Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares » Joël Belmin Hôpital Charles Foix et...
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Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares »
Joël BelminHôpital Charles Foix et Université Paris 6
Ivry-sur-Seine
Cas clinique
• Germaine, 84 ans, • RAC serré symptomatique
Première « tare » : un très grand âge
• L’espérance de vie des femmes en France est de 84,5 ans
« A 84 ans, il lui reste 6 mois de vie »
75 80 85 90 95 1000
2
4
6
8
10
12
14
16hommes
femmes
Espérance de vie à un âge donné chez les hommes et les femmes de plus de 75 ans en
France en 2004
Age (ans)
Espérance de vie (ans)
A 84 ans, l’espérance de vie d’une femme est
de 8 ans
Cas clinique
• Germaine, 84 ans, • RAC serré symptomatique• Co morbidités
- diabète avec neuropathie- ClCr = 25 mL/mn
Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011
#10% à un an
Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011
Evaluation gériatrique
• Evaluation cognitive :– Test CODEX anormal bilan spécialisé : démence
débutante• Evaluation nutritionnelle– Test MiniMNA anormal test MNA et enquete
nutritionnelle : dg de dénutrition.
Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011
#30% à un an
Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011
Prise en compte de l’état fonctionnel
Germaine a du mal à prendre une douche ou un bain seuleElle a besoin d’aide pour gérer ses finances
9Lee SJ, JAMA. 2006
#60% à 4 ans
Vulnérabilité
• # Fragilité • Bon équilibre dans des conditions « protégées »• Difficulté à surmonter une agression ou un stress• Correspond à un diminution des capacités de réserve
Jeune Agé
CAPACITES FONCTIONNELLES
VieillissementMaladies
Mode de vie
Besoins dans les conditions basales
Besoins en situation de stress
Sujets âgés vulnérables
Les sujets âgés : une population hétérogène
Sujets âgés vigoureux
Sujets âgés très dépendants/en
institution
Sujets âgés vulnérables
Hétérogénité des sujets âgés et traitements agressifs
Sujets âgés vigoureux
Sujets âgés très dépendants/en
institutionIndications/risques similaires des sujets plus
jeunes
Risque plus élevé – indications avec
encadrement prévention/anticipation
des risques identifiés
Risque très élevé – Indications plus limitées du fait d’un pronostic à moyen terme réservé
Les risques associés à la fragilité
• Pathologie en cascade• Allongement des durées d’hospitalisation• Taux de réhospitalisation élevé• Risque d’institutionnalisation multiplié par 9 par
rapport à un sujet vigoureux• Risque de décès multiplié par 4 à 3 ans et 3 à 5 ans
Winograd et al. J Am Geriatr Soc 1991Chin et al. J Clin Epidemiol 1999Rockwood et al. Lancet 1999
Repérage de la vulnérabilité
• Par spécialiste non gériatre– Age> 80 ans– Chutes dans les 12 derniers mois– Difficultés motrices / faible force musculaire– Amaigrissement dans les 6 derniers mois– Anomalie sur test cognitif rapide– Polymédication (>4)– Besoin d’aide pour les AVQ instrumentales
• Par le gériatre– Evaluation gériatrique standardisée– Indicateurs de fragilité
Evaluation gériatrique
Complète la démarche médicale classique (symptômes/signes de maladies) – ne s’y substitue pas
Evaluation multidimensionnelle: syndromes gériatriques Recherche systématique des facteurs de vulnérabilité
intervention sur les facteurs modifiables Fait entrer dans le concret le concept d’approche globale
Objectif : corriger les facteurs de fragilité/ retarder leur progression
Que comprend l’évaluation gériatrique ?
Dimension Screening Eval. détaillée
Autonomie fonctionnelle IADL, ADL Barthel
Fonctions cognitives Test CODEX, test de l’horloge
Mini Mental Status (MMS)
Etat nutritionnel MiniMNA Mini Nutritional Assessment (MNA)
Humeur MiniGDS Geriatric Depression Scale (GDS)
Marche-équilibre Station unipodale, Up and Go test
Tinetti - Ev. de l’environnement
Que comprend l’évaluation gériatrique ?
Dimension: Screening Evaluation +
Risque iatrogène Nb de médicaments Analyse des tt reçus
Risque d’escarre Échelle de Norton
Confusion mentale Confusion Assessment Method (CAM)
Douleur EVA ou échelles numériques Echelle Doloplus
Réseau social Evaluation sociale avec l’entourage
Fardeau des aidants Mini-Zarit Zarit
Critères de fragilité de Fried
5 critères issus de la Cardiovascular Health Study– faiblesse musculaire de préhension: grip strength– amaigrissement involontaire– épuisement– vitesse de marche– baisse d’activité physique
• Trois états facilement repérables: – non fragile (pas de critères)– pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères)– fragile (3 à 5)
Fried L J, Gerontol Med Sci 2001
Valeur prédictive de la fragilité physique
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
décès 1ère hosp 1ère chute perte d'ADL dim mobilité0
10
20
30
40
50
60
70
Résultats à 3ans
non fragilepré-fragilefragile
Cas clinique
• Age : pas très limitant• Comorbidités sérieuses• Evaluation gériatrique– Démence débutante– Dénutrition protéino-énergétique– Fragilité : 3 critères de Fried
Implications pratiques possibles
• Prise en compte dans la décision médicale• Informer Germaine et sa famille : ne pas
minimiser les risques de complications• Préparation : nutritionnelle, cognitive• Phase péri-intervention : attention et
prévention de la confusion mentale• Suites : service de soin de suite gériatrique
• 8 couples– Centres d’implantation de TAVI– Equipes de gériatrie
• Etude observationnelle– Indication TAVI validée consultation au centre de gériatrie
(evaluation gériatrique)– TAVI – Suivi pendant 1 an
• Autonomie fonctionnelle• Qualité de vie• Mortalité
• Objectifs : identifier des facteurs prédictifs d’un meilleur pronostic
Etude Multicentrique GER-TAVI financée par le PHRC 2011Coordonnateurs : JP Collet – J Belmin
Actuellement en phase de préparation réglementaire
Hôpital Charles Foix, au printemps