Les brûluresP. Kimberg cours EIADE

Merci à Isabelle PIEDADE

2019

Plan

1. Définition générale2. Généralités3. facteurs de risque4. types de brulures5. 4 degrés de brûlure 6. Classifications des brûlures7. Classification de la Profondeur des brûlures8. Atteinte de la surface9. règle des 9 de Wallace10. Evaluation de la situation clinique11. Circonstance de la brûlure12. Etat du patient13. ATCD (antécédents)14. Paramètres vitaux15. Les secours aux brulés16. TTT local17. Brulure maladie générale18. Exposition des critères de gravité19. Réanimation de la phase secondaire20. Présentation des conduites à tenir

Définition générale

La brûlure est une destruction du revêtement cutané, voire des tissus sous-jacents, consécutive à l’action

d’agents :

• - thermiques,

• - électriques,

• - chimiques,

• - ou de radiations.

Cette destruction du revêtement cutané va expliquer les deux aspects de la maladie « brûlure » :

• - brûlure maladie locale,

• - brûlure maladie générale.

Généralités

3 à 500 000 cas par an

On estime que 180 000 décès par an sont provoqués par des brûlures – dont la grande majorité dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Les brûlures non mortelles sont une cause importante de morbidité.

Les brûlures surviennent principalement à la maison et sur le lieu de travail.

Les brûlures sont évitables.

facteurs de risque

• les professions comportant une exposition au feu;

• la pauvreté, le surpeuplement et le manque de mesures de sécurité;

• les tâches ménagères, telles que la cuisine ou le soin de jeunes enfants, confiées à de jeunes filles;

• des problèmes de santé sous-jacents, y compris l’épilepsie, des neuropathies périphériques et des handicaps physiques et cognitifs;

• l’abus d’alcool et le tabagisme;

• un accès facilité aux produits chimiques utilisés dans des actes de violence (tels que l’acide);

• l’utilisation de kérosène (paraffine) comme source de combustible pour des appareils domestiques non électriques;

• des mesures de sécurité insuffisantes lors de l’utilisation de pétrole ou d’électricité.

Vie quotidienne

Types de brûlure

Thermique

Mais ne pas excéder le refroidissement au-delà de la plaie au risque d’une

hypothermie

Eliminer vêtements compressifs/bijoux/appareils dentaires

Recouvrir la plaie avec des champs stériles

Douleur: palier 1 ou 2

Hygiène et asepsie ++ soins en stérilité.

Rinçage et lavage au sérum physio 0,9% froid

Refroidir règle des 3/ 15

1. 15 degrés

2. 15mn

3. 15cm en amont de la plaie

chimique

Acide fort ou base forte

Action caustique

éviter la propagation du produit

1. Saupoudrage de terre de foulon ou talc

2. Déshabillage

3. Décontamination par rinçage

Si ingestion d’acide ne pas faire vomir et laisser à jeun

Centre antipoison!

Electrique

Courant électrique basse ou haute tension

Souvent une seule porte d’entrée un point de lésion brulure

Soustraire la victime de la source de courant sans se mettre

En danger.

Commencer une réanimation cardio respiratoire si absence de respiration car souvent

Atteinte cardiaque

radiation

• Soleil

© hydratation pommade «aloé vera* »

• Radioactivité /

• Traitement local

• *Christelle Bon

mécanique

• Abrasion ou dermabrasion

• Risque de plaie souillée et surinfection

• Détersion mécanique+++ sérum physio

• Désinfection

• Détersion possible chirurgicale

• ATB

Brûlure par le froid

• O°c froid

• 0°c à 10°c humide

• Exposition très longue

• Ne pas manipuler les membres gelés (cassures)

• Favoriser la circulation sanguine

• Lever les garrots (vêtements)

• Lavage à l’eau tiède sous contrôle médical avec évaluation des paramètres associés

Classifications des brûlures

Degré de brulure

Règle

des neufs

de Wallace

Profondeur

surface

les 4 degrés de brûlure

Classification de la

profondeur des

brûlures 4 degrés

Premier degré

• Atteinte isolée de l’épiderme sans atteinte de la couche basale de Malpighi.

• Érythème douloureux sans phlyctènes.

• Il guérit sans séquelles en deux à quatre jours après une courte desquamation.

• Il ne doit pas entrer en ligne de compte dans l’évaluation de la surface brûlée chez un grand brûlé.

Premier degré

Deuxième degré Il existe une atteinte du derme.

Deuxième degré superficiel :

• Atteinte partielle de la couche basale de Malpighi.

• Se caractérise par un décollement épidermique à l’origine de phlyctènes « cloque ».

• Sous cette « cloque » se trouve la couche basale, rose suintante (exsudat)

• Hyperesthésie (douleur intense) sans hypoesthésie.

• Persistance des poils

• Guérison en dix à quinze jours à partir de la couche basale.

Deuxième degré superficiel

Deuxième degré profond

• Destruction de la couche basale de Malpighi

• Le test du « pic -touche » permet une première estimation , la personne ne faisant plus la distinction entre une piqûre et une sensation de toucher.

• Hypoesthésie

• Tissus blancs atones

• Guérison avec délai de cicatrisation de 2 à 3 semaines avec séquelles cicatricielle.

Deuxième degré profond

Brûlures profondes du troisième

degré

• Destruction complète de l’épiderme, du derme et d’une partie de l’hypoderme.

• Anesthésie CAD insensibilisation absence totale de

sensations

• Thromboses vasculaires et destruction des filets nerveux.

• Peau insensible d’aspect variable : blanc à noir cartonné, blanc , ivoire , rouge « hémolyse »;

• Souvent la couleur dépend de l’agent causal

• Cicatrisation spontanée impossible « greffes ».

Quatrième degré

Carbonisation

Classification de Wallace.

La règle des 9 de Wallace permet d’évaluer l’étendue d’une brûlure sur le corps. Elle fait autorité en la matière depuis des décennies.

C’est une méthode qui propose de procéder rapidement à une première estimation de l’étendue de la brûlure en associant 9% (ou multiples de 9) de surface totale à chaque partie du corps, pour un total de 100, avec 1% pour la zone des parties génitales.

Pour un adulte, la règle est :

9% pour la tête et le cou ;

9% pour chaque bras (dont la main ; la paume de main représentant à elle seule 1%) ;

18% pour la face avant du tronc ;

18% par la face arrière du tronc ;

18% pour chaque jambe ;

1% pour le périnée.

Pour un enfant, la table diffère :

17% pour la tête et le cou ;

9% pour chaque bras ;

18% pour la face avant du tronc ;

18% par la face arrière du tronc ;

14% pour chaque jambe ;

1% pour le périnée.

règle des 9 de Wallace

• Cette règle des 9 de Wallace reste très approximative, la table de Berkow étant bien plus précise puisqu’elle prend en considération l’âge du patient, ainsi que celles de Browder et Lund, mais permet toutefois, grâce à sa facilité de mémorisation, de rapidement évaluer la SCB (surface corporelle brûlée) et de procéder à la meilleure prise en charge du patient.

règle des 9 de Wallace

règle des 9 de Wallace

• Méthode des 1% représentés par la surface de la paume de la main reporté sur l’étendu des brûlures ;

Evaluation de la situation

clinique

L’anamnèse faisant apparaitre

1. les circonstances de la brûlure.

2. L’état du patient

les circonstances de la brûlure.

• Heure de survenue

• Nature causale(agent)

• Lieu de survenue

• Durée de l’exposition

• Evènement /incendie/explosion/AVP…

• Action de protection déjà menée

L’état du patient

les éléments cliniques d’évaluation d’une brûlure

• Type de lésion /étendue /profondeur/ siège

• La surface

• La localisation (face, organes génitaux externes, main, brûlures circulaires)

• L’agent causal (thermique, chimique, électrique, radiologique)

• L’âge

• Le terrain (antécédents, traitements)

Antécédents

• ATCD traitement /pathologie/ allergie/ handicap

• Etat émotionnel

• Prise en charge de la douleur

• Vaccins « Tétanos »

• Carte de groupe sanguin

• Autorisation d’opérer pour les enfants et adultes non responsables

• Statut administratif

Paramètres vitaux

• FC / TA / T° / FR / SpO2

• Clinique et paraclinique.

circonstances superficie profondeur localisation Lésions

associées*

Délai

d’urgence

Terrain de la

victime

Tps de contact avec l’agent en cause

Evaluation de la

surface corporelle

Evaluation très

compliquée du

point de vue

clinique

Face tête et cou

Lésion pulmonaire bronchique/vue/ouÏe/dyspnée/suie sur lèvres/toux/modification de la voix

Pronostic vital*Electrisation cardioDétresse respiIntoxication au COTC +PCILésion médullairepoly trauma

Les âges extrêmes

de la vie

Explosion avec lésions associées (blaste/poly trauma)

Cf. cours plus haut Nécessité d’une expertise médicale qui associe diagnostics cliniques Paracliniques et ATCD

Périnée organes

génitaux/risques infectieux/rétention urinaire/ œdème /sonde à demeure/

Pronostic

fonctionnel*Atteinte articulaire et organe des sens

Des troubles de l’hémostaseInsuffisance cardiaque ou rénale

Incendie

Brulures pulmonairesIntoxication des fumées cyanure CO

Mains pieds/peau fine/rétraction tendineuse/coagulation vasculaire de surface/séquelles fonctionnelles

Pronostic « psychique »Séquelles esthétique et perturbation de l’image corporelle

Maladie grave

chronique

Diabète/immunitée/dénutrition/corticothérapie/alcoolisme

Traumatismes

associés

Brûlures circulaires

Ischémie et compression / incision de décharge au bloc / séquelles

Brûlures articulaires

Séquelles fonctionnelles

Les secours

aux brulésL’action de secours sera fonction de l’origine du mécanisme des brûlures

LE TRAITEMENT LOCAL c’est-à-dire le traitement de la brûlure elle-même. pendant la première phase : désinfection et pansements.

S’il existe une brûlure circonférentielle ou circulaire autour d’un membre ou du thorax ou du cou qui de par l’œdème va entraîner une compression à type de garrot, il faut lever ce garrot par une incision dite de décharge qui se fait au bistouri.

Pendant la deuxième phase : le traitement dépend de l’étendue et de la profondeur : • brûlures superficielles du 1° degré : cicatrisation spontanée • brûlures superficielles du 2° degré : cicatrisation dirigée par des

pansements gras. • Brûlures du 2° degré profond et du 3° degré : il faut exciser (c’est-à-dire

enlever la partie brûlée pour éviter la nécrose et la surinfection) puis dans un deuxième temps poser des greffes (homogreffes ou autogreffes) lit fluidisé

Toute brûlure > 10% nécessite une hospitalisation

Toute brûlure > 30% impose un service des grands brûlés.

sur les lieux :

1. éloigner l’agent de la brûlure,

2. protéger du froid (couvrir),

3. mettre une voie veineuse

4. commencer une réhydratation,

5. calmer,

6. laisser à jeun.

la brûlure : maladie générale

• Deux phases :

• phase hydro-électrolytique 48 heures .

- fuite vasculaire : eau, Na, protides …phénomène du trou capillaire- Augmentation de la perméabilité cellulaire au Na

3 conséquences :

1. hypovolémie 2. œdème qui va lui même entraîner des compressions vasculo-nerveuses et va gêner la

vascularisation des tissus adjacents à la brûlure.3. Puis au bout de 36 à 48h, cet œdème va être restitué et -- > une polyurie. - exsudats +++ (eau

+protéines).

• phase métabolique jusqu'à la cicatrisation complète des lésions .

• l’œdème qui est une perte temporaire car il se restitue, et une perte définitive qui se fait par l’exsudat.

• phase métabolique due à : réaction neuroendocrinienne à l’agression, • augmentation très importante des besoins métaboliques ++ auquel se rajoutent les besoins

importants pour la cicatrisation.

Réanimation de la phase

secondairela réanimation nutritionnelle : c’est une part importante du traitement par la réparation tissulaire c’est à-dire la cicatrisation demande des besoins calorique-azotés importants et d’autre part l’agression qu’est la brûlure entraîne un hyper métabolisme qui va aussi demander des apports calorique-azotés importants.

une alimentation orale souvent associée à une alimentation entérale, quelques fois on a recours à une alimentation parentérale.

La quantité apportée se situe entre 2000 et 4000 calories par jour. L’efficacité de cette réanimation nutritionnelle c’est la qualité de la cicatrisation.

La lutte anti-infectieuse : car une brûlure est obligatoirement

infectée à partir de 6ème heure –

traitement préventif : balnéothérapie (bains) - antiseptiques -traitement curatif : - antibiothérapie adaptée il faut savoir que l’infection est la première cause de mortalité chez le brûlé.

Les anticoagulants car malade alité

les complications respiratoires = la deuxième cause de mortalité chez le brûlé. Le poumon du brûlé est un poumon toujours « malade ». l’atteinte pulmonaire est directe ou indirecte.

• Merci de votre chaleureuse attention