale
• la toxicomanie,
• les âges extrêmes [8].
III- La tuberculose pulmonaire
III-1- Diagnostic positif
III-1-1- Type de description: tuberculose pulmonaire commune
Intérrogatoire
- statut vaccinal au BCG, sérologie VIH,
- notion de contage tuberculeux, immigration,
- bas niveau socio-économique [7, 8]
4
Signes cliniques
Signes généraux
− Altération de l’état général: asthénie, anorexie, amaigrissement,
− fébricule à prédominance nocturne,
− sueurs nocturnes [7, 8].
Signes fonctionnels
− toux évoluant depuis plusieurs semaines avec ou sans expectorations,
− hémoptysie : allant du simple crachat hémoptoïque à l’hémoptysie grave,
− dyspnée, plus rare, généralement d’apparition tardive [7, 8].
Signes physiques
− Généralement absents
Signes para cliniques
Examens bactériologiques
- Mise en évidence, par examen direct, des bacilles tuberculeux ou BAAR (Bacille
Acido-Alcoolo-Résistant) dans le prélèvement du crachat ou du liquide de tubage
gastrique ou du liquide de lavage broncho-alvéolaire,
- Mise en évidence des BAAR dans ces prélèvements suscités, par une culture sur un
milieu enrichi solide (milieu de Löwenstein Jensen) pendant 3 à 4 semaines ou un
milieu liquide pendant 10 à 15 jours [7, 8].
Signes radiologiques
Il y a trois types de lésions évocatrices du diagnostic à la radiographie standard
du thorax : - nodules isolés ou multiples plus ou moins confluents,
- infiltrats intra parenchymateux,
- lésion excavée (caverne): allant d’une condensation irrégulière et dense
avec cavitation débutante, à la caverne [7, 8].
5
Ces trois types de lésions peuvent être associés et ces lésions sont généralement
situées dans les segments supérieurs et postérieurs du poumon, là où la pression partielle
en oxygène est la plus élevée (le BK est un aérobie strict).
Le scanner thoracique est recommandé dans les situations suivantes :
- présence d’images suspectes à la radiographie alors que les examens
bactériologiques sont négatifs ;
- radiographie du thorax normale et examens bactériologiques négatifs chez un
patient à risque dont la clinique est fortement évocatrice de la tuberculose ;
- mise au point d’une suspicion d’adénopathies médiastinales associées ou non
à une tuberculose pulmonaire ;
- suspicion de tuberculose miliaire [8].
Autres examens pour le diagnostic
- Biologie moléculaire sur échantillons cliniques (tests d’amplification d’acides
nucléiques comme la PCR) : à l’heure actuelle, aucun test d’amplification d’ADN ou
d’ARN ne peut remplacer la culture, dont la sensibilité reste supérieure. Il n’y a donc
aucune raison de faire systématiquement un test moléculaire de diagnostic de la
tuberculose sur des expectorations. En cas d’examen direct positif, la culture en milieu
liquide donnera rapidement un résultat. Si l’examen direct est négatif, le recours au test
moléculaire peut être envisagé pour aider le clinicien dans des cas sélectionnés par
l’urgence et la gravité du pronostic. Il faut toutefois noter que la présence de globules
rouges (ou de tout autre inhibiteur d’amplification d’acides nucléiques) dans
l’échantillon interfère avec le test et peut être la cause de faux négatifs [7].
Par ailleurs, la spécificité des tests moléculaires permet de faire la
différenciation entre des mycobactéries non tuberculeuses et celles du complexe M.
tuberculosis, ce qui peut être utile dans certaines situations où le diagnostic différentiel
doit être fait rapidement. Il y a actuellement des nouveaux tests prometteurs utilisant la
PCR en temps réél comme le geneXpert qui est très avantageux dans le diagnostic de la
tuberculose [7].
6
- Intradermo-réaction (IDR): il s’agit d’un examen de diagnostic de l’infection
tuberculeuse et non de la tuberculose active. L’IDR peut toutefois être un argument
supplémentaire et contribuer au diagnostic de la maladie si elle est positive (et à fortiori
s’il y a virage). Des faux-négatifs sont possibles chez les immunodéprimés et en
présence de tuberculoses graves [7].
- Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay): ces tests sont réalisés sur du
sang et ne sont pas validés sur d’autres échantillons. Ils permettent de mettre en
évidence la libération in vitro d’interféron-γ par les cellules T après stimulation par des
antigènes spécifiques de M. tuberculosis. La vaccination par le BCG n’influence pas le
résultat des IGRA. Comme l’intradermo-réaction, ils ne permettent pas de faire la
différence entre une infection tuberculeuse latente et une tuberculose active. Ils ont donc
peu d’intérêt dans le diagnostic d’une tuberculose pulmonaire mais peuvent toutefois
être contributifs chez les immunodéprimés (particulièrement ceux infectés par le VIH)
ou les patients vaccinés par le BCG chez qui l’interprétation de l’IDR est plus
problématique [7].
III-1-2- Formes cliniques
Formes selon l’évolution
Primo-infection tuberculeuse
- Incubation 1 à 3 mois.
- Asymptomatique le plus souvent.
- Fièvre modérée, altération minime de l'état général, signes évocateurs inconstants
comme l’érythème noueux ou la pleurésie sérofibrineuse.
- Virage (apparition d’une positivité) de l’IDR à la tuberculine.
- Radiographie thoracique (et scanner si nécessaire) révèle une image d’adénopathie
médiastinale, ou inter bronchique, ou latérotrachéale, il n’y a pas de nodule dans la
plupart du temps.
- Le BK n’est jamais isolé dans l'expectoration [9].
7
Pneumonie aigue tuberculeuse
- Forme aigue liée à l’ensemencement massif du BK dans le parenchyme sain à
partir d’une lésion excavée, associée à une réaction inflammatoire intense.
- Tableau radiologique comparable à celui d’une pneumopathie aigue
communautaire avec parfois de petites excavations au sein du foyer de pneumopathie
[9].
Forme à bacilloscopie négative ou TPM-
- Présence de symptômes cliniques et d’images radiologiques en faveur du
diagnostic de la tuberculose,
- Trois examens microscopiques des crachats négatifs et persistance des
symptômes malgré une antibiothérapie non spécifique pendant 15 jours [12].
Complications
- Miliaire tuberculeuse: fait suite à une dissémination hématogène dans les
deux champs pulmonaires mais aussi vers d’autres organes, soit lors de la phase de
bacillémie initiale ou par érosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse. La
clinique est représentée par une altération de l’état général souvent fébrile, chez un
patient le plus souvent dyspnéique et la radiographie thoracique montre une image de
pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (« grains de mil ») bilatérale et
symétrique avec parfois des lésions macro-nodulaires dans les formes évoluées [8, 9].
- Pleurésie tuberculeuse: secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux
sous pleural souvent infra-radiologique et l’épanchement est en général unilatéral. C’est
une pleurésie exsudative et lymphocytaire. La recherche de BAAR dans le liquide
pleural est positive dans moins de 10% des cas [8, 9].
- Pneumothorax: par la formation de fistule broncho-pulmonaire.
- Séquelles à distance, à type de lésions fibreuses rétractiles, des dilatations des
bronches, à haut risque d’hémoptysie compte tenu d’une hyper vascularisation
systémique, un aspergillome c’est-à-dire une greffe d’aspergillus au sein d’une caverne
résiduelle à risque d’hémoptysie également par lésion d’une branche de l’artère
pulmonaire, chancre d’inoculation calcifié [8, 9].
8
Formes selon la localisation associée
Les tuberculoses extra-pulmonaires
Moins fréquentes que les formes pulmonaires mais l’association est possible.
Le diagnostic est basé sur l’examen anatomo-pathologique de la biopsie de l’organe
concerné.
Les localisations les plus fréquentes sont:
- tuberculose ganglionnaire (50% des localisations extra-pulmonaires)
essentiellement cervicale et médiastinale
- tuberculose pleurale (08%):
- tuberculose génito-urinaire (04%)
- tuberculose digestive (03%)
- tuberculose ostéo-articulaire, essentiellement spondylodiscite tuberculeuse
(mal de Pott), se voit surtout chez les sujets âgés (02%)
- tuberculose neuro-méningée (01%) [10].
Formes selon le terrain
Chez l’enfant
En pratique pédiatrique, la plupart des cas sont identifiés «activement» à
l’occasion du dépistage de l’entourage d’un malade tuberculeux ou lors du dépistage
ciblé de primo-arrivants originaires de pays à forte endémicité. En dehors de ce
contexte, le diagnostic de tuberculose est posé «passivement» chez des enfants qui, soit
sont symptomatiques, soit présentent des anomalies cliniques et ou radiologiques
suggestives de la maladie. Il est possible dans ces conditions que l’atteinte tuberculeuse
soit plus étendue. Quel que soit le contexte, le diagnostic de la tuberculose chez l’enfant
repose sur les éléments suivants :
- l’évaluation rigoureuse du risque de contamination (contact démontré ou très
probable avec un adulte contagieux ou notion de milieu à risque),
9
- la reconnaissance de signes cliniques. Les signes classiques de la tuberculose
de type adulte (toux, hémoptysies, perte de poids…) se présentent rarement chez le
jeune enfant, et occasionnellement chez le plus grand ou chez l’adolescent. Plus de la
moitié des enfants de moins de 15 ans peut ne pas avoir (ou très peu) de symptômes
même en présence d’anomalies radiologiques,
- l’analyse des images radiologiques du thorax ou du résultat d’autres examens
demandés en cas de suspicion d’une forme extra-pulmonaire de la maladie,
- le résultat de l’intradermo-réaction dont l’interprétation obéit à des critères
spécifiques et standardisés. Même si le test tuberculinique ne diagnostique pas la
maladie mais l’infection, il est particulièrement contributif chez l’enfant vu la difficulté,
chez lui, de poser un diagnostic bactériologique de la tuberculose. Les mêmes
considérations sont valables pour les tests IGRA,
- les résultats bactériologiques (examen direct, culture). Ceux-ci peuvent
toutefois s’avérer négatifs vu la paucibacillarité des lésions. Dans ces conditions, il est
important de multiplier les prélèvements. En l’absence d’expectorations, le tubage
gastrique reste chez l’enfant la technique de choix pour collecter les secrétions
pulmonaires. Selon la localisation de l’affection, d’autres prélèvements doivent être
envisagés ; ils seront systématiquement soumis à l’examen direct, à la culture et le cas
échéant à une analyse anatomo-pathologique. Le recours aux tests de biologie
moléculaire (dont la PCR) comme examens complémentaires peut se justifier. Dans
l’attente du résultat de la culture et de l’antibiogramme de l’enfant, les résultats
bactériologiques du contaminateur doivent être pris en considération pour débuter le
traitement. En pratique, en pays non endémique le diagnostic de la tuberculose chez
l’enfant doit être considéré devant la triade :
• contact avec un adulte contagieux,
• intradermo-réaction positive,
• signes cliniques évocateurs et ou image radiologique suspecte.
En fonction des éléments à disposition, le diagnostic pourra être classifié selon
les critères de l’OMS en : «suspect», «probable» (notion de contact, signes cliniques et
ou radiologiques et IDR positive) ou «certain» (confirmation bactériologique) [7].
10
Chez les patients infectés par le VIH
La présentation clinique est souvent atypique. La localisation extra-pulmonaire
est fréquente (elle est ganglionnaire dans un tiers des cas) et est souvent associée à une
atteinte pulmonaire. Une tuberculose miliaire peut se présenter avec une radiographie du
thorax normale. La multiplicité des formes cliniques et la fréquence des atteintes extra-
pulmonaires justifient la réalisation de prélèvements biopsiques à visée diagnostics
histologique et bactériologique. Puisque les personnes infectées par le VIH ont souvent
une tuberculose disséminée, des hémocultures (ou éventuellement des cultures de
moelle) doivent être envisagées chez tout sujet cliniquement suspect en cas d’épisode
fébrile prolongé. La mise en évidence de bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) chez
une personne séropositive pour le VIH signifie généralement une infection à M.
tuberculosis si elle a vécu dans un pays à haute prévalence de tuberculose ; si elle
provient d’un pays à basse incidence, il faut évoquer d’abord une infection à
mycobactéries non tuberculeuses. Lorsqu’un patient présente une altération sévère de
l’état général, des sudations et un syndrome fébrile de longue durée sans qu’un
diagnostic n’ait pu être établi après une mise au point complète, l’hypothèse d’une
tuberculose doit être évoquée, même en absence d’évidence microbiologique. Dans ce
cas, un traitement d’épreuve peut être justifié [7].
III-2- Diagnostic différentiel
III-2-1- Devant la toux
On peut éliminer:
- une pneumopathie bactérienne
- une embolie pulmonaire
- une toux d’insuffisance cardiaque [9].
III-2-2- Devant l’hémoptysie
Il faut éliminer:
- un cancer broncho-pulmonaire,
- une embolie pulmonaire,
11
- une dilatation des bronches [9].
IV- La tuberculose pleurale
Elle constitue la principale cause des pleurésies à liquide clair dans beaucoup
de pays. Quand isolée, elle serait en rapport avec une réaction d’hypersensibilité aux
protéines tuberculeux. Elle est en général due à l’extension directe d’un infiltrat
pulmonaire, plus rarement hématogène et est normalement unilatérale [8].
IV-1- Diagnostic positif
IV-1-1- Type de description: tuberculose pleurale non
compliquée
Interrogatoire
- statut vaccinal au BCG, sérologie VIH
- notion de contage tuberculeux, immigration
- bas niveau socio-économique [10].
Signes cliniques
Signes généraux
− Altération de l’état général: asthénie, anorexie, amaigrissement,
− fébricule à prédominance nocturne,
− sueurs nocturnes [10].
Signes fonctionnels
- toux sèche chronique,
- douleur thoracique à type de point de côté,
- dyspnée de différents stades selon la quantité de l’épanchement [10].
12
Signes physiques: syndrome d’épanchement
pleural
- asymétrie de la cage thoracique,
- diminution de l’ampliation thoracique,
- diminution ou abolition de transmission des vibrations vocales à la palpation,
- diminution ou abolition des murmures vésiculaires à l’auscultation,
- matité déclive à la percussion [10].
Signes para cliniques
Examens biologiques et bactériologiques
- Ponction pleurale : liquide clair sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire (500 à 2 500
éléments, 90 % de lymphocytes) ; la recherche de BK est habituellement négative à
l’examen direct et positive dans moins de 50 % des cas en culture.
-Test au PCR ou geneXpert du liquide pleural
- IDR fortement positive (sauf en cas d’immunodépression)
- Examen histologique d’une biopsie pleurale confirme le diagnostic [10].
Radiographie
- opacité dans le champ pulmonaire qui peut être un simple comblement de l’angle
costo-diaphragmatique ou occupant la moitié de l’hémothorax ou même tout l’hémi
thorax réalisant un « poumon blanc »,
- déviation du médiastin en cas d’un épanchement de grande abondance [10].
IV-1-2- Formes cliniques : formes compliquées
Pleurésies purulentes
- Fièvre importante,
- Il peut s’agir d’un abcès froid pleural associé à un foyer parenchymateux sous-jacent,
13
- La ponction ramène un pus verdâtre plus ou moins riche en BK,
- Surinfection bactérienne possible [11].
Pyopneumothorax
Il résulte d’une rupture d’une caverne associée à un abcès froid pleural [11].
Pachypleurite
Epaississement de la plèvre empêchant le mouvement pulmonaire [11].
IV-2- Diagnostic différentiel
IV-2-1- Devant la douleur thoracique
On peut éliminer :
- pneumothorax,
- embolie pulmonaire,
- syndrome coronarien,
- une disséction aortique,
- un syndrome de TIETZ,
- douleur d’origine digestive [10].
IV-2-2- Devant l’image radiologique
On peut éliminer :
- une atélectasie
- autre épanchement pleural : hémothorax, chylothorax, pleurésie métastatique [10].
V- Le traitement
V-1- Buts
- Eradiquer les bacilles tuberculeux
14
- Eviter et traiter les complications
- Eviter et traiter les récidives [12].
V-2- Moyens
V-2-1- Moyens médicaux
Poly chimiothérapie selon le protocole dans notre Programme National de la
Lutte contre la Tuberculose (PNLT) [12].
Nous utilisons 4 ou 5 antibiotiques selon le cas du patient :
E= Ethambutol
R= Rifampicine
H= Isoniazide
Z= Pyrazinamide
S= Streptomycine
V-2-2- Moyens chirurgicaux
- Drainage thoracique percutané
- Décortication pleuropulmonaire par thoracoscopie ou par thoracotomie [11].
V-3- Indications
- Nouveaux cas : 2 mois de ERHZ (appelé également 4FDC) et 4 mois de RH
pour les patients plus de 20Kg de poids et 2 mois de RHZ suivi de 4 mois de RH pour
les enfants TPM+ pesant ≤ 20Kg ou TPM- ou TEP [12].
- Echec c’est-à-dire la recherche de BAAR est positive au cours du contrôle de
la fin du 5ème mois ou fin de 7ème et 8ème mois : on utilise le protocole de retraitement qui
consiste à faire 2 mois de SERHZ suivi d’un mois de ERHZ puis 5 mois de RHE [12].
- Rechute ou récidive c’est-à-dire, la recherche de BAAR est devenue positive
quelques mois après l’arrêt du traitement antituberculeux car le patient a été déjà déclaré
guéri : protocole de retraitement [12].
15
- Chimioprophylaxie de l’enfant moins de 6 ans, vivant sous le même toit
qu’un cas à frottis positif : Isoniazide pendant 06 mois à la dose quotidienne de 5 mg/Kg
[12].
- Pleurésie à liquide clair ou purulent : drainage thoracique percutané.
- Si drainage inefficace, on procède à la décortication pleuropulmonaire par
thoracoscopie ou thoracotomie.
V-4- Surveillance
- Contrôle bacilloscopique du crachat à la fin du 2ème mois, à la fin du 5ème
mois et à la fin du 6ème mois.
- Bilan hépatique : dosage sanguin des transaminases ASAT et ALAT
- Contrôle de la radiographie pulmonaire.
METHODE
16
METHODE
Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive réalisée dans le service de
Chirurgie thoracique au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy
Andrianavalona Antananarivo sur une période de cinq ans allant du 01er Janvier 2009 au
31 Décembre 2013.
Population d’étude
Nous avons colligé 47 patients pendant notre période d’étude, obtenu par
dépouillement des dossiers médicaux.
Critères d’inclusion :
- tous les patients âgés de 15 ans et moins,
- présentant une complication d’ordre chirurgicale de la tuberculose pulmonaire et ou
pleurale diagnostiquée bactériologiquement ou par le score pédiatrique établi par
l’OMS,
- dossier médical complet comportant au moins une radiographie pulmonaire et un
examen de recherche des bacilles tuberculeux,
- suivi régulier en consultation de contrôle dans les premiers mois post-opératoires.
Critères de non inclusion :
- dossiers médicaux incomplets
- tous les patients présentant une miliaire tuberculeuse qui est une complication de la
tuberculose pulmonaire mais dont le traitement est seulement médical,
- ceux qui sont perdus de vus après la sortie de l’hôpital.
17
Paramètres étudiés
Nous avons observé de nombreux paramètres tels que :
- la prévalence de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale de l’enfant
- l’âge et le sexe,
- les antécédents personnels et familiaux tels que la vaccination, la notion de contage
tuberculeux et les niveaux socio-économiques des parents qui sont définis par leur
niveau de scolarisation, la valeur de leurs revenus mensuels et leurs logements,
- les types de complications de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale,
- les examens para cliniques,
- les traitements chirurgicaux préconisés,
- l’évolution dans les premiers mois post-opératoires.
Les limites de l’étude
- la taille de l’échantillon insuffisante,
- c’est une étude descriptive qui génère seulement des hypothèses mais nécessite plus
tard une étude analytique qui permet de confirmer l’existence ou non d’une relation
cause à effet.
RESULTATS
18
RESULTATS
La prévalence
Pendant cette période de cinq ans, 2278 patients sont hospitalisés dans le
service de Chirurgie thoracique dont 281 sont des enfants âgés de 15 ans ou moins.
Parmi ces enfants, 47 patients sont tuberculeux qui représentent ainsi 16,73% des
enfants hospitalisés dans ce service.
Le sexe
Parmi ces 47 enfants, nous avons colligé 31 garçons qui représentent 65,94%
des cas et 16 filles constituant 34,04% des cas.
Le sex ratio est de 1,94.
L’âge
L’âge médian est de 6 ans et les âges extrêmes sont de 2 ans et 15 ans. Nous
avons un pic de fréquence dans la tranche d’âge de 0 à 5 ans.
La répartition selon l’âge est représentée dans la figure 01.
19
44,68%
31,92%
23,40%
0
5
10
15
20
25
[0-5ans[ [5-10 ans[ [10-15 ans]
Figure 01 : Répartition selon l’âge
20
Les antécédents personnels et familiaux
Presque tous les enfants c’est-à-dire les 91,49% des cas ont reçu une
vaccination BCG et seulement 08,51% des enfants ne sont pas vaccinés.
Concernant l’existence d’un contage tuberculeux, 61,70% des cas ont eu un
contact avec une personne tuberculeuse tandis que 38,30% des enfants n’ont pas eu
cette notion de contage dans l’interrogatoire.
Le niveau socio-économique des parents, est bas dans la majorité des cas
représentant 70,21% de la population étudiée.
Tableau I : Répartition selon les niveaux socio-économiques des parents
Niveau
socio-économique
Effectif (n) Pourcentage (%)
Bas 33 70,21
Moyen 08 17,02
Haut 06 12,77
TOTAL 47 100
Les types de complications
Les manifestations cliniques sont toutes des signes de complications de la
tuberculose pulmonaire et ou pleurale. La forme pseudo-tumorale est due à une fibrose
cicatricielle de cavernes tuberculeuses au niveau du parenchyme pulmonaire.
Parmi nos 47 patients, 11 enfants (23,40% des cas) sont des tuberculeux
connus et déjà mis sous traitement antituberculeux avant leur hospitalisation dans notre
service de Chirurgie thoracique et 36 enfants (76,60% des cas) sont révélés tuberculeux
21
lors des explorations effectuées durant leur séjour dans le service de Chirurgie
thoracique.
Tableau II : Répartition selon les types de complications
Manifestations Effectif (n) Pourcentage (%)
Pleurésies purulentes 28 59,57
Pleurésie à liquide clair 07 14,90
Pyopneumothorax 05 10,64
Pneumothorax spontané 04 08,51
Pseudotumeur pulmonaire 03 06,38
Aspergillome pulmonaire 00 00
TOTAL 47 100
Les examens para cliniques
Tous les patients ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire et seulement 06
patients (12,77%) ont eu un scanner thoracique. Ce sont les deux enfants qui présentent
une pseudotumeur et certains des patients qui ont eu un pneumothorax. Les images
radiologiques retrouvées sont des images d’épanchements pleuraux liquidiens ou
gazeux dont leurs proportions respectives sont également représentées dans le tableau II
ci-dessus. Associées à ces images d’épanchements, nous avons observé des images de
polyadénopathie médiastinale dans 17,02% des cas, des cavernes tuberculeuses dans
06,38% des cas.
La confirmation diagnostique est donnée, dans la majorité des cas (44,68%),
par le score pédiatrique établi par notre programme national de lutte contre la
22
tuberculose à Madagascar. Le test geneXpert est fait chez 12 enfants et 8 tests (66,67%
de test éffectué) sont revenus positifs.
Tableau III : Répartition selon les moyens diagnostiques de la tuberculose
Moyens diagnostiques Effectif (n) Pourcentage (%)
BAAR dans le crachat ou liquide
de tubage gastrique
05 10,64
BAAR dans le liquide pleural 03 06,38
Test GENEXPERT (crachat ou
liquide pleural)
08 17,02
Intradermo-réaction (IDR) 10 21,28
Score pédiatrique 21 44,68
TOTAL 47 100
23
Figure 02 : Pyopneumothorax gauche à la radiographie thoracique
(Source : service de Chirurgie Thoracique CHU/JRA)
24
Figure 03 : Image pseudo-tumorale au scanner thoracique
(Source : service de Chirurgie Thoracique CHU/JRA)
25
Le traitement
Le traitement est à la fois médical et chirurgical. Le traitement médical étant
établi selon la recommandation de notre programme national de lutte contre la
tuberculose associé à des antibiothérapies adaptées à l’antibiogramme lors des examens
bactériologiques des prélèvements effectués. Le traitement chirurgical est représenté
dans la figure 4.
Tous les épanchements pleuraux sont drainés dans le premier temps (figure 5).
En totalité, nous avons effectué un drainage thoracique chez 93,62% des enfants
présentant des complications de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale pendant notre
période d’étude. Puis si on n’obtient pas un bon résultat après deux semaines de
drainage thoracique, une thoracotomie pour décortication pleuropulmonaire est
indiquée. Dans notre étude, elle est réalisée dans 34,04% des cas. La thoracotomie
permet d’observer directement les lésions pulmonaires comme les cavernes
tuberculeuses avec du caséum à l’intérieur (figure 6) ou les bulles d’emphysème ou les
fuites broncho-pleurales, permettant ainsi leur réparation qui complète la décortication
pleuropulmonaire.
26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Drainage thoracique Décortication
pleuro-pulmonaire
Exérèse de la
pseudotumeur
93,62%
34,04%
06,38%
Figure 04 : Répartition selon le traitement chirurgical
27
Figure 05 : Drainage d’une pleurésie purulente tuberculeuse avec
fistule pleuro-pariétale
(Source : service de Chirurgie Thoracique CHU/JRA)
28
Figure 06 : Foyer tuberculeux parenchymateux avec le caséum
(Source : service de Chirurgie Thoracique CHU/JRA)
29
L’évolution après traitement
Nous avons eu un échec de drainage thoracique dans 34,04% des cas d’où
l’indication de la décortication pleuropulmonaire. Les suites opératoires sont simples
dans la majorité de cas. Nous avons eu deux décès post-opératoires qui sont tous dus à
un choc septique.
Tableau IV: Répartition selon l’évolution dans les premiers mois après
hospitalisation
Evolution Effectif (n) Pourcentage (%)
Echec de drainage thoracique 16 34,04
Suites simples 39 82,98
Infection du site opératoire 06 12,77
Décès 02 04,25
TOTAL 47 100
DISCUSSION
30
DISCUSSION
La prévalence
La tuberculose de l’enfant est encore fréquente dans les zones d’endémie
tuberculeuse surtout dans les pays Africains. Dans notre série, 16,14% des enfants
hospitalisés dans notre service de Chirurgie thoracique sont tuberculeux. Dans le service
de Pédiatrie Grands-enfants au Congo, la tuberculose constituait 20,6% d’admission en
2000 [13]. Dans une étude faite à Yaoundé sur une période de 05 ans et 06 mois du
Janvier 2005 au Juin 2010, 109 enfants sont atteints de la tuberculose représentant 3,7%
de tous les patients tuberculeux adultes et enfants, hospitalisés dans leur service [4].
Nous retrouvons également cette haute prévalence à Cape Town en Afrique du Sud où
13,7% des tuberculeux sont des enfants âgés de moins de 13 ans [14].
A l’opposé, les pays développés ont une faible incidence. En France en 2004, il
y avait 5512 cas dont 452 cas sont des enfants moins de 15 ans et la localisation
pulmonaire constitue 75% des cas [15]. Aux Etats-Unis, 6% des tuberculeux sont des
enfants. Mais de nombreux auteurs ont démontré qu’on observe actuellement une
augmentation de la proportion de la tuberculose pédiatrique dans les pays développés
due à l’élévation du taux d’immigration, à l’infection au VIH et à la prise de la drogue
chez les adolescents [16].
Ainsi, dans les données mondiales, sa proportion n’est pas négligeable car sur
8,3 millions nouveaux cas diagnostiqués en 2000, 884019 c’est-à-dire 11% des cas sont
des enfants [17].
On peut en déduire, que la tuberculose de l’enfant occupe encore une
proportion importante dans le monde mais surtout dans les pays en voie de
développement.
Le sexe
Nous avons une prédominance masculine (65,94%) dans notre série. On
retrouve cette prédominance masculine dans la série de 465 enfants au Maroc où les
31
garçons représentent 54,2% des cas [18]. Egalement dans une série de 479 enfants de
Daniel Chemtob et al en Israël, qui ont trouvé 276 garçons sur 203 filles [19].
D’autres auteurs rapportent un sex ratio presque égal à 1. Par exemple dans
l’étude de E.W. Pefura Yone et al, sur 101 dossiers, 51 patients sont de sexe féminin et
50 patients de sexe masculin [4]. On retrouve également cette proportion plus ou moins
égale des garçons et des filles dans la série de 25 enfants présentant une tuberculose
pulmonaire de Woo Sun Kim et al avec 15 garçons et 10 filles [20]. La tuberculose chez
l’enfant peut alors, atteindre aussi bien les garçons que les filles sans aucune nette
prédominance sexuelle.
L’âge
Nous avons trouvé un âge médian de 6 ans avec un pic de fréquence dans la
tranche d’âge de 0 à 5 ans. Il y a une forte proportion des enfants tuberculeux âgés de
moins de 5 ans en chirurgie thoracique car les enfants de bas âge développent
rapidement une tuberculose maladie et évolue facilement vers les complications [21].
Par contre, le risque de développer une tuberculose maladie après une primo-infection
chez les enfants âgés entre 05 et 10 ans est faible [22]. Dans une étude faite à Maroc,
69,9% des enfants sont âgés de moins de 05 ans dont 40,9% ont moins de 2 ans [18].
Dans une série de 214 enfants réalisés à Madagascar, 72% ont moins de 05 ans [23].
L’âge inférieur à 05 ans joue ainsi un rôle important dans l’apparition des
complications de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale [22].
Les antécédents personnels et familiaux
Parmi les enfants colligés dans notre étude, 91,49% sont vaccinés contre la
tuberculose. Dans une étude sur 25 enfants de Woo Sun Kim, 21 enfants sont vaccinés
avec le BCG (bacille Calmette-Guérin) [20]. On retrouve également cette même
constatation dans une série de 214 enfants à Madagascar ; bien que 56% des enfants
tuberculeux aient été vaccinés par le BCG, il n’y a pas eu sur le plan pronostic, de
différence statistiquement significative entre les vaccinés et les non-vaccinés (χ2 calculé
inférieur au χ2 seuil de 5%) [23]. Dans l’étude de L.El Harim Roudies et al, 73,1% des
32
enfants tuberculeux sont vaccinés [18]. On peut en déduire que, la protection conférée
par la vaccination BCG est dépassée dans les pays à forte prévalence de la tuberculose
où les enfants sont en contact massif et répété avec les bacilles tuberculeux.
Nous avons eu la notion de contage tuberculeux dans 61,70% des cas. Dans
une série de 465 enfants tuberculeux de L.El Harim Roudies et al, 60% des cas ont eu
une recherche de contaminateurs positive qui sont constitués par les parents dans la
majorité des cas [18]. Le plus souvent, l’infection des enfants fait suite à un contact
avec un adulte tuberculeux surtout dans une même famille [24]. Mais l’absence de
notion de contage n’exclut pas une infection tuberculeuse chez l’enfant surtout dans les
pays endémiques où l’enfant est souvent en contact avec les bacilles tuberculeux dans
l’air.
Concernant le niveau socio-économique des parents de nos patients, c’est-à-
dire les familles au sein desquelles vivent ces enfants présentant une tuberculose
pulmonaire et ou pleurale compliquée, 70,21% présentent un bas ou faible niveau. Notre
résultat correspond aux données de la littérature car nombreuses d’entre elles rapportent
cette fréquence élevée de la tuberculose chez l’enfant en milieu défavorisé [18, 23]. Il
est démontré que la malnutrition entraîne une diminution immunitaire par médiation
cellulaire et favorise la survenue de la tuberculose [18]. Dans le milieu défavorisé, la
malnutrition ne constitue pas le seul facteur de risque de la tuberculose, mais il y a
également la promiscuité, la pollution, l’insalubrité dans le foyer, la négligence et
l’ignorance des parents [25].
Les manifestations cliniques et les complications
Le plus souvent, la tuberculose pulmonaire de l’enfant n’est vue qu’au stade de
complications car les manifestations cliniques au début de la maladie ne sont pas
spécifiques ou même, l’enfant reste longtemps asymptomatique entraînant ainsi un
retard diagnostique [21]. L’association d’une toux persistante pendant plus de 21 jours,
d’une perte pondérale, d’une fatigue et d’une sueur nocturne représente par contre un
33
indice important et signe la progression vers une tuberculose maladie ou active, surtout
chez les enfants immunocompétents et âgés de plus de 3 ans [22, 26]. Le guide du
Programme National de la lutte contre la Tuberculose en Tunisie ajoute à ses signes
d’appel : une fièvre prolongée (>15 jours), une diminution de l’appétit, une pneumonie
ne répondant pas aux antibiotiques, des adénopathies périphériques non douloureuses
surtout cervicales [27].
La localisation pulmonaire est la localisation la plus fréquente de la tuberculose
chez l’enfant mais quelques auteurs ont constaté l’augmentation de la proportion de la
tuberculose extra-pulmonaire jusqu’à 25 à 30% durant ces deux dernières décennies
[28]. La localisation pleurale tient la deuxième place de cette forme extra-pulmonaire
avec une incidence de 4,9% et touche surtout les adolescents [29]. Dans une série
indienne, 11,3% d’enfants étudiés présentent une tuberculose pleurale [30].
Chez nous, la prise en charge de la tuberculose pulmonaire et de la tuberculose
pleurale chez l’enfant se fait dans le service de pédiatrie mais ceux qui arrivent dans le
service de Chirurgie thoracique sont déjà des enfants qui présentent des complications.
Les manifestations de ces complications sont dominées par les épanchements pleuraux
dans notre série dont, 59,57% des cas sont constituées par les pleurésies purulentes.
Ces épanchements pleuraux résultent d'une réponse immunitaire de type
hypersensibilité aux tuberculoprotéines dans la cavité pleurale. Ils apparaissent lorsque
le foyer primaire se rompt dans la cavité pleurale libérant ainsi des tuberculoprotéines et
un petit nombre de bacilles [31]. Chez les enfants plus jeunes, l'épanchement fait partie
des complications de la maladie pulmonaire [31]. La proportion de la tuberculose
pulmonaire de l’enfant qui se complique par des pleurésies varie de 2 à 38% [32]. La
pleurésie tuberculeuse de l’enfant peut être ainsi une tuberculose extra-pulmonaire ou
une tuberculose pulmonaire compliquée.
Dans une étude américaine, à part les Staphylocoques et les Streptocoques, les
bacilles tuberculeux tiennent une place importante dans la formation des pleurésies
purulentes chez l’enfant surtout chez les immunodéprimés [33]. L’association de
Mycobacterium tuberculosis avec les germes banaux est possible. Mais certains auteurs
rapportent une faible proportion de l’infection tuberculeuse dans la genèse des
pleurésies purulentes. Dans une étude africaine, seulement 01,4% des pleurésies
purulentes chez les enfants présentent des bacilles acido-alcoolo-résistants positifs [34].
34
Concernant le pneumothorax, il peut compliquer une tuberculose pulmonaire
ou pleurale. Il est classique dans la tuberculose post primaire à tous les degrés d’atteinte
parenchymateuse. Mais il est plus fréquent dans les dystrophies bulleuses du sommet
liées à la fibrose cicatricielle [35]. L’atteinte pleurale de la tuberculose peut être
également responsable d’un pyopneumothorax. Sur 28 cas de pyothorax tuberculeux
colligés par Hassine et al, 9 patients (32,14% des cas) avaient un pneumothorax associé.
Cette association était en rapport avec une fistule broncho-pleurale [36].
Les examens para cliniques
Comme la clinique est difficile et non spécifique dans la tuberculose de
l’enfant, il faut demander des examens para cliniques pour pouvoir confirmer le
diagnostic. L’idéal, c’est d’avoir une confirmation bactériologique c’est-à-dire la mise
en évidence du Mycobacterium tuberculosis. Cependant, cette preuve bactériologique
est rare chez l’enfant [37]. On peut chercher les bacilles tuberculeux dans le crachat.
L’examen se fait sur trois prélèvements pendant trois jours successifs, en privilégiant les
produits de l’expectoration spontanée, mais on peut utiliser également une expectoration
induite par un aérosol d’eau salée hypertonique (3%) pendant 10 mn et de faire tousser
l’enfant tout au long de la procédure [15, 27]. Pourtant, cette méthode n’est souvent pas
possible chez l’enfant en raison de la faible charge bacillaire et de sa difficulté à
expectorer et l’enfant est souvent non coopérant [22]. Même, pratiqué dans des
meilleures conditions, l’examen microscopique de crachat a une faible sensibilité
inférieure à 15% dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant [38]. Par
contre l’aspiration du suc gastrique tôt le matin trois jours de suite permet un diagnostic
bactériologique chez 30–50% des enfants et jusqu’à 70% des nourrissons avec une
tuberculose active [22]. Les tubages gastriques doivent être neutralisés par l’addition de
100 mg de CaCO3 au cas où la mise en culture ne peut être effectuée dans les 3 heures
qui suivent le prélèvement [7]. Dans l’étude de Marta Ruiz Jiménez, la recherche de
Mycobacterium tuberculosis est positive dans 47.1% dans le liquide d’aspiration
gastrique et dans 41.2% dans l’expectoration induite [39]. Cette étude a également
démontré que le résultat de la recherche des bacilles tuberculeux sur trois prélèvements
successifs du liquide d’aspiration gastrique est équivalent au résultat obtenu par la
35
recherche des bacilles tuberculeux dans un seul prélèvement du liquide d’aspiration
gastrique et dans l’expectoration induite, prélevés le même jour [39].
On peut rechercher également les bacilles tuberculeux dans le liquide de lavage
broncho-alvéolaire à l’aide d’une bronchoscopie. Elle permet à la fois de réséquer les
granulomes qui obstruent les bronches et de prélever du liquide pour l’examen
microscopique et ou culture [40]. C’est une nouvelle technique dans le diagnostic de la
tuberculose pulmonaire chez l’enfant et c’est une technique très spécialisée dont
nombreux pays endémiques n’ont pas son accès [41]. Dans une étude de K.N. Benhalla-
Djadoun sur 510 enfants suspects de la tuberculose, 31% des cas ont présenté des
anomalies bronchoscopiques telles que des compressions extrinsèques et une
inflammation. En revanche, les prélèvements bronchiques pour une recherche
bactériologique de bacilles tuberculeux n'ont pas permis un meilleur rendement que les
tubages gastriques [42]. L'endoscopie bronchique constitue ainsi un appoint utile mais
non indispensable au diagnostic de tuberculose respiratoire de l'enfant dans les pays
pauvres.
Pour la tuberculose pleurale, le diagnostic bactériologique est également
difficile et repose le plus souvent sur l’examen de biopsies pleurales, ou des marqueurs
de la tuberculose dans le liquide pleural ou par l’examen des expectorations induites en
cas d’atteinte pulmonaire simultanée [43, 44]. La découverte des bacilles tuberculeux ou
BAAR (Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants) dans le liquide pleural est < 20% et la
culture est positive dans 18 à 38% des cas et dont le résultat n’est obtenu qu’au bout de
6 à 12 semaines [29].
La confirmation diagnostique par culture du Mycobacterium tuberculosis à
partir des prélèvements de crachat ou du liquide gastrique ou du liquide de lavage
broncho-alvéolaire ou liquide pleural, n’excède donc pas 30 à 40% de sensibilité chez
l’enfant, alors qu’elle constitue le gold standard dans le diagnostic de la tuberculose
pulmonaire et ou pleurale chez l’adulte [45].
Dans la pratique, les enfants qui présentent une bactériologie positive sont
représentés par les adolescents ou les enfants de tout âge présentant une forme sévère de
la tuberculose intra thoracique [46].
36
La difficulté d’établir le diagnostic, notamment bactériologique, justifie la
place de la radiographie du thorax dans la prise en charge de la tuberculose pulmonaire
chez l’enfant dans les pays en développement. Son intérêt est double : diagnostic et
dépistage autour d’un cas avéré [3]. La radiographie du thorax aide à différencier les
infections tuberculeuses latentes, tuberculose infection, et la tuberculose maladie [47].
Les signes fréquemment retrouvés à la radiographie thoracique sont représentés par les
adénopathies médiastinales et hilaires ainsi que les lésions parenchymateuses à type de
condensation ou des infiltrats parenchymateux [20]. Mais il peut y avoir également des
atélectasies ou des lésions caverneuses comme dans la tuberculose de l’adulte [27]. Il y
a également les images d’épanchement pleural qui est fréquent chez les enfants de plus
de 05 ans [24]. Dans l’étude de H Simon Schaaf et al, on note une différence d’images
radiographiques rencontrées chez les enfants qui ne sont pas infectés par le VIH et ceux
qui sont infectés. Ils ont rapporté une proportion élevée significative d’opacification
alvéolaire (OR 1.85, 95% CI 1.08–3.19) et des cavitations (OR 2.28, 95% CI 1.44–3.63)
chez les enfants à VIH positifs comparés à ceux qui sont VIH négatifs [48]. Nous
n’avons pas étudié la sérologie VIH de nos patients dans notre série car nous ne
demandons pas systématiquement ce statut sérologique.
La tomodensitométrie thoracique est réservée aux quelques formes complexes
de tuberculose pulmonaire dont l’image ne peut être correctement interprétée sur les
clichés standards [49]. Elle peut révéler des adénopathies médiastinales, des nodules
bronchogéniques, et des complications comme des obstructions bronchiques, des
emphysèmes et des pleurésies [50]. Chez nous, le scanner est très coûteux pour les
patients et nous ne le demandons pas systématiquement qu’en cas des épanchements
récidivants et des images difficilement interprétables à la radiographie thoracique
standard. Dans notre série, nous avons demandé un scanner thoracique chez six enfants
(12,77%) dont trois patients présentant une pseudotumeur pulmonaire et trois patients
présentant un pneumothorax, à la recherche des bulles d’emphysèmes et des fuites
broncho-pleurales.
La radiologie seule ne peut pas donner le diagnostic de la tuberculose
pulmonaire et ou pleurale de l’enfant d’où la nécessité de faire d’autres examens qui
confirment la présence de l’infection tuberculeuse.
37
Il y a d’abord l’Intradermo réaction (IDR) à la tuberculine ou le test
tuberculinique de Mantoux qui consiste à injecter en intradermique au niveau de la face
ventrale de l’avant-bras, 0,1 ml de la solution de tuberculine. La lecture se fait au plus
tôt à 48 heures, de préférence 72 heures après l’injection. Le résultat se lit en mesurant
le diamètre en millimètres de l’induration, perpendiculairement à l’axe du bras [22]. Le
test est positif si le diamètre est ≥ 10 mm [24]. Mais, ce diamètre doit être interprété
dans le contexte individuel de la personne examinée. Un test de 05 mm est actuellement
considéré en Suisse comme positif chez les enfants non vaccinés par le BCG [22].
Dans notre étude, l’IDR est positive dans 21,28% des cas. Ce résultat
correspond à celui retrouvé dans l’étude de Mohammod Jobayer Chisti et al où le test
cutané à la tuberculine est positif dans 22% des cas [51]. Mais d’autres auteurs
rapportent une proportion élevée de test positif ; comme celle retrouvée dans l’étude de
Rasamoelisoa JM et al où sur 12 IDR, 5 (41,67%) sont positifs [23] et dans l’étude de
L.El Harim Roudies et al où 65,19% des tests sont positifs dont 42,48% ont un diamètre
≥ 10 mm [18]. Mais, une IDR négative n’exclue pas une infection à Mycobacterium
tuberculosis car il peut y avoir des faux négatifs. Chez les enfants immunodéficients, la
réaction au test de Mantoux peut être absente, ou un résultat de <5 mm peut déjà
témoigner d’une infection tuberculeuse [22]. Les cas où on peut avoir des faux négatifs
sont les suivants:
- miliaires tuberculeuses ou tuberculose maladie,
- infection VIH ou d’autres infections virales comme la rougeole ou la
varicelle,
- prise des médicaments immunosuppresseurs comme une corticothérapie à
forte dose ou des anticancéreux,
- malnutrition sévère,
- infection tuberculeuse récente [24].
Les autres faiblesses du Mantoux sont:
- sa sensibilité limitée chez les personnes ayant une fonction immunitaire
affaiblie et une tuberculose active (anergie),
38
- son manque de spécificité, soit la réaction croisée après BCG ou exposition à
des mycobactéries non tuberculeuses.
Malgré ces faux négatifs chez les enfants immunodéprimés, certains auteurs
ont montré que l’IDR est encore très utilisée chez les enfants à haut risque d’infection
tuberculeuse mais non indiquée pour ceux qui ont un faible risque du fait des faibles
sensibilité et spécificité de ce test [52, 53].
Nous avons également utilisé le test geneXpert chez 12 enfants, pour poser le
diagnostic de la tuberculose dans notre série dont 8 tests sont positifs représentant
66,67% des tests geneXpert éffectués mais 17,02% de tous les enfants diagnostiqués.
Dans l’étude de Mohammod Jobayer Chisti, comparant le geneXpert avec la culture des
bacilles tuberculeux, le geneXpert a une sensibilité à 67% (95% CI: 24–94) et une
spécificité à 92% (95% CI: 87–95) [51]. La positivité de ce test varie selon les
prélèvements utilisés. Une étude comparant les proportions des résultats positifs obtenus
selon les types de prélèvements et les types des examens effectués a montré, d’abord,
pour la culture, 25% des cas positifs avec l’expectoration induite, 1,5% avec le liquide
de lavage gastrique et 1,5% des résultats positifs avec les deux examens chez un même
patient dont l’odds ratio (OR) est égal à 1,69 (IC 95% 0,56 – 5,29). Pour le geneXpert,
les auteurs ont rapporté 7,6% des cas positifs avec l’expectoration induite, 5,1% avec le
liquide de lavage gastrique et 2,8% avec les deux examens chez un même patient dont
OR est égal à 1,51 (IC 95% 0,65 à 3,59) [51]. Cette étude nous révèle une proportion
élevée des résultats positifs du geneXpert avec l’expectoration induite.
Le geneXpert est une nouvelle technique dans le diagnostic rapide de la
tuberculose chez l’enfant qui consiste à faire un test par PCR (Polymerase Chain
Reaction) en temps réel. Il permet de diminuer le risque de faux positif par
contamination croisée. Le geneXpert permet de détecter à la fois le Mycobacterium
tuberculosis et son éventuelle résistance à la Rifampicine [54]. Ce test demande le
minimum de temps de manipulation du prélèvement et le résultat est obtenu au bout de
105 minutes environ [38]. Nombreuses études américaines récentes ont rapporté une
sensibilité et spécificité élevées de ce test dans les prélèvements respiratoires chez les
patients vivants dans des pays à forte ou à faible prévalence tuberculeuse [55, 56]. Mais
il y a peu d’études africaines concernant ce test. Ceci est dû au manque de matériels
39
pour faire ce test dans les pays Africains. C’est le cas de Madagascar où on doit
importer ces matériels et il y a très souvent une rupture de stock dans nos centres de
diagnostic.
Il y a un autre examen biologique qui permet de poser le diagnostic de la
tuberculose chez l’enfant mais qui n’est pas encore totalement accessible pour tout le
monde chez nous à Madagascar.
Ce sont les tests sanguins de détermination d’interferon gamma (IGRAs =
Interferon Gamma Release Assays) qui se basent sur la libération dans le sang,
démontrable in vitro, d’interféron gamma (INF-γ) par des lymphocytes T sensibilisés
après stimulation par des antigènes spécifiques de Mycobacterium. tuberculosis (ESAT-
6 et CFP-10). Comme ces antigènes spécifiques ne sont pas présents dans
Mycobacterium bovis BCG ni chez la plupart des mycobactéries non tuberculeuses, les
tests IFN-γ présentent l’avantage, par rapport au test tuberculinique, de ne pas donner de
résultats faux positifs après vaccin BCG ni après contact avec des mycobactéries non
tuberculeuses [57]. Ils sont nettement plus chers et exigent une prise de sang qui n’est
pas simple chez le petit enfant; par contre, une analyse immédiate dans un laboratoire
spécialisé et une interprétation des résultats faite en fonction de l’exposition doivent être
assurées. Les tests IFN-γ semblent avoir une sensibilité égale mais une spécificité
supérieure chez les personnes vaccinées par le BCG, de même qu’ils présentent une
meilleure corrélation avec l’importance de l’exposition. En pédiatrie, le T-SPOT.TB®
semble être un peu plus spécifique que le QuantiFERON-TB®, mais ces deux tests ne
sont pas en corrélation optimale avec le test à la tuberculine [58, 59]. Chez les petits
enfants, les patients immunodéficients et les enfants ayant une tuberculose
extrapulmonaire, les tests IFN-γ n’ont pas encore été suffisamment évalués et donnent
parfois des résultats douteux [60], raison pour laquelle ils ne sont pas recommandés
dans de telles situations. Un test IFN-γ positif, tout comme un Mantoux positif, est la
preuve non pas d’une tuberculose active mais uniquement d’une infection tuberculeuse
[22].
Comme il n’y a pas d’examen qui peut donner spécifiquement le diagnostic de
la tuberculose pulmonaire ou de la tuberculose pleurale chez l’enfant, en pratique, la
confirmation diagnostique est obtenue à partir d’un faisceau d’arguments qui oriente
40
vers l’infection tuberculeuse. L’OMS a établi un score diagnostic fait d’assemblage des
signes en faveur de la tuberculose chez l’enfant, c’est le score de Keith Edwards. Ce
score tient compte de la manifestation clinique, du test tuberculinique ou IDR, des
images radiologiques, de l’anatomo-pathologie, …
Tableau V: Score diagnostic de Keith Edwards [61]
Dans une étude cas-témoins de Sarkar S et al concernant ce score de Keith
Edwards, ils ont trouvé une sensibilité à 84,9%, une spécificité à 78% et une valeur
prédictive positive à 80,36% [61]. Comme nous avons vu auparavant, la toux chronique
fait partie des signes cliniques qui orientent vers une infection tuberculeuse ; mais, le
score de Keith Edwards ne tient pas compte de l’existence ou non de la toux. Les
images de la radiographie pulmonaire ne sont pas mentionnées non plus dans ce score.
Dans une étude prospective de L. Mbala et al, concernant la validité du score
de Keith Edwards dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant, la
41
sensibilité du score était de 85 %, sa spécificité de 67,2 %, sa valeur prédictive positive
de 80,9 % et sa valeur prédictive négative de 73,2 % [62].
Une autre étude Indienne a retrouvé une sensibilité de ce score à 91% et une
spécificité à 88% [63].
Dans ces trois études, on constate que la spécificité du score de Keith Edwards
est faible. Ainsi, ce score est utile dans le dépistage de masse, mais il est moins
recommandable dans le diagnostic individuel de la tuberculose de l’enfant [63].
Cependant, la sensibilité de ce score est très élevée, alors, il est préférable d’utiliser ce
score dans la pratique quotidienne pour éviter le retard diagnostique et l’évolution vers
les complications.
Nous présentons ci-après notre score diagnostic établi par notre Programme
National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT). Le score est obtenu à partir de la
somme des points selon les signes présentés par le patient. Un score ≥ 7 est une
indication de traitement médical avec les antituberculeux.
42
Tableau VI : Score pédiatrique établi par le PNLT de Madagascar [12]
0 1 2 3 4
Durée de la toux ou autres signes
< 2 sem 2 à 4 sem >4 sem
Etat nutritionnel Poids/ âge
>80% zone verte
60 à 80% zone jaune
< 60% et ou œdème zone
rouge
Non récupération nutritionnelle
Après 2 à 4 semaines
Après 4 semaines
Antécédents familiaux de tuberculose
Ancien tuberculeux
Famille avec frottis positif ou traitement actuellement
IDR avec
cicatrice
vaccinale
Sans
cicatrice
Induration 15 à 20 mm
10 à 15 mm
≥ 20 mm
ou phlyctène
≥ 15 mm,
phlyctène
Fièvre inexpliquée ou sueur nocturne
Disparition sous ATB ou antipalu
Persistant après 2ATB ou antipalu
Signes locaux
Ganglions
Gonflement os
Volume abdo
Signes neuro
Déformation vertébrale
Absence
Absence
Absence
Absence
Absence
Présence
Présence
Présence
Présence
Présence
Présence
Présence
Sem : semaine - ATB : antibiotique – abdo : abdominal - Neuro : neurologiques
43
Les traitements et évolution
Le traitement de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale est avant tout, un
traitement médical associant de nombreux antibiotiques antituberculeux selon le
protocole établi par notre programme national. En revanche, les complications
requièrent une prise en charge chirurgicale. Dans notre étude, nous avons utilisé le
drainage thoracique dans 93,62% des cas et une décortication pleuropulmonaire par une
mini thoracotomie dans 34,04% des cas car nous n’avons pas encore de thoracoscopie.
Chez l’enfant, le traitement chirurgical de première intention d’une pleurésie
purulente est le drainage thoracique. Dans un algorithme préconisé par Ala Eldin H.
Ahmed et al, il faut mettre, dans un premier temps, un drain thoracique percutané
associé à une antibiothérapie par voie intraveineuse. Quand la pleurésie est cloisonnée
ou quand le pus est devenu très épais, il faut administrer de fibrinolytique comme de
l’Urokinase ou streptokinase, à travers le drain thoracique. Mais quand on n’obtient pas
un bon résultat après quelques jours de drainage avec utilisation de fibrinolytique, une
décortication pleuropulmonaire par VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) ou
par mini thoracotomie est indiquée [64]. Deux études randomisées comparant la
décortication thoracoscopique et le drainage thoracique avec des fibrinolytiques ont
démontré qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques concernant
la durée d’hospitalisation et les suites post-opératoires. Par contre, le coût de traitement
est significativement très bas avec le drainage avec fibrinolytique qu’avec la
décortication par VATS [65, 66]. Dans une étude multicentrique de Samir S. Shah et al,
une réintervention ou utilisation d’autre technique complémentaire est retrouvée dans
23,1% des cas après drainage thoracique sans fibrinolytique, dans 19,8% des cas après
drainage thoracique avec fibrinolytique, dans 24,7% après thoracotomie et dans 10,8%
des cas après VATS, p-value étant < 0,001 [67]. Selon Prema Menon, l’indication
thérapeutique devant un épanchement pleural liquidien, quel que soit le germe en cause,
dépend du stade de la maladie [68]. Pour le stade 1 ou phase exsudative pendant lequel
le liquide est séreux et libre dans la cavité pleurale, le drainage thoracique est le seul
geste chirurgical à préconiser. Au stade 2 ou fibrinopurulent, le drainage thoracique
avec fibrinolytique ou une décortication par VATS est indiquée. Au stade 3 ou stade
d’organisation pendant lequel l’enfant présente une pachypleurite avec cloisonnement
de pus et de pneumothorax, une décortication par thoracotomie est indiquée [68].
44
SUGGESTIONS
Nous avons déjà le protocole national de la lutte contre la tuberculose qui est
un guide diagnostic et thérapeutique, mais il faut également prendre en compte de
certaines causes du retard diagnostique que nous avons objectivé. Le bas niveau socio-
économique est un premier facteur péjoratif. Il faut ainsi faire une sensibilisation de
masse jusqu’au niveau des régions enclavées sur la propreté et sur la tuberculose. Il faut
bien expliquer aux gens, les différentes manifestations cliniques suspectes possibles et
que la tuberculose n’est pas une maladie honteuse et c’est une maladie curable. Il faut
ainsi augmenter le nombre des animatrices qui sont des personnels de santé plus proche
de la population de base. Il faut augmenter le nombre des centres de diagnostic et de
traitement pour qu’ils soient plus accessibles à toute sorte de niveau social. Améliorer
également l’état nutritionnel des enfants par des suivis réguliers de leur poids et apport
des besoins nutritifs suffisant.
Concernant les moyens diagnostics, le score pédiatrique est un bon moyen mais
il faut ajouter le test GeneXpert dans ce score et non seulement le test à la tuberculine
ou IDR. Il faut donc améliorer l’approvisionnement en matériels nécessaires pour ce test
d’amplification génique pour éviter la coupure fréquente de l’accès à cet examen.
Pour le traitement, il faut appliquer le traitement préventif pour tous les enfants
en contact avec un adulte présentant une tuberculose pulmonaire bacilloscopie positive
qu’ils présentent ou pas des signes cliniques suspects. Eviter la rupture des stocks des
médicaments antituberculeux dans certains centres de traitement. Il faut également
intégrer dans le protocole national le traitement des complications car la plupart des
enfants sont vus au stade de complications et la prise en charge chirurgicale est souvent
coûteuse pour ces enfants. Améliorer également le plateau technique pour que
l’intervention soit la moins invasive possible, comme l’introduction de l’utilisation de
fibrinolytique, de thoracoscopie et l’approvisionnement des drains thoraciques de petit
calibre, adapté aux petits enfants.
Nous proposons l’algorithme suivant pour mieux prendre en charge une
tuberculose pulmonaire ou pleurale chez les enfants.
45
Figure 07 : Algorithme de la prise en charge de la tuberculose pulmonaire ou
pleurale chez l’enfant [68]
Clinique : - fièvre prolongée > 15 jours
- toux chronique > 21 jours
- perte pondérale, perte de l’appétit,
- pneumopathie résistante aux antibiotiques,
Microscopie/culture : recherche de BAAR dans le crachat, aspiration gastrique, liquide de lavage bronchique, liquide pleural
Radiographie pulmonaire : adénopathies hilaires, condensation, cavernes
IDR à la tuberculine : positive si diamètre de l’induration ≥ 10
mm ou ≥ 5 mm
chez les immunodéprimés
Test GeneXpert : crachat, aspiration gastrique, liquide de lavage bronchique, liquide pleural
Pos Neg Pos Pos Pos Neg Neg Neg
SCORE DIAGNOSTIC PEDIATRIQUE ≥ 7
TRAITEMENT MEDICAL
COMPLICATIONS : pleurésie purulente ++
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Drainage thoracique
Fibrinolytique
VATS ou mini thoracotomie
CONCLUSION
46
CONCLUSION
La prévalence de la tuberculose pulmonaire ou pleurale de l’enfant est encore
importante dans le monde surtout dans les pays en voie de développement comme
Madagascar. Le traitement est médical avec l’utilisation de polychimiothérapie selon le
protocole établi par notre Programme National de la Lutte contre la Tuberculose
(PNLT). Cependant, on constate un taux assez élevé d’hospitalisation de ces enfants en
milieu chirurgical du fait de la fréquence des complications. Ces complications sont
dues au retard de diagnostic et nombreux facteurs sont en cause tels que, le bas niveau
socio-économique, la non spécificité des manifestations cliniques chez l’enfant, la
difficulté de confirmation bactériologique et la non accessibilité de certains examens
para cliniques. Ces complications requièrent un traitement chirurgical dont le coût est
souvent assez cher pour la plupart des patients. Ainsi, il est nécessaire d’intégrer cette
prise en charge chirurgicale dans notre programme national afin d’obtenir un bon
résultat dans la lutte contre la tuberculose par la réduction de la morbidité et de la
mortalité liées à cette maladie.
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PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président du Mémoire
Signé : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy
Lalatiana
Full Name: RANDRIANAMBININA Fanomezantsoa
Title : “THE COMPLICATIONS OF CHILDHOOD PULMONARY AND
PLEURAL TUBERCULOSIS AND THE SURGERY”
Category: SURGERY
Number of pages: 46 Number of tables: 06
Number of figures: 07 Number of references: 68
SUMMARY
Background: Tuberculosis in children remains a major public health problem. The aim
of our study is to describe the surgical complications of childhood pulmonary and
pleural tuberculosis and to explain the factors leading to these complications.
Patients and method: This is a retrospective descriptive study in the Thoracic Surgery
unit at the Teaching Hospital - JRA Antananarivo over a period of five years from 01st
January 2009 to 31 December 2013.
Results: We collected 47 children with complications of pulmonary and pleural
tuberculosis including 31 boys (65.94%) and 16 girls (34.06%). The median of age is 6
years from 2 to 15 years. Clinico-radiological manifestations are dominated by
empyema in 59.57% of cases. The diagnosis of tuberculosis is given by the pediatric
scoring in 44.68% of cases. Chest tube is placed in 93.62% of cases and 34.04% of
children received a pleuropulmonary decortication.
Conclusion: The low socio-economic levels, non-specific clinical manifestation, the
difficulty of diagnostic confirmation, are the factors that promote the onset of
complications of pulmonary and pleural tuberculosis in children requiring surgery.
Keywords: Child, Complications, Empyema, Surgery, Tuberculosis.
President : Professor RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Author’s address: Lot VT 1 ter SA Andohaniato Ambohipo Antananarivo 101.
Nom et prénom : RANDRIANAMBININA Fanomezantsoa
Titre du mémoire : « LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES
PULMONAIRE ET PLEURALE DE L’ENFANT ET LA
CHIRURGIE »
Rubrique : CHIRURGIE
Nombre de pages : 46 Nombre de tableaux : 06
Nombre de figures : 07 Nombre de bibliographie : 68
RESUME
Introduction : La tuberculose chez l’enfant demeure un problème majeur de santé
publique. Le but de notre étude est de décrire les complications chirurgicales des
tuberculoses pulmonaire et pleurale de l’enfant dans le service de Chirurgie thoracique
ainsi que d’expliquer les facteurs favorisant ces complications.
Patients et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive réalisée dans le
service de Chirurgie thoracique au CHU-JRA Antananarivo sur une période de cinq ans
allant du 01er Janvier 2009 au 31 Décembre 2013.
Résultats : Nous avons colligé 47 enfants présentant des complications de la
tuberculose pulmonaire et ou pleurale dont 31 garçons (65,94%) et 16 filles (34,06%).
L’âge médian est de 6 ans avec des extrêmes de 2 ans et 15 ans. Les manifestations
clinico-radiologiques sont dominées par les pleurésies purulentes dans 59,57% des cas.
Le diagnostic de la tuberculose est donné par le score pédiatrique dans 44,68% des cas.
Le drainage thoracique est utilisé dans 93,62% des cas et 34,04% des enfants ont
bénéficié d’une décortication pleuropulmonaire.
Conclusion : Le bas niveau socio-économique, la clinique non spécifique, la difficulté
de la confirmation diagnostique constituent les facteurs qui favorisent l’apparition des
complications de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale chez l’enfant, nécessitant la
chirurgie.
Mots clés : Enfant, Chirurgie, Complications, Pleurésies purulentes, Tuberculose.
Président : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Adresse de l’auteur : Lot VT 1 ter SA Andohaniato Ambohipo Antananarivo 101.