Les anticorps monoclonaux et protéines de fusion thérapeutiques Pr Renato MONTEIRO Service...
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Les anticorps monoclonaux et protéines de fusion thérapeutiques
Pr Renato MONTEIRO
Service d’Immunologie
Hôpital Bichat
G. Köhler (1946-1995) et C. Milstein (1927-2002)
Travaux sur les myélomes– Protéine de Bence Jones
Publication en 1975– Les hybridomes
Prix Nobel de médecine en 1984 avec N.K. Jernes– "for theories concerning the specificity in development and control
of the immune system and the discovery of the principle for production of monoclonal antibodies"
Définition
Anticorps monoclonal– Population homogène
d ’anticorps issus d ’un « seul et unique » clone de cellules B
Avantage– Spécificité– Affinité– Production massive et
constante
Différence entre sérum polyclonal et anticorps monoclonal
Voie de synthèse des bases puriques et pyrimidiques
Hypoxanthine Orotic acid
Orotidine MP
Uridine MP
Cytidine MP
Cytidine DP
UPD
CTP dCTP UTP dUMP
PRPP
Inosine-5 P
Guanosine MP Adénosine MP
Guanine
AICR
FICR
GDP ADP
GTP dGTP ATP dATP
RNA DNA dTTP dTDP TK
HGPRT
HGPRT
DHFR
Aminoptérine
Aminoptérine
Les hybridomes
Synopsis
Primo immunisation
Rappel
Saignée Tests
Développer et testerla méthode de cribblage
2 semaines
10 jours
1 - 3 mois
La production
Dernier rappel
Fusion
Cribblage
Expandre et congeler
Clonage en cellule unique
Cribblage et expansiondes clones positifs
3 jours
1 semaine
Production des anticorps monoclonaux
L'immunisation– Les sources d'antigènes
degré de pureté:élimination des contaminants
haptènes, protéines porteuses
– L'immunisation de l'animal dose et forme de
l ’antigène adjuvants voie et nombre d ’injection
Dose antigène
ImmunogenAntigen Quantity of immunogen per injection & per mouse
Protein lyophilized protein 2 - 50 µg
in solution 2 - 50 µg
included in polyacrylamide gel slices 1 - 10 µg
Hapten Peptide 1 - 10 µg
Nucleotide
Carbohydrate and related compounds
Chemicals (natural and synthetic compounds)
Adjuvants
Augmentation de l ’intensité de la réponse immunitaire
Accroissement de l ’effet mémoire Stimulants non spécifiques de la réponse
immunitaire 3 composantes principales:
– huile minérale/eau : protection de l ’antigène, transport de l ’antigène
– particules : agrégation de l ’antigène, dépôt antigénique– parois de bactéries : réaction inflammatoire
Les animaux
Nombre d’injections
day 0 7 15 21 28 35 Fusion
injection 1st 2nd 3rd 5th4th
sera pre-immune
Lapin : 120 à 200 µgPoulet : 40 à 80 µgSouris : 8 à 200 µg
6th
Exemple : Immunisation d’une souris pour la fusion des lymphocytes des ganglions
Exemple de calendrier de production
General Procedure
Step Time (month)
1 2 3 4 5 6
Develop and test screening method
Immunisation
Fusion, selection and screening
Cloning and isotyping
Delivery of clones
Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome
Les partenaires de fusion– cellules B extraites d ’organes lymphoïdes secondaires
(rate, ganglions)– cellules myélomateuses : cellules MOPC de souris Balb/c
HGPRT-
Méthode de fusion– Chimique– Physique
Sélection, clonage Expansion
Lignées cellulaires (myélomes)
Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome (2)
Fusion chimique: Poly Ethylène Glycol (PEG)– fusion des membranes cytoplasmiques– rendement de fusion de l ’ordre du % (1/10-5 cellules)– DMSO renforce la viabilité cellulaire– utilisation de facteurs de « rencontre »
Fusion physique : Electrofusion– Ouverture de pores dans la cellule par des pulses
électriques– technique onéreuse– moins destructrice
Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome (3)
Sélection sur milieu sélectif HAT– Hypoxanthine Aminopterine Thymidine
– facteurs de croissance : IL6 mercaptoethanol
– sérum de veau fœtal– fibroblastes– sous atmosphère CO2
– seuls les hybridomes se développent– 1 x 105 cellules/ml
Méthodes de criblage ou screening
Reproductible Fiable Rapide Bon marché Automatisable Versatile
Méthodes de criblage ou screening
Immuno précipitation
– Ouchterlony, Mancini Réactions d ’agglutination
– Hématies– Particules de latex
Radio immunologie (RIA)
– radio isotope Immuno enzymologie (EIA)
– enzyme (ELISA) Compteur de cellules (Cell sorter) Western Blot
Immuno Analyse Enzymatique
2 techniques– Compétition– Sandwich : la plus utilisée pour ce propos
« l ’antigène » est pris en sandwich entre deux anticorps:
– l ’anticorps de capture immobilisé en excès sur la plaque solide
– le conjugué enzymatique Utilisé pour le dosage d ’antigènes multivalents Poids moléculaire élevé de l ’antigène étapes de séparations nécessaires
ELISA sandwich
1ère étape d ’incubation immunologique
Anticorps de captureimmobilisés
Antigènes à doser
Elimination des antigènes non retenus
ELISA sandwich
2ème étape d ’incubation immunologique
Conjugué immuno-enzymatique
ELISA sandwich
S
P
S
PProduit coloré
Enzymes et substrats
Phosphatase alcaline
P-nitrophényl Phosphate ELISA
5-bromo-4-chloro-3-indolyl phosphatenitro blue tetrazolium
Naphtol AS-TR phosphateFast red RC
BlottingHistologie
BlottingHistologie
Peroxidase
2,2 ’-azino-bis (3-ethylbenzthiazoline-6-sulfonic acid)
ELISA
BlottingHistologie
3,3 ’-5,5 ’ teramethylbenzidine baseor dihydrochloride (TMB)
O-phenylenediamine ELISA
ELISA
4-chloro-1-naphtol (4ClN)
3-amino-9-ethylcarbazole (AEC)
3,3 ’-diaminobenzidine
BlottingHistologie
BlottingHistologie
Sélection du clone producteur
Sélection d ’une seule cellules et mise en culture.– Clonage dans l’Agar, dans l’Agarose– Clonage sur méthyle cellulose– par dilution limite– par micromanipulation– par trieur de cellules
Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome
Clonage dans l’Agar, dans l’Agarose– on visualise directement les colonies cellulaires dans
l ’agar, que l ’on remet en culture après dilution.
Clonage par dilution limite– la plus utilisée dans les laboratoires.– Réalisée directement dans une plaque de microtitration– peu onéreuse– longue, fastidieuse, laborieuse.
Production des anticorps monoclonaux en grande quantité
Production en en batch– flacons, ou plaques de cultures cellulaires– 40 à 100ml– rendement de de l ’ordre du µg/ml– production relativement pure– contaminant par les substituts de sérum
Techniques de microencapsulation– flacons– rendement de de l ’ordre de 0,1g/ml– exemple du procédé de la société DAMON corporation
Production en micro particules
Capture des hydridomes dans des billes d ’alginate
pas de contamination purification simplifiée
Production en micro particules (2)
100 mg à 1g/ml
Production industrielle possible
Production en ascites
Injection des hybridomes dans le péritoine de souris Développement d ’une tumeur : ascite Prélèvement des anticorps par ponction de liquide
d ’ascite Purification du liquide d ’ascite nécessaire Rendement élevé 20 g/l C’est la souris qui régule les conditions de culture !
Production par les bio réacteurs
Basé sur la technologie des fibres creuses. Diminution des coûts, du temps. Augmentation de la production 3 à 5 g/l, de la pureté Éthiquement acceptable Pas ou peu de contaminant (6 x moins)
Réacteur à fibres creuses : principe
Capillaire qui forme des fibres avec un seuil de dialyse bien calibré.
Circulation du milieu nutritif
les cellules se développent dans le milieu extra capillaire
Seuls les nutriments peuvent passer d ’un milieu à l ’autre.
Réacteur à fibres creuses
Métabolites
Nutriments
Oxygène
Cellules
Anticorps
Tec No Mouse
200 mg à qq g/moishttp://www.integra-biosciences.com/e-ftecnomouse.html
Biovest
Primer HFProduction de petitequantité d’anticorps
XCellDe 60 à 200 g/mois
http://www.biovest.com/
Cellex Biosciences
Maximizer production de l’ordre de 5 g/mois
Production in vitro
Avantages– Pas d’utilisation d ’animal– Production de grandes
quantité d’anticorps– Pas de contraintes légales
à l’utilisation d’animaux– Pas de personnel
d’animalerie– Pas de contaminant
Inconvénients– Tous les hybridomes ne
prolifèrent pas en réacteur– Nécessite l’utilisation de sérum
de veau fœtal– Problèmes lorsque les
glycosylations sont nécessaires
– Productions moins concentrées.
– Contamination par les hybridomes morts
– Mab de plus faible affinité– Plus chère pour de petites
production
Production in vivo
Avantages– Concentration élevée en
Mab– Pas d’intermédiaire
industriels
Inconvénients– Utilisation de l’animal– Présence de protéines
murines– Contaminants– Stress de la souris
Purification des liquides contenant les anticorps.
Préparation de l’échantillon Purification principale
– Chromatographie d’affinité Affinité immunologiques
– spécifique du Fc.– spécifique de l’antigène.
– Chromatographie échangeuses d’ions
Chromatographie échangeuse d’anion.
– L’échange de cation Hydroxylapatite
Ligand
AnalyteImpuretés
Chromatographie d’affinité
Fixation
Elution
Chromatographie d’affinité
Elution par déplacementavec l’antigène libre
Elution par déplacementavec un analogue
Critères de qualité
Spécificité– Reconnaissance d ’un seul motif épitopique– Réactions croisées, non-spécifiques.– Maintient de l ’activité après modification chimique
L'affinité– Élevée– Constante et contrôlée
Avantages de ce type de production– Constante– reproductible– Utilisation de la souris
Limites de ce type de production
La souris ne reconnaît pas tous les motifs antigéniques Répertoire immunologique limité Manifestations secondaires
– Inflammation– Nécrose tissulaire …
Difficulté pour obtenir des anticorps monoclonaux humains– Immortalisation des cellules B humaines très difficile– Volet éthique de la manipulation de cellules humaines
Qualité des plasmocytes humains très variable– 109 cellules B par immunisation
Les anticorps recombinants
Anticorps coliclonaux
Les moyens actuels
Immunologie fondamentale– Connaissance du génome des immunoglobulines
Génie génétique, clonage, systèmes d ’expression – E.coli sécrétion périplasmique– Levure Pichia pastoris– Cellules d’insectes
Création de banques de données de gènes d’immunoglobulines
– Phage display Library Développement de techniques d’indentification performantes Industries pharmaceutiques et sociétés biotechnologies
– Sanofi Aventis, Genovac, FDA, AFFSAPS
Production des anticorps monoclonaux.
Nouvelles technologies dans la production d'anticorps monoclonaux
– Système d’anticorps à partir de phage recombinant– exemple du kit Pharmacia(Voir cours sur les anticorps recombinants)
Principe d’obtention d’une « Phage Display Library »
Méthode
Extraction de l’ARNm d’un plasmocyte ou d’une cellule B : matrice– Hybridomes pour des anticorps murins– Cellules de la rate chez des souris immunisées– Cellules du sang, Tissus lymphoïdes humains
Obtention du cDNA par action de la transcriptase reverse Amplification du cDNA par Polymerase Chain Reaction (PCR) Sélection des gènes codant pour les chaines lourdes et légères. Construction d’un plasmide avec les deux gènes Intégration dans un phage pour expression Sélection du bactériophage pour introduction dans le système
d’expression Mise en culture Extraction des anticorps sécrétés
Obtention par électroporation
Gènes des immunoglobulines
Avantages
Fragment de liaison minimal– taille variable et adaptable, minimise la clearance– Facilite la pénétration dans les cellules tumorales– Taux de dissémination plus rapide
Augmentation de la valence– valence supérieure à 2
Liaison à deux antigène différents Augmentation de l’avidité
– vitesse de réaction augmentée Flexibilité augmentée
– facilitation de la liaison avec l ’antigène
Nouvelles molécules
Monovalents– Fragments Fv (30 kDa)
Multivalents, Multispécifiques
– ScFv (60 kDa)– diabodies (60 kDa)– triabodies (90 kDa)– tétrabodies
Synopsis
Cellule B
ARNm
Transcriptase reverse
cDNA
PCR
Plasmide
clonage
Bactériophage
L
H
Sélection
Infection
Expression
Sécrétion
Extraction
Sélection du phage
Immobilisation de l’antigène sur colonne
Fixation de ou des anticorps spécifique parmi la banque
Élution par le système CysDisplay™
Élution par agent réducteur– Réduction chimique
Indépendance de l’affinité Spécificité de la sélection Test du phage élué par
ELISA
Structures des anticorps
Anticorps humanisés
Heavy chainCDR 1 = Light blueCDR 2 = CeriseCDR 3 = Yellow
Light ChainCDR 1 = RedCDR 2 = GreenCDR 3 = Blue
Définition
Parties variables d’origine murine (5 à 10 % de la structure)
Parties constantes d’origine humaine– Spécificité et affinité murine– Immunogénicité humaine
Production d’anticorps humanisés
Immunisation in vitro– immunisation des cellules immunocompétentes directement
in vitro
L'électrofusion– augmentation des rendements de fusion
Fusion dirigée– Utilisation d ’agent de couplage chimiques : avidine/biotine,
ac/ag.
Production d’anticorps humanisés
Vecteurs rétroviraux– Immortalisation de la cellule par des virus
Milieux conditionnés– Augmentation de l ’efficacité de culture des cellules
Recombinaison génétique– Aeres Biomédical : ABC-48, anticorps humanisé dirigé
contre les plaquettes activées– Prévention des thromboses– ABC-120, anticorps humanisé anti malaria, inhibition de
l’invasion des parasites du globule rouge Prophylaxie et traitement
Applications
Immunologie fondamentale– Etude des lignées cellulaires– Etude des marqueurs des cellules non lymphocytaire– Etudes des cellules pathologiques– Protéomique– Drug discovery
Thérapie– Traitement de cancer (cancer du sein)– Traitement des rejets de greffes– Anticorps catalytiques : enzymothérapie– Vaccin ?
Applications
Fusion avec de nombreux ligands– Radioisotopes Imagerie médicale (RAIT)– Enzymes Thérapie– Toxines Destruction de cellules (Immuntoxines)– Virus Thérapie génique– Lipides Libération de médicaments– Biocapteurs Détection en temps réel
Diagnostic Chromatographie– Phénotypage– Cytométrie en flux– Imagerie médicale– Ligands pour la chromatographie
Terminologies des mAbs:
Anticorps monoclonaux: mAbs
- omab: Ac murin- ximab: Ac chimérique- zumab: Ac humanisé- (m) umab: Ac humain
- tu-: cible= tumeur- ci-: cible=cardio-vasculaire
Répartition par pathologie
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ca
nce
rA
llogr
aft
reje
ctio
nP
sori
asis
Rh
eum
atoi
d A
rthrit
isA
sthm
a/A
llerg
y
NH
LG
vHD
Str
oke
SLE
Mul
tiple
Scl
eros
is
HIV
Aut
oim
mu
neT
oxic
sho
ck
RS
VM
yoca
rdia
l Inf
arct
ion
Cro
hn's
Anticorps thérapeutiques : anti-cancer
Utiliser le système immunitaire pour détruire des tumeurs– Antigènes tumoraux trop peu immunogènes– Anticorps agents thérapeutiques
L’anticorps doit atteindre les cellules tumorales dans tout l’organisme
– Problème des tumeurs volumineuses– Problème des antigènes circulants
L’hôte ne doit pas développer d’anticorps contre l’anticorps thérapeutique
– Anticorps humanisés : très faible immunogénicité Demie-vie et activité longue Meilleure mobilisation du système immunitaire de l’hôte (cytotoxicité
cellulaire, médiée par le complément)
Aspects industriels défavorisant
Faible marché– Très grande variabilité des cancers– Investissement très important pour la recherche clinique– Plusieurs anticorps pour une même pathologie– Besoin de grandes quantité de réactifs– Propriété intellectuelle
Thérapie passive
Un immun sérum pour protéger l’individu de l’infection Un anticorps monoclonal
– Plus efficace– Reproductible– Absence de contaminants
Exemple :– Mab anti cytomégalovirus (agent pathogène responsable de pneumonie)
– Mab anti synticial virus (responsable de maladie chez les jeunes enfants)
– Mab anti rhésus
Transplantation de moelle osseuse
Transplantation– OKT3 Mab anti cellule T
CAMPATH-1M (IgM de rat)– Élimination des cellules T du donneur et du receveur– Éviter les phénomènes de destruction cellulaire de l’hôte.
Rituximab IDEC-C2B8
Anticorps anti CD 20– Régions variables murines– Régions constantes humaines
Spécifique des cellules B, par intermédiaire du CD 20
Activité importante dans les lymphomes B folliculaires
Activation de l’ADCC et CDC* Toxicité faible Simplicité d’administration
– 100 000 patients traités Très prometteur
Cellule B
CD 20
http://www.rituxan.com/rituxan/professional/pro_index.htm*Complément Dépendant Cytotoxicité
Leucémie et lymphome
CAMPATH-1G (IgG2a rat)– Destruction des lymphocytes après injection intraveineuse
CAMPATH-1H (IgG1 humanisé) Anti CD3/CD19 bispécifique
– Activation des cellules T et ciblage des cellules B
Mode d’action Rituximab
http://www.rituxan.com/rituxan/professional/e_product_info/mode_of_action.htm
Autres Acm thérapeutiques
Centocor http://centocor.com– Reopro anticorps antithrombotique, inhibition de la formation de
caillots– Remicad, traitement de la maladie de Crohn, maladie gastro
intestinale. Genentech, http://gene.com
– Herceptin, anticorps humanisé utilisé dans le traitement des métastases dans le cancer du sein.
– Anticorps humanisé anti IgE, utilisé dans le traitement de certaines allergies.
Proteins Design Labs– Production par des cellules végétales
•Herceptin,•Anticorps humanisé IgG1
•(human/mouse)•mode d’action proposé•HER2 récepteur membranaire de facteur de croissance
Maladies auto-immunes
Diabète Arthrite rhumatoïde Sclérose en plaque
Arthrite rhumatoïde
Anti CD25– Spécifique des cellules T activées
Anti CD4– Blocage des cellules T helper
Anti CD18– Inhibition de la migration des leucocytes du sang vers les
zones d’inflammation Ig récepteur au TNF
– Chimère :récepteur membranaire du TNF associé à un Fc d’IgG1
– Blocage du TNF dans les phénomènes d’inflammation
Nouveautés thérapeutiques des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI)
Comment prescrire un anti-TNF dans les MICI ? Quel anti-TNF choisir en 2006 dans la maladie de
Crohn Quel est le rapport bénéfice/risques pour les anti-
TNF dans les MICI ?
L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…
5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999
L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…
Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis
perfusions à la demande
1999
2003 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis
traitement d’entretien (perfusions toutes les 8 semaines)
2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)
5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999
L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…
Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis
perfusions à la demande
1999
2003 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis
traitement d’entretien (perfusions toutes les 8 semaines)
2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)
?
5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate
Autres anti-TNF : adalimumab, certolizumab
(Natalizumab, visilizumab…)
< 1999
Anti-TNF
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab
Autres biothérapies
Natalizumab
Visilizumab
Crohn
RCH
Anti-TNF
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab
Crohn
RCH
Ac monoclonal chimérique
InfliximabmAb
Ac monoclonal
humain
AdalimumabmAb
FcIgG1
PEGPEG
VL VH
CH1C
Fragment Fab’
humanisé
Certolizumab (CDP870)Fab’
3 anti-TNF sont efficaces dans la maladie de Crohn
Rémicade®Isotype IgG1
75% humain
Humira®Isotype IgG1
100% humain
Cimzia® Isotype IgG4
95% humain
Modes d’action Mode d’administrati
on
Demi-vie
(jours)
Intervalle entre les
injections(semaines)
Neutralisation du TNF
Apoptose Autres*
Infliximab + + CD40/
CD40L *, ADCC,
CDC **
i.v. 8-
9.5
8
Adalimumab + + ADCC,
CDC **sc 12-14 2
Certolizumab + No (?) No sc 14 4
Caractéristiques des anti-TNF
* Blocage de la voie CD40/CD40L impliquée dans l’inflammation et l’immunité innée
**** Antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) and complement dependent cytotoxicity (CDC)
Anti-TNF et maladie de Crohn:11 larges essais randomisés contrôlés !
Nom de l’essai Référence But principal
Infliximab Targan et al. NEJM 1997 Induction (MC luminale)
Rutgeerts et al.
Gastroenterology 1999
Maintien (MC luminale)
ACCENT I Hanauer et al.
Lancet 2002
Maintien (MC luminale)
Present et al. NEJM 1999 Induction (MC fistulisante)
ACCENT II Sands et al. NEJM 2004 Maintien (MC fistulisante)
Adalimumab CLASSIC I Hanauer et al.
Gastroenterology 2006
Induction
CLASSIC II Sandborn et al.
UEGW 2005
Maintien
CHARM Colombel et al.
DDW 2006
Maintien
Certolizumab Schreiber et al.
Gastroenterology 2005
Induction
Precise 1 Sandborn et al. DDW 2006 Induction et maintien
Precise 2 Sandborn et al.
UEGW 2005
Maintien
Nouveautés dans la maladie de Crohn:Adalimumab et certolizumab
Nom de l’essai Référence But principal
Infliximab Targan et al. NEJM 1997 Induction (MC luminale)
Rutgeerts et al.
Gastroenterology 1999
Maintien (MC luminale)
ACCENT I Hanauer et al.
Lancet 2002
Maintien (MC luminale)
Present et al. NEJM 1999 Induction (MC fistulisante)
ACCENT II Sands et al. NEJM 2004 Maintien (MC fistulisante)
AdalimumabAdalimumab CLASSIC ICLASSIC I Hanauer et al.Hanauer et al.
Gastroenterology 2006Gastroenterology 2006
InductionInduction
CLASSIC II Sandborn et al.
UEGW 2005
Maintien
CHARMCHARM Colombel et al.Colombel et al.
DDW 2006DDW 2006
MaintienMaintien
CertolizumabCertolizumab Schreiber et al.Schreiber et al.
Gastroenterology 2005Gastroenterology 2005
InductionInduction
Precise 1Precise 1 Sandborn et al. DDW 2006Sandborn et al. DDW 2006 Induction et maintienInduction et maintien
Precise 2Precise 2 Sandborn et al.Sandborn et al.
UEGW 2005UEGW 2005
MaintienMaintien
Quels objectifs thérapeutiques dans les MICI ?
- Mise en rémission de la maladie (induction)
- Maintien de la rémission
- Sevrage en corticoïdes
- Cicatrisation muqueuse endoscopique
- Amélioration de la qualité de vie
- Réduction du recours à la chirurgie et du taux d’hospitalisations
- Rapport bénéfices > risques
Peut-on comparer ces 3 anti-TNF dans la maladie de Crohn ?
Induction (mise en rémission)
Essai randomisé
contre placebo Objectif :4 ou 12
semaines Randomisation
1:1:1:1 (3 doses pour l’anti-TNF)
Réponse ( 70 ou 100 points du CDAI)
Rémission (CDAI < 150)
Maintien de la rémission
Essai ouvert puis randomisation des répondeurs contre placebo
Objectif:6 ou 12 mois Réponse ( 70 ou
100 points du CDAI) Rémission (CDAI <
150)
ACCENT I, CHARM, PRECISE 2
Targan, CLASSIC I, Schreiber
Targan et al. N Engl J Med 1997
Schreiber et al.
Gastroenterology 2005 Hanauer et al.
Gastroenterology 2006(CLASSIC I)
48
12
48
2318
2521
2425 22
36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Infliximab Certolizumab Adalimumab
Pa
tie
nts
en
Ré
mis
sio
n (
%)
N=25 N=73N=27 N=74N=28 N=74 N=72 N=70
10 mg/10 mg/kgkg
5 5 mg/mg/kgkg
80/80/4040mgmg
160/160/8080mgmg
20 mg/20 mg/kgkg
40/40/2020mgmg
100 100 mgmg
200 200 mgmg
400 400 mgmg
N=28 N=72N=72 N=74
400 mg p=0.019
5 mg/kg p<0.001 160/80 mg p=0.05100 mg p=0.014
200 mg p=0.0031
Mise en rémission à 1 mois avec les anti-TNF
Placebo
Targan et al. N Engl J Med 1997
Schreiber et al.
Gastroenterology 2005
48
12
48
2318
2521
2425 22
36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Infliximab Certolizumab Adalimumab
Pa
tie
nts
en
Ré
mis
sio
n (
%)
N=25 N=73N=27 N=74N=28 N=74 N=72 N=70
10 mg/10 mg/kgkg
5 5 mg/mg/kgkg
80/80/4040mgmg
160/160/8080mgmg
20 mg/20 mg/kgkg
40/40/2020mgmg
100 100 mgmg
200 200 mgmg
400 400 mgmg
N=28 N=72N=72 N=74
400 mg p=0.019
5 mg/kg p<0.001 160/80 mg p=0.05100 mg p=0.014
200 mg p=0.0031
Mise en rémission à 1 mois avec les anti-TNF
Placebo
18-35%
Hanauer et al. Gastroenterology 2006
(CLASSIC I)
Cicatrisation endoscopique à S8, S30 et S54
0
20
40
60
80
100
S 8 S 30 S 54
Placebo
Infliximab 5 mg/kg (n=121)
Infliximab 10 mg/kg (n=122)
* P < 0.001 vs placebo
62*
50*
59*
49*46* 47*
% P
atie
nts
ACT 1
Amélioration de la qualité de vie :
16
00
23*27*
36*
05
10152025
3035404550
S 8 S 30 S 54
PlaceboCombined Infliximab
Mo
dif
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*P < 0.001
Evolution du score IBDQ jusqu’à la semaine 54
ACT 1
Réduction du nombre d’hospitalisations
ACT 1 & 2
En dehors du risque infectieux (3-4 % d’infections sévères) et du risque de tuberculose qui est à présent bien « maîtrisé », le risque de lymphomes doit faire l’objet d’une attention particulière:
Rapport bénéfices/risques
des anti-TNF dans les MICI
Centocor on file.
6 cas de lymphome T hépato-splénique chez des jeunes patients avec une maladie de Crohn (âge:12-31 ans); tous recevaient également un traitement par azathioprine ou 6-mercaptopurine
Pronostic effroyable: 5/6 décès
120 cas reportés dans la littérature mais aucun cas chez les sujets avec PR, SPA, psoriasis, RCH