DISFASIAS PRIMARIAS

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INTRODUCCIÓN

La función ejecutiva cerebral (FE) se caracteriza por un conjun-to de procesos cognitivos y metacognitivos que implican a laatención sostenida, la inhibición de interferencias, la planifica-ción, el control de la conducta y la flexibilidad cognitiva. Losindividuos que sufren un cuadro de disfunción ejecutiva mani-fiestan, por tanto, disminución del rendimiento, distracción,desorganización de la conducta, impulsividad y rigidez. El con-trol ejecutivo reside en los lóbulos frontales, donde todas lasregiones corticales están representadas, en la especializaciónhemisférica para el control cognitivo de la información y, prin-cipalmente, en la memoria de trabajo [1,2]. Esta última es unode los ejes principales de la FE. Forma parte de la inteligenciafluida que permite la resolución de problemas y la capacidaddel individuo para el razonamiento general. Es esencial para lamanipulación consciente y temporal de la información necesa-ria para desarrollar operaciones cognitivas complejas como lacomprensión del lenguaje y el razonamiento. Este instrumentode cognición ejecutiva tiene además el control sobre la cortezacerebral de almacenamiento de la memoria y es el sistema gene-ral que guía el comportamiento y las interacciones entre los di-versos procesos mentales.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)es un proceso de elevada prevalencia. En nuestra experienciaafecta al 7,5% de los escolares de 8 a 9 años [3]. Según la de-finición del DSM-IV [4], los individuos que lo padecen sufrendistintos grados de déficit de atención sostenida y manifiestan

una conducta hiperactiva e impulsiva. Es posible demostrar fa-llos en el nivel de alerta, en la memoria de trabajo, bajo rendi-miento en tareas de rendimiento continuo y dificultades en elaprendizaje. El TDAH se explica, por tanto, por un modelo dedisfunción ejecutiva que afecta entre otras habilidades de lainteligencia fluida a la internalización del lenguaje y a la capa-cidad de análisis y síntesis de la información verbal. No se co-noce con exactitud qué porcentaje de niños con TDAH puedensufrir alguna disfunción psicolingüística, pero sí que en mayorproporción que la población general y, especialmente, en suaspecto semántico-pragmático [5].

Vamos a tratar de exponer las particularidades del desarrollodel lenguaje en los niños con TDAH, con una especial atencióna la capacidad narrativa. Trataremos de describir, a la luz de laliteratura fantástica infantil, una experiencia clínica para el estu-dio de estas habilidades, así como las oportunidades terapéuti-cas que el cuento, a manera de herramienta psicopedagógica, pue-de ofrecer.

ASPECTOS GENERALES DEL LENGUAJE EN TDAH

La relación entre FE, lenguaje y TDAH tiene una evidente tra-ducción filogenética. El bucle conceptual que explica la tríadanace de la necesidad evolutiva del cerebro humano. El córtexprefrontal, que tiene como hemos visto la capacidad de combi-nar y manipular representaciones internas, ha tenido un desarro-llo simultáneo con el lenguaje, con la necesidad inherente delser humano para comunicarse. La disfunción del desarrollo in-herente al TDAH podría resumirse entonces en dos áreas, elaprendizaje y la comunicación. Los trastornos del aprendizaje(TA) incluyen los problemas de la lectura (dislexia), la expre-sión escrita y las matemáticas. Los trastornos de la comunica-ción a la expresión lingüística (dificultades para encontrar lapalabra adecuada y usar de manera apropiada las reglas grama-ticales), la articulación fonológica del habla y la fluencia verbal.

EL LENGUAJE EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: COMPETENCIAS NARRATIVAS

Resumen. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un proceso muy prevalente. En nuestra experien-cia afecta al 7,5% de los escolares de 8 a 9 años. La disfunción cognitiva que lo caracteriza está en el fallo en las funcionesejecutivas, en la internalización del lenguaje y, por tanto, en la capacidad de análisis y síntesis de la información. Los niñoscon TDAH tienen dificultades en la organización fonológica y en la sintaxis. Manifiestan problemas graves en aquellas tare-as que requieren organización semántica, tienen una pobre memoria auditiva y, de manera especial, dificultades en la comu-nicación y en la pragmática. Pierden mucha información verbal debido a su disfunción ejecutiva. Es más probable ademásque desarrollen problemas del aprendizaje, principalmente en tareas de lectoescritura. Los niños con TDAH tienen de mane-ra especial grandes dificultades narrativas, uno de los apoyos de la naturaleza pragmática del lenguaje. Toda aquella tareacompleja que requiera planificación, organización y regulación ejecutiva de las conductas lingüísticas plantea mayores pro-blemas que en individuos sanos. Para diseñar alguna de las estrategias útiles en el diagnóstico y en el tratamiento de la capa-cidad narrativa del niño con TDAH pueden extrapolarse métodos como el retelling o ‘elaboración de historias’. La experien-cia reeducativa de Gillig para malos lectores a través del cuento puede ser útil para diseñar un taller de habilitación de la lec-toescritura y de las habilidades narrativas en niños con TDAH. En nuestra experiencia psicoeducativa, ésta puede ser unaestrategia psicopedagógica interesante. [REV NEUROL 2005; 40 (Supl 1): S83-9]Palabras clave. Habilidades narrativas. Lenguaje. TDAH. Trastorno específico del lenguaje.

Aceptado: ??.??.??.a Unidad de Neuropediatría. Hospital Materno-Infantil Universitario deBadajoz. b Unidad de TDAH y Patología del Aprendizaje. Centro CADANde Atención al Neurodesarrollo. Badajoz, España.

Correspondencia: Dr. Julián Vaquerizo Madrid. Dolores Sopeña, 6. E-06010Badajoz. E-mail: jvaquerizo@neuroinfancia.com

© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA

El lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas

J. Vaquerizo-Madrid a,b, F. Estévez-Díaz b, A. Pozo-García b

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En líneas generales podemos afirmar que losniños con TDAH tienen dificultades en laorganización fonológica (relación sonido-grafema) y en la sintaxis (lugar que ocupa ca-da palabra en la oración). Manifiestan proble-mas severos en aquellas tareas que requierenorganización semántica, tienen una pobrememoria auditiva y, de manera especial, difi-cultades narrativas. La información que ma-nejan es escasa y más desorganizada, las his-torias que desarrollan están menos cohesio-nadas y tienen muchos más errores al recor-dar que los niños sanos [5,6].

Las tareas lingüísticas están sensiblemen-te afectadas en niños con TDAH debido a queéstas requieren de un adecuado nivel de aten-ción y control inhibitorio. Estos chicos pier-den mucha información verbal a causa de sudisfunción ejecutiva. Es más probable ade-más que desarrollen problemas de aprendiza-je, especialmente en lectoescritura. Todo ellodistingue el TDAH de la población general yde los niños con trastorno específico del len-guaje (TEL). Estos últimos pueden manifes-tar signos de déficit de atención derivados delas dificultades para comprender el lenguaje,pero no tienen afectación de la FE [6]. La ta-bla I resume los trastornos primarios del len-guaje, y la tabla II, los aspectos psicolingüís-ticos más destacados del TDAH.

Gran parte, además, de la torpeza socialobservada en niños con TDAH se deriva de laproblemática comunicativa y no sólo de laescasa regulación conductual y emocional. Lascompetencias sociales se ven, por ello, bas-tante mermadas.

Muchos de estos chicos tienen dificultadesen la interacción social, en la empatía y, espe-cialmente, en las habilidades comunicativas.Los recursos imaginativos para la comunica-ción no verbal y para la conversación se en-cuentran restringidos y muchos escolares condiagnóstico de trastorno de Asperger puedencumplir los criterios DSM-IV para TDAH, o ala inversa, bastantes niños con TDAH puedenmanifestar rasgos propios del espectro autista.La evolución psicosocial en cualquiera de estoscasos es potencialmente más pobre que en lasformas ‘puras’, por lo que hay que profundizaren el diagnóstico de esa comorbilidad [7-9].

Lenguaje y desarrollo en el niño con TDAH

El desarrollo psicomotor de los niños afectos de TDAH no di-fiere en gran medida del de los niños sanos. El trastorno másfrecuentemente descrito es el retraso en la comprensión del len-guaje, seguido de los problemas en la motricidad fina adaptati-va. Ya en el parvulario pueden verse los primeros problemas enel aprendizaje para los colores, los números y las letras [10].

La atención durante la edad preescolar es inmediata, invo-luntaria y está dirigida a estímulos llamativos y novedosos. Sinembargo la atención voluntaria se va desarrollando de forma

externa para el niño y está dirigida por el adulto a través del ges-to y la palabra. Esta primera implicación del lenguaje en el des-arrollo del control ejecutivo es interesante. El comportamientodel adulto tiene, a través de una inadecuada dirección externa,una relación muy directa en el desarrollo evolutivo del TDAH.El insuficiente desarrollo del papel regulador del lenguaje deladulto crea un déficit en la formación de la atención voluntaria,una desorganización de la actividad del niño y facilita la con-ducta hiperactiva. Secundariamente, este modelo patológico pa-

Tabla I. Trastorno primarios del lenguaje.

Trastorno de la articulación Dislalia Evolutiva o fisiológica Dislalia funcional

Trastorno específico Distorsión y desorganización fonológicas

Reducciones significativas del sistema consonánticoy de la estructura silábica

Habla ininteligible y morfología muy primaria

Dificultad en el uso de nexos entre oraciones

Alteración del orden de los términos de la frase

Yuxtaposición de palabras en las frases, debido a la omisión de categorías funcionales

Uso casi exclusivo de estructuras simples

Vocabulario expresivo muy limitado

Dificultad para comprender y expresar nociones referidasl al espacio y al tiempo

Abundancia de gestos y conductas no verbales para mantenerla interacción

Uso del lenguaje oral para funciones comunicativas muy primarias

Ausencia de participación espontánea en conversaciones grupales o colectivas

Competencia conversacional limitada

Trastorno específico Dificultad de comprensión y uso del lenguaje con escasa del lenguaje de carácter intencionalidad comunicativa

Les resulta dificultoso decodificar la fonología

Su pensamiento aparece ilógico y difícil de seguir

No son conscientes del impacto que causa su conductaen los demás

No interpretan elementos suprasegmentarios de lenguaje

Trastorno específico Presentan un lenguaje poco fluido, con vocabulario reducido y del lenguaje de carácter sintaxis muy elemental

La expresión está muy alterada y tienen dificultad para comprender situaciones no contextuales o discursos complejos

Presentan procesos fonológicos de todo tipo y muestranuna clara intencionalidad comunicativa

Trastorno específico del El rasgo más distintivo es la presencia de una expresiónleguaje de programación muy afectada

El habla está distorsionada debido a la emisión defectuosa que producen sustituciones fonéticas y errores en la secuenciaciónde los sonidos

A veces suplen sus deficiencias expresivas con el uso de un lenguaje gestual más o menos elaborado

del lenguaje

semántico-pragmático

fonológico-sintáctico

fonológica

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ternofilial contribuye a la disfunción en el lenguaje del niño enlas tareas de repetición de palabras y sonidos, en la denomina-ción y comprensión de fonemas por su cercanía semántica y aun desarrollo insuficiente de las imágenes de los objetos con-cretos [11]. Ygual-Fernández ha demostrado, en este correlatoteórico, que las dificultades de atención auditiva y de controlmotor del habla son los aspectos que interfieren de manera des-tacada en el desarrollo del habla de los niños con TDAH [12].

En el desarrollo lingüístico influyen también otros factores,y entre ellos el desarrollo de la coordinación motora. La torpezamotora es mucho más frecuente entre los chicos con TDAH queentre la población general, hasta el 34,17 % en nuestra expe-riencia personal [13]. Este trastorno en el desarrollo de la ejecu-ción del movimiento y en el establecimiento de secuencias mo-toras se ha asociado específicamente a dificultades en la com-prensión del lenguaje. Algunos de esos niños tienen torpeza ver-bal, notoria por una falta de coordinación, agilidad y velocidaden el habla, o por el impedimento para repetir el mismo movi-miento fonatorio de manera equivalente. El acrónimo DAMP,que define la combinación de déficit de atención, torpeza y défi-cit perceptivo visual en ausencia de retraso mental y parálisiscerebral [14], está muy relacionado con la fisiopatogenia dealgunas formas de TDAH y con ese continuo sintomático. Entrelos antecedentes familiares de los niños con DAMP se ha obser-vado la presencia de problemas del lenguaje en sus padres, y enel cronograma de su desarrollo psicomotor anomalías del des-arrollo lingüístico en más del 65% de los casos. Aunque no pue-da definirse como un subtipo de TDAH, la íntima relación entreambas descripciones, el síndrome disejecutivo común y el para-lelismo de su evolución y diagnóstico diferencial obligan a pro-fundizar durante la anamnesis en los aspectos psicolingüísticoscualquiera que sea el diagnóstico final. El trastorno fonológicoobservado en la evolución del neurodesarrollo de los niños conDAMP y TDAH parece ser además un buen marcador pronósti-co porque se ha relacionado con el trastorno en edades posterio-res de la lectoescritura.

Las habilidades narrativas y su problemática en el TDAH

Los niños con TDAH poseen un nivel de habla aparentementenormal, sin embargo es posible identificar en su discurso la pre-sencia de rasgos clínicos de TEL en mayor o menor grado [5].

La longitud media de la frase, más reducida, y el uso inadecua-do de los términos temporales y de la narrativa oral son losmejores indicadores de un posible TEL en niños con déficit deatención. A propósito de la narrativa se ha destacado la dificul-tad que tienen los niños TDAH en producir una historia cuandola información no está visualmente presente y la secuencia noes previsible debido a la escasa capacidad de planificación deque disponen. Los problemas en la narrativa se ponen de mani-fiesto no sólo en la expresión verbal (conversacional), sino tam-bién en la función escrita y en otras habilidades gráficas comoel dibujo [3].

Atendamos a la confesión que una de nuestras pacientes nosreveló durante una visita:

‘Los demás dicen que hablo muy rápido, que no se me en-tiende, y ponen caras raras. Yo no me doy cuenta de esto. Creoque hablo lento, pero cuando hablo las palabras se atropellan yla gente no me entiende. Tengo muchos problemas con los de-más, con mis amigos. ¿Para qué voy a hablar entonces, si no seme entiende?. Cada vez tengo más problemas. Tengo ansiedad.Me cuesta relacionarme’ (Belén, 14 años, diagnosticada de TDAHsubtipo combinado).

Miranda-Casas et al [15] han analizado las dificultades en eluso de los marcadores conversacionales y de la pragmática en losniños con TDAH. Destacaron los apuros para hacerse entender, lamayor actividad inferencial que han de desarrollar y las implica-ciones socioemocionales que crea ese conflicto comunicativo. Lainterpretación del relato de Belén es una muestra de ello.

La pragmática del lenguaje se define como su uso a modode herramienta específica y propia de la comunicación y comomedio para la interacción social, aspectos a veces muy deterio-rados en la disfunción ejecutiva. Los niños afectos de TDAHmanifiestan una producción verbal excesiva, son ambiguoscuando transmiten alguna información y poco eficaces en uncontexto comunicativo determinado. Les cuesta comprender laintención comunicativa de su interlocutor, no respetan los tur-nos de palabra y miden mal su comportamiento emocional du-rante la conversación.

Los niños con TDAH tienen dificultades narrativas (Fig. 1).Toda aquella tarea compleja que requiera planificación, organi-zación y regulación ejecutiva de la conducta plantea mayoresproblemas que en individuos sanos. Tannock et al [16] emplea-ron tareas consistentes en ‘volver a contar una historia’ paraevaluar las habilidades narrativas de escolares con TDAH. Aun-que no se encontraron diferencias en la comprensión y en lacapacidad para extraer las ideas principales de las historias síproporcionaron menos información general, fueron más desor-ganizados, producían historias menos cohesionadas al volverlasa narrar y cometían más errores al recordar. Este trabajo secorrelaciona con el de Hechtman et al en 1980 en adultos conTDAH [17]. Estos autores pusieron de manifiesto que habíadificultades en las habilidades generativas en cuestionarios derespuestas abiertas y un rendimiento peor en tareas de procesosselectivos (cuestionarios de elección múltiple).

ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓNY TERAPIA PSICOEDUCATIVA DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON TDAH

El lenguaje tiene un nivel fonológico-sintáctico por el que sedispone del código verbal del idioma, un nivel cognitivo que im-plica al léxico y a la semántica, y un nivel pragmático que otor-

Tabla II. Características del lenguaje en TDAH [6].

Dificultades en aspectos Dificultad atencionalfonológicos y gramaticales Control inhibitorio de

estímulos irrelevantes

Retraso en la adquisición del código Dificultad atencionalfonológico y nivel morfológico

Dificultades en la producción Déficit de planificación internadel habla Déficit en el control de la

información

Bajo resultado en pruebas de Déficit en el control pensamiento analógico y solución de la informaciónde problemas verbales

Problemas de acceso rápido Déficit del control inhibitorioa la información lingüística

Menor rendimiento en tareas Déficit en el controlde procesamiento semántico de la informacióny conciencia fonológica

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ga al lenguaje su función social y comu-nicativa. El habla suele estar menos afec-tada que la comunicación y la interacciónsocial en el TDAH. En términos genera-les estos niños van a tener más problemaspara la comprensión del pasado, fallos enla conversación fluida, y un manejo difi-cultoso de los tiempos verbales y de lasdiferencias fonemáticas.

Los niños con TDAH obtienen unapuntuación significativamente más baja eninteligencia verbal cuando se analiza elWISC-R, y además desarrollan una mayorpobreza en fluencia fonológica [18]. Cuan-do se investigan los niveles fonético y fo-nológico del habla puede constatarse unaverdadera ‘simplificación’ expresiva quepersiste a lo largo de la vida [12]. La pobreatención auditiva y los déficit del controlmotor durante el discurso parecen ser algu-nas de las causas principales. Las anomalí-as en la conversación que los diferenciande la población general y de los niños quepadecen un TEL son las siguientes [5,19]:

– Recepción: a) No escuchan o interrum-pen; b) No extraen el contenido rele-vante del discurso del interlocutor; c)Se distraen por asociación de palabrasy se alejan del tema.

– Expresión: a) No miden el tiempo yno paran de hablar; b) No son espe-cíficos y concretos en el hilo argu-mental; c) Incomprensión histórica deldiscurso.

El estudio del lenguaje debe planificarseen el contexto de un análisis neuropsico-lógico más complejo [5]. La batería ENI[20], por ejemplo, propuesta para el análi-sis neurocognitivo en niños de 5-16 años,incluye una prueba de codificación dememoria, donde se analiza la memoriaverbal auditiva mediante listado de pala-bras y memoria lógica de un texto, y unaprueba de evocación diferida de estímulosauditivos. Analiza también el lenguajeoral, las habilidades metalingüísticas, lalectura y la escritura.

El análisis de la lectura es esencial enlos niños con TDAH, dado que su identificación suele ir paralela adificultades en las tareas de procesamiento fonológico y de com-prensión, tanto en los aspectos sintácticos como morfológicos dellenguaje (Tabla III). La mayoría de los niños tendrá dificultades enel medio escolar, no sólo debido al déficit atencional y a la hiper-actividad sino especialmente al déficit neurocognitivo específicopara el aprendizaje de la lectoescritura. El trastorno nuclear se en-cuentra en el déficit en la adquisición, codificación y recuperaciónde la información verbal. Esta problemática es sensiblementemás consistente en niños con el fenotipo disatencional del TDAH(TDAH-I), que además mostrarán dificultades para el cálculo [21].

De forma específica además se ha asociado la dislexia con el

TDAH [22]. Un 33% de los disléxicos reúne criterios para défi-cit de atención con o sin hiperactividad, y entre el 8 y el 39% delos niños diagnosticados de TDAH puede demostrarse un perfilclínico de dislexia, principalmente cuando se ha observado retra-so en el lenguaje durante el primer año de la vida. La relaciónentre ambos trastornos se encuentra principalmente en la disfun-ción de la memoria de trabajo. Los niños disléxicos tienen difi-cultades para decodificar palabras aisladas y para leer pseudopa-labras, su lectura es lenta, muy laboriosa y llena de errores; tie-nen dificultades ortográficas y problemas para nombrar figuras;y mal rendimiento en los tests fonológicos. Muchos de ellos du-rante la etapa preescolar han manifestado un claro retraso en el

Figura 1. Francisco José, 14 años. Escritura espontánea-redacción libre. Narración de una historia.TDAH combinado (ADHD Rating Scale-IV: escala de inatención p97/98; escala de hiperactividad-impulsividad p88/90). Torpeza social. Trastorno en el desarrollo de la coordinación grave. Trastornoespecífico del lenguaje. Déficit visuoconstructivo. El texto define los problemas en la pragmáticanarrativa y el déficit fonológico-sintáctico y en el procesamiento de la información.

Tabla III. Síntomas académicos más frecuentes del área de lectoescritura y lenguaje asociados al TDAH.

Lectura Escritura Lenguaje

No le gusta la lectura, Prefiere (o su escritura resulta) Le cuesta comprender los conceptos se aburre escribir con letras ‘no cursiva’ que explica el profesor en clase

Necesita leer en voz alta La mano se fatiga cuando Le cuesta comprender a las personas,escribe dando respuestas erróneas

Al leer se salta las líneas Es incapaz de escribir tan Le cuesta seguir el hilo de unao algunas palabras o las rápido como piensa y a veces conversación con otras personas. repite se salta la escritura de una Necesita concentrarse de manera

palabra por estar pensando exagerada para no perder el discursoen la siguiente palabra que debe escribir

A veces no comprende Es incapaz de tomar notas Tiene dificultades en organizar los el significado de algunas en clase al ritmo adecuado pensamientos cuando está hablandopalabras que acaba de leer en un texto

Al acabar de leer un párrafo Tiene dificultades en gramática, Le cuesta encontrar las palabras queo una página no recuerda puntuación, acentuación, quiere expresar en una conversaciónlo que ha leído mayúsculas y minúsculas

Tiene dificultades en plasmar por escrito sus pensamientos de una manera ordenada

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lenguaje, confunden palabras que se pronuncian de forma simi-lar y muestran una dificultad expresiva general.

El uso pragmático del lenguaje, a diferencia de otras habili-dades lingüísticas que pueden estar preservadas, está afectadoen casi todos los niños con TDAH [12], especialmente en aque-llos con el subtipo combinado, que muestran una mayor pobre-za narrativa [18]. Las habilidades lingüísticas necesarias para lacreación narrativa, esto es, la secuenciación de los aconteci-mientos, la creación de un ‘texto conexo’, la precisión de voca-bulario y la comprensión causa-efecto necesitan del bucle eje-cutivo que conforman la atención sostenida, la inhibición deinterferencias, la planificación, la supervisión y el control de laconducta. La pobre flexibilidad cognitiva también conduce a li-mitaciones en la productividad y en la creatividad.

El discurso narrativo puede construirse como una conversa-ción, una narración, un discurso expositivo o una composiciónescrita. La consecuencia de esta producción se denomina texto,que puede ser verbal o escrito. La naturaleza pragmática del dis-curso necesitará de la propia producción narrativa pero tambiénde un binomio emisor-receptor. En un estudio de 40 horas deconversación espontánea que se prolongó a lo largo de 18 mesesentre niños sanos de 5 años, Preece [23] observó que el conteni-do del discurso afectaba a sus propias experiencias personalesdurante la mitad del tiempo que los niños emplearon parahablar. El ser humano tiene la necesidad de usar la narrativa poruna necesidad de comunicar sus experiencias vitales.

La competencia narrativa necesita de tres elementos: la re-presentación mental, la administración lingüística y el autocon-trol. La primera permite estructurar los acontecimientos segúnlos esquemas narrativos. Los niños cuentan las historias de lavida cotidiana y los relatos que ven en la televisión como esce-nas de un cuento que tiene un héroe y un oponente. Renz et al[24] profundizaron en los fundamentos del procesamiento cog-nitivo para la narración en niños con TDAH. Estudiaron la codi-ficación de la información y la habilidad para construir y modifi-car el argumento de una historia tras exponer a los niños a unlibro de viñetas. Las diferencias en la narrativa fueron evidentescuando se compararon con los niños sanos. Los niños con TDAHno emplean adecuadamente las herramientas que tiene el idioma,su disfunción ejecutiva da lugar a un pobre manejo de la infor-mación, tanto en la recepción como en la internalización del pro-pio lenguaje [16]. La evaluación del discurso mediante la pruebadel retelling o mediante la secuencia narrativa de sucesos reales(‘¿te ha picado alguna vez un insecto?’) [15] ponen de manifies-to las estrategias pragmáticas y la cohesión narrativa, respectiva-mente, así como el riesgo social que supone la pobreza comuni-cativa. Mediante la primera de las tareas [16] se demuestra que aveces el discurso es confuso y aburrido para el oyente.

Para diseñar alguna de las estrategias útiles en la capacidadnarrativa del niño TDAH pueden extrapolarse los métodos deldiagnóstico mencionados, como el retelling o la ‘elaboración dehistorias’. Si aprovechamos además que la estructura memorís-tica es narrativa (lo que guardamos en la memoria son relatos)la literatura puede ser útil para desarrollar la competencia narra-tiva del niño con TDAH, esto es, la capacidad que permite alsujeto producir enunciados nuevos a partir de la interiorizaciónde las reglas del texto (gramática del relato).

El cuento puede ser un instrumento pedagógico en forma dejuego. En palabras de Sánchez-Corral [25], ‘representa el podersimbólico que confiere ver el mundo con una mirada nueva, elpoder mágico de fundar universos’. Gillig [26] afirma que ‘cuan-do damos al niño la posibilidad de actuar la historia que ha sidocontada, o de dibujarla, o de escribirla, o de inventar otra histo-ria, hacemos un llamado a su creatividad. En reeducación, gra-cias al cuento, la creatividad se desarrolla escuchando y con eljuego por la repetición del acto narrativo’. Este autor proponeun conjunto de maneras para desarrollar un taller literario me-diante cuentos que van desde la elaboración de cuentos deshe-chos, solución de cuentos al revés hasta la construcción de una‘pequeña fábrica de cuentos’.

La ‘pequeña fábrica de cuentos’ (PFC) de Gillig es un tallerliterario, una máquina para fabricar (narrar) cuentos por escritoen la que los personajes o actuantes se combinan para construirun relato, fomentar la imaginación de los niños y enriquecer lascompetencias narrativas y del lenguaje oral. Se construye me-

Figura 2. La ‘pequeña fábrica de cuentos’ de Gillig. Elementos del cuen-to: un duende, un rayo láser en el cielo, una cueva oscura, un policía, unmago y un tesoro. Se les pide que dibujen alguna escena al final delcuento. a) José Antonio, 11 años. TDAH. Trastorno oposicional-desafiante.Sin título; b) Alejandro, 12 años. TDAH con criterios incompletos para sín-drome de Asperger. Título: ‘La casa misteriosa’.

a

b

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diante una tabla plastificada blanca (100 × 70 cm) y siete discos(18 cm de diámetro). Cada uno de ellos representa un elementode la estructura del cuento que hace referencia a los personajes,objetos y situaciones (héroe, punto de partida, objetivo, lugar,enemigo, amigo y objeto mágico). Cada elemento consta deocho paradigmas distintos. El niño, a modo de ruleta, hará girarlos discos para elegir aleatoriamente la estructura básica delcuento (p. ej., un príncipe, un sueño extraño, no envejecer ja-más, un castillo abandonado, un ogro, un caballero, un tesoro).Adoptará entonces un título a su libre elección y se pondrá aredactar el cuento (Fig. 2). El niño debe planificar el mensaje,seleccionar lo que va a transmitir y de la forma en que lo va ahacer. Elegirá el tipo de oración que va a utilizar y deberá colo-car adecuadamente los signos de puntuación, empleando paraello los recursos sintácticos del lenguaje. Debe buscar en lamemoria las palabras que más se ajusten al concepto de lo quese quiere expresar, mediante la ruta léxica encargar la represen-tación interna de la palabras, y mediante la ruta fonológica larelación grafema-fonema. El proceso motor empleado para laescritura dará como resultado el aspecto gráfico de la narración.

La experiencia reeducativa de Gillig [26] para malos lecto-res a través del cuento puede ser también útil para diseñar untaller de habilitación de lectoescritura y habilidades narrativasen niños con TDAH. El trabajo se realiza con un pequeño grupode niños y tiene una duración de 15 sesiones. El material nece-sario está compuesto de álbumes de cuentos, marionetas y dis-fraces, tarot de cuentos, material gráfico y una pizarra. Tras elcuentacuentos se procede a su dramatización con marionetas ydisfraces, o al dibujo y modelado de la historia.

CONCLUSIONES

Los niños con TDAH tienen un lenguaje aparentemente normal.Sin embargo cuando se analizan correctamente sus aspectos evo-lutivos, de forma y contenido, pueden constatarse las diferenciaspsicolingüísticas con los niños sanos. Atendiendo a criterios edu-cativos, el retraso en la adquisición del lenguaje, durante las eta-pas preescolar y primaria, puede interpretarse como un signo de

alerta de alta sensibilidad en aquellos niños en los que se obser-ven trastornos manifiestos de la conducta. Dado que además esosescolares pueden desarrollar más problemas en el aprendizaje esnecesario instruir a los educadores en la necesidad de un segui-miento riguroso y en la adopción de medidas preventivas y dereeducación, principalmente para la lectura y la escritura [27].

En general, los niños con TDAH tienen el perfil educacionalde los ‘alumnos de aprendizaje lento’. Presentan dificultades paraseguir un ritmo normal en el aula. Manifiestan problemas dememoria, menor capacidad de expresión y de comprensión paraestímulos verbales, así como conflictos para evocar y recuperar lainformación aprendida. En el aula tienen dificultad para finalizarsus tareas, escasa atención, bajo nivel de perseverancia y una fal-ta muy característica de asertividad en relación con la autoridad.Otras características de su desarrollo psicoeducativo son la lenti-tud para procesar la información, una clara inadecuación entre elnivel de desarrollo de sus estructuras cognitivas y el grado decomplejidad de los contenidos escolares, baja motivación paraaprender, baja autoestima y una inadecuación entre sus habilida-des psicolingüísticas y el lenguaje utilizado por el profesor.

El tratamiento de los niños con TDAH es complejo. Los psi-coestimulantes mejoran muchos de los síntomas de disfunciónejecutiva. La rehabilitación cognitiva y la terapia cognitivocon-ductual, junto con el apoyo a la familia y la escuela, son medidashabitualmente empleadas en la práctica reeducativa de estos chi-cos. En nuestra experiencia psicoeducativa, el cuento, la aplica-ción de la didáctica literaria de Gillig en la pedagogía [26], y lametodología descrita por Tannock [16], Ygual-Fernández [12] yMiranda-Casas [15] tienen un papel destacado. Esta herramientaliteraria es útil como acercamiento al niño en la fase diagnóstica,especialmente en preescolares, y como instrumento terapéutico.Durante las sesiones, que se planifican como un divertimento, elniño con TDAH trabaja en los aspectos básicos del lenguaje ver-bal y escrito, pero también en los mecanismos ejecutivos que losustentan como la atención y la memoria de trabajo, la socializa-ción y la comunicación. En este contexto educativo y de juego elterapeuta desarrolla técnicas de modificación de conducta y vaentrenando las autoinstrucciones.

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