LEPRA VE DERİ TÜBERKÜLOZU...

2003

LEPRA VE DERİ

TÜBERKÜLOZU

Prof.Dr.Güzin ÖZARMAĞAN

LEPRA

Etken:Mycobacterium lepra

Öncelikle deri ve sinirleri tutar.

Deformitelere, sakatlıklara ve

Stigmatizasyona yolaçar.

EPİDEMİYOLOJİ

1990 11-15 milyon kayıtlı hasta

Global prevalans 1/10.000

EPİDEMİYOLOJİ

Yayılmayı etkileyen faktörler

* Açık lepralı hasta

* Yatkın kişi

* Yakın temas

Nazal /oral damlacık yoluyla,

nadiren erode deriden basil ençok

nazal mukozaya veya derideki

açık alanlara inoküle olur.

ETYOLOJİ - PATOGENEZ

* Basille karşılaşan herkes lepra

olmaz

* Genetik yatkınlık söz konusudur.

* Lepromin testi ile belirlenen

spesifik immuniteye göre TL veya

LL gelişir.

ETYOLOJİ - PATOGENEZ

* Mycobacterium leprae

* Aside dirençli, zorunlu hücre içi

(makrofaj Schwan hücresi)

* Ziehl-Neelsen’le boyanır

* İnvitro kültürü yok

* İrradiye edilmiş veya timektomize

fare tabanında veya 9 boğumlu

armadilloda üretilir.

bulaşıcılık az,( %10) lepromatöz lepra!!

– 27-30˚C

– burun akıntısı, dış ortam, 7 gün canlı

– doku, +4˚C, 10 gün canlı

inkübasyon süresi: TT 5yıl

LL 10-20 yıl

çevresel faktörler,

genetik

*

HLA-DR2, DR3 tüberküloid form

HLA-DRB1*1601 borderline form

HLA-DQ1, HLA-DRB1*08 lepromatöz form

HLA-DRB1*04 koruyucu

KLİNİK BELİRTİLER

İndetermine lepra

Borderline

BL BB BT

Lepromatöz Tüberküloid

(LL) (TL)

erken, belirsiz form

genelde asimetrik

sınırları her zaman

belirgin değil

tek bir makül

duyu kusuru (hafif +/-)

terleme normal

basil (-)

Lepromin hafif (+/-)

Tüberküloid lepra

* Lepromin +

* Basil (-)

* Sinir hasarı (+)

* Sistem bulgusu (-)

* Sınırları net, skuamlı,hipopigmente,

asimetrik, merkezden iyileşme

gösteren, kenarları kabarık, duyu

kusuru olan plak

n. facialis fasiyes Antonin

n.ulnaris ebe eli

n. medianus pençe el, tenar atrofi, abdüksiyon kaybı

n. radialis düşük el

n. peroneus lat. düşük ayak

n. tibialis post. duyu kaybı

Borderline lepra

BT:

İmmunite iyi, klinik iyi değil,

TT’den daha fazla lezyon, daha belirgin

sinir tutulumu. Pür nöral lepra BT’nin formu

en sık Hindistan’da (tek sinir ulnar)

BB En kararsız lepra tipi

Tedavi ile Tedavisiz

BT BL

TT LL

Çok sayıda lezyon, sinir tutulumu sık ve asimetrik.

BL Deri lezyonları:

LL’den az, gruplaşma eğilimli, papül

ve nodüllerin hala bordürü var.

Lepromatöz lepra

* Çok sayıda basil, anerjik, progresif

ve şekil bozuklukları

* Simetrik, parlak, küçük, papüller

* Yuvarlak, oval, sıklıkla kapalı

alanlarda maküller

* Kırmızı- kahverengi plaklar

(leprom)

* Fasiyes leonin

* Kaşların dış kısmında dökülme

(Omnibus belirtisi)

* Simetrik anestezi (koltuk altı, kasık,

perine, saçlı deri salim)

* Kronik nazal akıntı (hemorajik),

septum perforasyonu

* Testis infiltrasyonu sterilite,

jinekomasti

LEPRA SINIFLANDIRMASI

Klinik belirtiler LL BL BB BT TT I

Lezyonların tipi makül makül plak infiltre infiltre makül

papül plak kubbe şeklinde plaklar plaklar

nodül papül zımbalanmış

difüz infiltrasyon ülserasyon

infiltrasyon

Sayısı çok sayıda çok çok tek, genellikle bir veya genellikle

satellit lezyonlu birkaç tane tek

veya 5’den fazla sıklıkla

lezyon hipopigmente

Dağılım simetrik simetrik belirgin yaygın değil lokalize -

olma eğilimli asimetri asimetrik asimetrik

Sınır normal ve çok hafif, kötü sınırlı keskin sınırlı keskin her zaman

tutulan belirgin belirgin sınırlı belirli değil

derinin olmayan sınır

ayırımı zor

Duyu etkilenme azalma azalma yok yok -

Basil çok (globi) çok çok az(1+) bulunmaz -

Göz Bulguları

* Direkt bakteriyel infiltrasyon

* Lepra reaksiyonu (iridoksiklit)

* Fasiyal sinir tutulumu

histopatoloji

basil aranması (kulak memesi, alın, parmak sırtı, lezyon)

lepromin testi (takip)

kültür

fare tabanı, armadillo dokusuna inokülasyon

ilaç direnci

PCR

antikor tayini (phenolic glycolipid-1=PGL-1)

LL %95

TT %30-50

TT: •granülomatöz infiltrasyon

•multinükleer dev hücreler

•basil yok TT

LL

LL: •basil dolu makrofajlar

•Wirchow hücreleri

•köpüksü hücreler

Basiller indeks (Bİ) : basil sayısı, tiplendirme,

tedavi seçimi

6+ bir sahada ortalama >1000 basil

5+ bir sahada ortalama 100 – 1000 basil



2+ her 10 sahada ortalama 1 – 10 basil

1+ her 100 sahada ortalama 1 – 10 basil

Morfolojik indeks (Mİ) : bulaştırıcılık,

nüks, tedavi takibi tek tek uzanan, homojen boyanmış basiller =

solid (canlı)

düzensiz, soluk boyanmış, kısa basiller =

nonsolid (ölü)

○ LL’da tedavi öncesi %20-25

○ 6 aylık tedavi sonrası %0 olmalı

○ tedavi edilmiş olgu, Mİ nüks /takipsiz /direnç

geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonu

kişinin basile karşı direncini ölçer

prognoz

armadillodan elde edilen dokunun

otoklavda sterilizasyonu

160 milyon basil /1ml

ön kol, intradermal, 0.1ml

4-5 hafta

reaksiyon yok : (-)

≤3mm papül : şüpheli

4-6mm papül : 1 pozitif (+)

7-10mm papül : 2 pozitif (++)

eritemli, >10mm nodül, ülser : 3 pozitif (+++)

TT (+++)

BT (++/+)

BB, BL, LL (-)

TANI

* Anamnez (ailede lepralı?)

* Nörolojik muayene

Duyu ve motor fonksiyon kontrolu

Sinir palpasyonu

* Basil

* Histopatoloji

Ayırıcı tanı

* Hipopigmente lekeler (P. alba, versikolor..)

* Sirsine eritematöz plak (t. korporis,

psoriasis)

* İnfiltre plak, nodül ( layşmanya, Sy, tbc,

sarkoidoz, lenfoma,)

* Nörolojik bulgular (nöropatiler)

* Akral deformiteler (skleroderma, tabes

dorsalis, Dupuytren kontraktürü)

* Tip 2 reaksiyon (vaskülitler, pannikülitler)

* Tip 1 reaksiyon (akut LE, ilaç reaksiyonu)

immün yanıttaki değişime bağlı

progresyon veya tedavi başarısızlığını

göstermez!

– tip 1: reversal reaksiyon

– tip 2: eritema nodosum leprosum

alfa-1-asit glikoprotein*

Lepra Reaksiyonları

Tip 1 Tip 2

(reversal reaksiyon) Vaskülit

(Eritema nodozum leprozum)

Patogenez: TipIV Deri ve sistemik küçük

hipersensitivite reaksiyonu damarları tutan immun

kompleks vasküliti

Klinik *Deri lezyonlarında *Ateş, myalji, halsizlik

Özellikler: inflamasyonda artış *Eklemlerde şişme ve ağrı

*Akut sinir ağrıları hassasiyet *İridoksiklit

ve fonksiyon kaybı *Hipatosplenomegali

*Orşit

*Ağrılı sinir yokken progresif *Lenfadenit

sinir fonksiyonu bozukluğu *Glomerulonefrit

*Nodüler deri lezyonları

*Yeni lezyonların çıkması *Sekonder amiloidoz

I. lezyonları sayın 1–5 = paucibacillary (PB)

>5 = multibacillary (MB)

şüpheli = MB

II. hastayı hastalık ve tedavisi hakkında bilgilendirin

III. ilk doz tedaviyi siz verin

IV. hangi ilacı ayda 1 hangisini her gün alacağını anlatın

V. bir sonraki muayeneye kadarki süre için yeterli ilacı temin ettiğinizden emin olun

VI. hasta kartını doldurun

DSÖ LEPRA TEDAVİ ŞEMASI

Rifampisin Klofazimin Dapson Ofloksasin Minosiklin Süre

Çok basilli 600 mg/ay 300 mg/ay 100mg/gün - - 12-18 ay

(>5lezyon) 50mg/gün

Az Basilli 600 mg/ay - 100mg/gün - - 6- 9 ay

(2-5 lezyon)

Az Basilli 600 mg - - 400 mg 100 mg tek doz

(tek lezyon)

2 yıllık DSÖ protokol tekrarı

ömür boyu dapson 100 mg/gün

relaps / tip 1 reaksiyon??

tip 1 reaksiyon:

• <1 yıl

• ödemli, ağrılı

• steroid tedavisi ile gerileme

• hızlı seyir (günler, haftalar)

relaps:

• >1 yıl

• semptomatik

• steroide yanıtsız

• yavaş seyir (aylar)

Reaksiyon Tedavi

Tip 1: Göz, testis, sinir tutulumu

Prednizolon

Klofazimine

Aspirin

Klorokin

Tip 2: Talidomid

Prednizolon

…doğumdan beri var olan;

…duyu sağlam;

…kaşınan;

…beyaz /siyah / koyu kırmızı renkli;

…çok hızlı meydana gelen ya da kaybolan;

…çok hızlı yayılan

lezyonlarda lepra dışlanabilir.

...fakat,

hipopigmente, duyusu azalmış lezyonlarda,

periferik nöropati,

inatçı burun tıkanıklığı,

göz bulguları,

infertil genç erkek hastada

lepra akla gelmeli!

erken, etkin tedavi ile hastalık tedavi edilebilir,

komplikasyonların önüne geçilebilir.

• PB 6 ayda bir, 5 yıl

• MB 6 ayda bir, 8 yıl

• tedavi öncesi 3 yıl hasta ile aynı evde

yaşayan bireyler:

TT hasta yakını 1 kere

LL hasta yakını yılda 1 kere, en az 5 yıl

DERİ TÜBERKÜLOZLARI

A-Primer deri tbc (inokulasyon tbc,

tüberkuloid sankır, Primer kutanöz

komplex)

B-Sekonder deri tbc

Sekonder deri tbc

1-Tüberkulozis kutis orifisyalis

(orifisyal tbc)

2-Tuberkulozis kutis miliaris disseminatus

(Miliyer deri tbc)

3-Tulberkulozis kutis kollikuativa

(Skrofuloderma)

4-Tuberkulozis kutis verrükoza

(Verruköz tbc)

5-Tuberkulozis kutis lupoza

(Lupus vulgaris)

Eş anlamlıları Primer inokülasyon tüberkülozu, derinin primer kompleksi

Sıklık Asya hariç nadir; Deri tüberkülozlarının %1-2’si

Bulaşması Daha önceden infekte olmayan kişinin deri ve/veya mukozasına

bulaşma; yani özgün immunite yok

Tüberkülin Deri Testi Erken negatif; Geç pozitif

Histopatoloji Akut: Nekrozla birlikte non spesifik nötrofilik inflamasyon; basil

Daha sonra: Epiteloid ve Langhans dev hücreleri ve basilin olmaması,

merkezde kazeasyonla birlikte granülomatöz inflamasyon

Tanı Histoloji ve kültür

PCR

QFT-G

Ayırıcı Tanı Non spesifik piyojenik ülserler; kronik şankriform lezyonlar ve diğer

deri hastalıkları: sporotrikoz, dimorfik veya opportunistik mantar

infeksiyonları, M. Marinum infeksiyonu, nokardiyozis, tularemi,

sifiliz, kedi tırmığı hastalığı

TÜBERKÜLOZ ŞANKR

Eş anlamlıları Siğilimsi tüberküloz, prosectör siğili, lupus verrukozus

Sıklık Deri tüberkülozlarının en yaygın formu (Hong Kong’taki olguların

yaklaşık%40’ı)

Bulaşması Orta veya yüksek derecede immuniteli daha önceden infekte kişilerde

deri ve/veya mukozaya inokülasyon

Tüberkülin Deri Testi Pozitif

Histopatoloji Epidermiste akut inflamasyon, psödoepitelyamatöz hiperplazi, üst

dermiste seyrek granülomatöz odaklar, bazen basil bulunur.

Tanı Kültür

PCR

QFT-G

Ayırıcı Tanı Basit siğiller, verrüköz fungal infeksiyonlar (örn. Kromomikoz),

tersiyer sifiliz, hipertrofik liken planus

TÜBERKÜLOZİS KUTİS

VERRUKOZA

Eş anlamlıları Tüberkülozis kutis kollikuativa

Sıklık Gelişmekte olan ülkelerden göç edenlerde sık

Bulaşması Genellikle lenf düğümü veya kemik olmak üzere bir tüberküloz

odağının üstündeki derinin tutulumu BCG aşısı ve tüberkülin testi

sonrasında

Tüberkülin Deri Testi Genellikle pozitif

Histopatoloji Daha derin dermiste tüberküloz granülasyon dokusu ve kazeifikasyon

nekrozu; basil iltihaptan izole edilebilir.

Tanı Kültür

PCR

QFT-G

Ayırıcı Tanı Dimorfik veya opportunistik mantar infeksiyonları, atipik

mikobakteriyel infeksiyonlar, sifilitik gom, aktinomikoz, kronik

bakteriyel osteomiyelit, drene olan hidradenitis süpürativa ve şiddetli

akne konglobata

SKROFULODERMA

Eş anlamlıları Akut tüberküloz ülseri, tüberkülozis kutis orifisyalis

Sıklık Nadir

Bulaşması Aktif bir internal tüberküloz infeksiyonundan drenajla doğal bir

orifise komşu mukoza veya derinin otoinokülasyonu

Tüberkülin Deri Testi Değişken, genellikle negatif

Histopatoloji Non-spesifik inflamatuar infiltrat ve nekroz; derin dermiste

kazeifikasyonla birlikte birkaç tüberkül, basil kolayca bulunur.


PCR

Başka bir TB odağının varlığı

QFT-G

Ayırıcı Tanı Orifisler ve periorifisyal deride ağrılı ülseratif hastalık; HSV,

tekrarlayan oral aftöz stomatit, pemfigus, histoplasmozis

ORİFİSYAL TÜBERKÜLOZ

Eş anlamlıları Tüberkülozis kutis disseminata, tüberkülozis kutis akuta generalizata

Sıklık Nadir; infantlar ve küçük çocuklar, nadiren adolesanlar veya erişkinler

Bulaşması Düşük immuniteli hastada primer akciğer odağından hematojen

yayılım; viral infeksiyonu takip edebilir

Tüberkülin Deri Testi Genellikle negatif

Histopatoloji Bol basil, nekroz, makrofajlarla çevrili non-spesifik inflamatuar

infiltrat, bazen küçük abselere dönüşür

Tanı Yayma, histoloji, kültür, PCR

Başka bir TB odağının varlığı

QFT-G

Ayırıcı Tanı Su çiçeği, enteroviral ekzantemler, riketsiyal çiçek, PLEVA

AKUT MİLYER TÜBERKÜLOZ

Eş anlamlıları Metastatik tüberküloz ülseri, metastatik tüberküloz absesi

Sıklık Sosyoekonomik düzeyi düşük veya immunitesi düşük çocuklar

Bulaşması Basilemi ve direncin düştüğü dönemlerde primer odaktan akut

hematojen yayılım

Tüberkülin Deri Testi Genellikle negatif

Histopatoloji Masif nekroz ve abse oluşumu; aside dirençli boyalarla genellikle çok

sayıda basil görülür

Tanı Kültür ve histoloji

PCR

QFT-G

Ayırıcı Tanı Pannikülit, dimorfik veya fırsatçı mantar infeksiyonu, sifilitik gom ve

hidradenitis süpürativa

TÜBERKÜLOZ GOMU

Eş anlamlıları Tüberkulozis lupoza

Sıklık Düşük: Deri tüberkülozlarının %10-15’i, kadınlar erkeklerden 2-3 kat

daha sık

Bulaşması Doğrudan yayılım; bir tüberküloz odağından hematojen veya lenfatik

yayılım

Tüberkülin Deri Testi Genellikle pozitif

Histopatoloji Çok az kazeifikasyon, basilin görülmemesi nonspesifik inflamatuar

infiltratla birlikte iyi gelişmiş tüberküller


PCR

QFT-G

Ayırıcı Tanı Sarkoidoz, diskoid lupus eritematozus, dimorfik mantar

infeksiyonları, leismanyazis, tersiyer sifiliz, skuamöz hücreli karsinom

LUPUS VULGARİS

Tuberkulozis kutis luposa (Lupus Vulgaris)

Plak

Ülseratif

Mutilan

Vejetan

Hipertrofik (tumidus)

Papuler-noduler

Postekzentematikus

Histopatoloji

Basille ilk karşılaşanlarda önce nötrofil,

daha sonra mononükleerlerden oluşan

yoğun infiltrasyon. immunitenin gelişmesi

ile tüberkül oluşumu.

Laboratuvar

Direk mikroskopik muayene

Doku kültürü

PCR

TDT. (PPD) (Mantoux test)

Quantiferon-TB Gold test

Anti-tbc ilaçlar

Doz/gün/kg

INH 5 mg

Rifampisin 10 mg

Etambutol 20 mg

Pirazinamid 25 mg

Streptomisin 15 mg

LEPRA VE DERİ TÜBERKÜLOZU...

Documents

Transcript of LEPRA VE DERİ TÜBERKÜLOZU...