ICARES Oct. 2012

L’entretien motivationnel

Cécile Rossignol-GarciaPsychologue clinicienneChargée d’enseignements université BxII.cecilerossignolgarcia@yahoo.fr

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Plan de l’intervention

1 Introduction 2 Principes de l’EM 3 Intégrer ce style à sa pratique 4 Pratique de l’EM 5 Les 3 styles de communication

(interroger, écouter, informer) 6 Mise en pratique

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1 Introduction

Style d’entretien qui GUIDE et qui ne dirige pas.

Vise un changement de comportement, ou l’arrêt d’un comportement.

Développé en 1983 par ROLLNICK et MILLER dans le champs de l’alcoologie.

Introduction dans d’autres champs en 1990 (maladies chroniques).

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1 Introduction (suite)

On sait que la motivation est malléable, qu’elle n’est pas figée,

Elle se constitue tout particulièrement dans le contexte de la relation,

Le problème du manque de motivation ne vient pas nécessairement du patient,

« On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi même trouvées que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres. » PASCAL (Pensées XVII)

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2 Principes de l’EM

Malléabilité de la motivation La motivation se constitue dans le contexte de la

relation Nécessité de travailler sur la relation thérapeutique

avec le patient. Le but va être d’activer chez le patient ce qu’il a déjà :

mise en valeur des ressources du patient. Instaurer un rapport COLLABORATIF et non une lutte Favoriser l’autonomie du patient.

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2 Principes de l’EM (suite)

Règle des 4 E :Eviter le réflexe correcteur (remettre les

choses d’aplomb). C’est au patient d’exprimer les arguments pour le changement.

Explorer et comprendre les motivations du patient (Pour quelles raisons vous voulez changer et de quelle manière plutôt que vous devriez changer.)

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2 Principes de l’EM (suite)

Ecouter le patient : l’expert en motivation c’est le patient et non pas vous. Pour cela vous ne possédez pas le savoir. (style de communication)

Encourager le patient, le renforcer : rendre le patient ACTIF dans la prise en charge, c’est lui qui va réfléchir sur le pourquoi et le comment du changement.

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3 Intégrer ce style d’entretien dans sa pratique. Ici nous allons viser un entretien

COLLABORATIF, il s’agit plus d’une danse que de la lutte (alliance).

Styles de communication :SuivreDirigerGuider

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Style de communication :Suivre

L’écoute prédomine Vise un accompagnement Vise une compréhension, un soutien.

« Je ne veux pas vous changer, j’ai confiance en vous, vous le ferez quand vous le jugerez bon »

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Style de communication :Diriger

Relation asymétrique en termes de savoir, d’expertise, de pouvoir.

Parfois, cette approche peut sauver la vie.

« Pour résoudre votre problème, voilà ce qu’il faut faire.»

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Style de communication : Guider

Un guide vous aide à trouver le chemin Il emmène, il encourage, il accompagne, il

motive. Notion d’ « action ensemble ».

« Je me propose de vous aider à résoudre ce problème par vous-même »

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Ces trois styles de communication sont utilisés, et mêlés dans la vie de tous les jours. (relation parent/enfant; enseignant/élève; soignant/patient)

Quel style est privilégié dans le milieu du soin?

Lorsqu’il s’agit de CHANGEMENT le style GUIDER est à privilégier.

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3 façons de communiquer

Interroger Informer Ecouter

Ce sont les moyens par lesquels les 3 styles que nous venons de voir sont mis en œuvre.

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Styles et compétences (Barbara B. Walker)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Diriger Guider Suivre

informer

interroger

écouter

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Styles et compétences

Interroger dans le but de diriger va avoir un tout autre sens qu’interroger afin de suivre ou de guider.

Il en est de même pour écouter et informer.

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Interroger, informer, écouter : variation selon les styles.

Interroger

D:Quelle quantité d’alcool avez-vous bu hier? G:Quel changement serait important pour vous?S:Qu’avez-vous ressenti après la dispute?

Informer

D:Le mieux pour vous est de prendre ces médicaments.G:Réduire votre consommation d’alcool aurait du sens au niveau médical, mais vous comment le vivez vous?S:Oui en effet, beaucoup de personnes ressentent la même chose que vous dans le même contexte.

Ecouter

D:D’après ce que vous me dite, il est difficile de changer.G:Vous vous inquiétez pour votre santé mais vous ne savez pas vraiment comment faire pour changer.S:Tout cela a été très difficile pour vous.

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4 Pratique de l’EM

Etre un bon guide:

Interroger le patient pour mieux le connaître et savoir où il souhaite aller.

Informer le patient sur les options possibles et s’intéresser à celles qui ont du sens pour lui.

Ecouter ce que le patient souhaite faire et le guider en conséquence.

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4 Pratique de l’EM (suite)

Savoir repérer l’ambivalence :

Désir de changer Inconvénients à changer

« Je pense sérieusement que j’ai besoin de ces médicaments MAIS je les oublie »

Rien ne change : statu quo.

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4 Pratique de l’EM (suite)

Attention au réflexe correcteur, au style directif avec une personne ambivalente:

Cela va conforter les arguments contre le changement, le patient va trouver des « oui mais… »

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4 Pratique de l’EM (suite)

Le but de l’EM va être de favoriser l’émergence du DISCOURS-CHANGEMENT plutôt que la résistance chez le patient.

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Repérer le discours-changement

Désir (je veux, je souhaite) en faveur du chgmt

Capacité (je pourrais, je peux)aptitude au chgmt

Raisons (je me sentirais surement mieux si…)arguments

Besoins (il faudrait que, je devrais…)nécessité de chger

Engagement (je vais, j’ai l’intention de …)intentions

Premiers pas (j’ai fait…)actions

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Repérer le discours-changement

Nécessité d’encourager ces différentes étapes, de les valoriser.

Ce sont l’engagement et les premiers pas qui prédisent un changement durable de comportement.

Les expressions du DC ne déclenchent pas systématiquement le changement mais elles annoncent le renforcement de l’engagement vers le changement.

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Mettre des poids sur le plateau « pour le changement »

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Poursuivre son rôle de guide

Si vous entendez plus de « discours changement » c’est que vous êtes sur la bonne voie.

Quand le patient vous donne des arguments contre le changement ou dans le sens du statu quo alors il vous invite à changer d’approche.

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5 Les trois styles de communication

Interroger

Ecouter

Informer

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Interroger dans l’EM

Utilisation du discours socratique. Instauration d’une atmosphère de soutien Sans résoudre le problème à la place du patient. Invitation à peser ses choix et à envisager des

solutions pour le changement. Etablir un ordre du jour choisi par le patient et

non imposé par le soignant. (Quel type de changement vous pourriez engager qui aurait une incidence positive sur votre santé?)

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Interroger dans l’EM

Poser des questions ouvertes pour favoriser l’émergence du « discours-changement »Que souhaitez vous?(désir)Qu’êtes vous capable de faire?(capacité)Pourquoi feriez vous ce changement?(raison)A quel point cela est important pour vous?

(besoin)

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Interroger dans l’EM

Utiliser des échelles d’autoévaluation (de 0 à 10)

Coter l’importance du changement pour le patient.

Coter sa confiance en la réussite de ce changement.

Tableau pour ou contre le changement avec une cotation (0 à 10)

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Ecouter dans l’EM

Ces compétences ne sont pas innées, on peut s’améliorer.

Il s’agit d’une écoute « réflective » dans le but de guider, de renvoyer un reflet.Refléter la résistance afin de rechercher des

contre-arguments chez le patient.Refléter le discours changement en répétant les

expressions utilisées par le patient.Résumer ce que le patient dit régulièrement.

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Ecouter dans l’EM

Nécessite de la vivacité, de la patience et de l’empathie.

Nécessite de travailler l’alliance thérapeutique (2 personnes qui travaillent ensemble sur un même problème)

Vise à résoudre l’ambivalence vis-à-vis du changement de comportement.

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Informer dans l’EM

Demander la permission pour délivrer une information est essentielle lorsque l’on guide.

Lorsque le patient ne veut pas cette information : Interroger sur les raisons du refusOuvrir le dialogueEnvisager que le patient ne soit pas d’accord

avec l’information.

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Informer dans l’EM

Offrir plusieurs choix (autonomie du patient)

Parler de ce que font les autres. Demander – fournir – demander Attention au réflexe correcteur (la peur ne

fait pas changer durablement)

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Bibliographie

Rollnick, Miller, Butler, Pratique de l’entretien motivationnel, InterEditions, 2009

Cungi, L’alliance thérapeutique,Retz, 2006

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Mise en pratique

Jeux de rôle à partir de situations professionnelles.