Lembar Pengesahan - media.oiipdf.com
Transcript of Lembar Pengesahan - media.oiipdf.com
1
Lembar Pengesahan
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
Nama : Dian Megawati R. L. B
NIM : C 111 09 139
Judul PKMRS : Batu Saluran Kemih
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, Februari 2013
Supervisor Pembimbing
dr. Noor Hamidah
2
BATU SALURAN KEMIH
I. PENDAHULUAN
Batu saluran kemih adalah suatu keadaan timbulnya batu di dalam saluran kemih,
baik di dalam ginjal, ureter, maupun di dalam buli-buli. Batu traktus urinarius terjadi
dalam berbagai ukuran, bentuk, warna, komposisi dan susunan. Dapat berbentuk bulat,
elipsoid, persegi empat, bentuk tidak teratur seperti buah murbei. Permukaannya kasar
atau halus dan diliputi oleh kristal. Batu berbeda-beda kerasnya, sebagian lunak, sebagian
dapat dipotong tetapi sebagian tidak dapat dihancurkan sama sekali.1
Di Amerika Serikat, batu saluran kemih dirasakan sebagai jarang terjadi pada
anak-anak dan remaja dan diperhitungkan antara 1 dalam 1000 dan 1 dalam 7600 admisi
rumah sakit pada kelompok umur ini. Suatu penerangan tentang insidens urolitiasis yang
rendah pada anak-anak adalah tidak lengkap, tetapi alasannya mungkin berhubungan
dengan observasi pada konsentrasi yang menghambat pembentukan kristal dan perlekatan
kristal pada sel lebih tinggi dalam urin anak-anak berbanding dewasa. 75 % dari anak-
anak dan remaja dengan urolitiasis memiliki penyebab predisposisi yang diidentifikasi
untuk pembentukan batu.2
Pada batu di ginjal jarang terdapat pada anak dan biasanya terjadi pada dewasa
muda. Tanda pertama sering muncul pada usia 15-20 tahun. Lebih dari separuh kasus batu
ginjal ditemukan pada usia 20-50 tahun. Frekuensi pada laki-laki lebih banyak
dibandingkan dengan wanita. Pada anak-anak, 75 % ditemukan batu buli-buli di bawah
usia 12 tahun dan 57 % pada anak usia 1-6 tahun.1
II. DEFINISI
Batu saluran kemih atau urolitiasis merupakan pembentukan kalkulus pada mana-
mana peringkat di sistem pengumpulan kantong kemih, tetapi biasanya kalkuli timbul di
ginjal. Ia kerap kali muncul, sebagai bukti adalah penemuan batu pada hampir semua
autopsi sebanyak 1%. Simptomatik urolitiasis lebih sering terjadi pada laki-laki
berbanding perempuan.3
Batu pada saluran kemih dapat terbagi kepada tiga berdasarkan lokasi batu.
Nefrolitiasis atau batu di ginjal ialah suatu keadaan terjadinya batu di dalam pelvis renalis
3
atau kaliks ginjal. Ureterolitiasis atau batu ureter pula ditemukan batu di ureter. Manakala
jika terdapat batu di buli-buli juga disebut vesikolitiasis yang merupakan suatu keadaan
ditemukan batu di dalam buli-buli.1
IV. ETIOLOGI
Berbagai faktor merupakan predisposisi terjadinya batu saluran kemih seperti
hiperkalsuria, pengeluaran pirofosfat di dalam urin atau natrium dan magnesium.
Perbandingan natrium dan kalsium atau magnesium merupakan faktor terpenting dalam
pembentukan batu di ginjal. Pada beberapa keadaan batu terjadi sekunder terhadap
pembendungan air kemih atau infeksi saluran kemih juga dipengaruhi faktor diet, iklim,
ras dan lain-lain.1
Etiologi batu di ginjal adalah biasanya akibat stasis urin di bagian distal, infeksi
traktus urinarius (baik spesifik maupun non-spesifik), hiperparatiroid atau adenoma
paratiroid, diet yang banyak mengandung oksalat seperti bayam, kangkung, kopi, teh,
nanans, coklat dan lain-lain, atritis asam urat (gout) atau plak Randall. Pada batu di ureter
biasanya berasal dari batu ginjal yang lepas dan turun ke distal. Manakala untuk batu di
buli-buli biasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun akibat stasis pada
striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli-neurogenik dan divertikel, infeksi
traktus urinarius, hiperparatiroid atau adenoma paratiroid juga diet yang banyak
mengandung kalsium dan oksalat.1
Faktor predisposisi pada pembentukan batu juga disebut sebagai ‘idiopathic stone-
formers’ yaitukomposisi kimia pada urin yang mendukung kristalisasi batu, produksi urin
yang terkonsentrasi sebagai konsekuensi dari dehidrasi berhubungan dengan tinggal di
musim yang panas atau bekerja di persekitaran yang panas serta gangguan pada
penghambat-penghambat yang mencegah kristalisasi pada urin normal.4
Adalah umum untuk menemukan lebih dari satu faktor predisposisi pada pasien
tertentu. Dalam salah satu penelitian terhadap 221 pasien anak dengan urolitiasis, 36%
dari mereka dengan kelainan struktur saluran kemih juga ditemukan memiliki kelainan
metabolik yang mnjadi faktor predisposisi pembentukan batu dan 39% memiliki infeksi
kronis. Pada pasien dengan infeksi yang berhubungan dengan batu, 29% juga memiliki
kelainan metabolik.2
4
V. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Gambaran anatomi sistem saluran kemih7
Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen, retroperitoneal
antara vertebra lumbal 1 dan 4. Pada neonatus kadang-kadang dapat diraba. Seluruh
traktus urinarus yaitu ginjal, ureter dan kandung kemih terletak di daerah retroperitoneal.
Pada janin permukaannya berlobulisasi yang kemudian menjadi rata pada masa bayi.1
Ginjal terdiri dari korteks dan medulla. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang
berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di korteks dan puncaknya yang disebut papila
bermuara di kaliks minor. Pada daerah korteks terdapat glomerulus, tubulus kontortus
proksmal dan distal. Sedangan daerah medula penuh dengan percabangan pembuluh darah
arteri dan vena renalis, ansa Henle dan duktus koligens.1
5
Struktur anatomi ginjal8
Satuan kerja terkecil dari ginjal disebut nefron. Tiap ginjal mempunyai kira-kira 1
juta nefron. Nefron terdiri atas glomerulus, kapsula Bowman, tubulus kontortus
proksimal, ansa Henle dan tubulus kontortus distal. Ujung dari nefron yaitu tubulus
kontortus distal bermuara ada di duktus koligens.1
Nefron yang terletak di daerah korteks disebut nefron kortikal, sedangkan yang
terletak di perbatasan dengan medula dsebut nefron juksta medular. Nefron juksta medular
mempunyai ansa Henle yang lebih panjang yang berguna terutama pada eksresi air dan
garam. Sebagian dari tubulus distal akan bersinggungan dengan arteriol aferen dan eferen
pada tempat masuknya kapsula Bowman. Pada tempat ini sel tubulus distal menjadi lebih
rapat dan intinya lebih keras disebut makula densa, Juga dnding arteriol aferen yang
6
bersinggungan mengalami perubahan dan mengandung granula yang disebut renin.
Daerah ini yang merupakan segitiga dengan batas-batas pembuluh darah aferen, aferen
dan makula densa disebut aparat juksta glomerular.1
Fungsi ginjal terutama untuk membersihkan plasma darah dari zat-zat yang tidak
diperlukan tubuh terutama hasil-hasil metabolisme protein. Proses ini dilakukan dengan
beberapa mekanisme yaitu filtrasi plasma di glomerulus, reabsorpsi terhadap zat-zat yang
masih diperlukan tubuh di tubulus serta sekresi zat-zat tertentu di tubulus. Jadi urin yang
terbentuk sebagai hasil akhir adalah resultat dari filtrasi dan sekresi dan absorbsi.1
Fungsi ginjal secara keseluruhan adaah fungsi eksresi dan fungsi endokrin. Fungsi
eksresi antaranya eksresi sisa metabolisme protein, sisa metabolisme lemak dan
karbohidrat (CO2 dan H2O), regulasi volume cairan tubuh serta menjaga keseimbangan
asam basa yang diatur oleh paru dan ginjal. Manakala fungsi endokrinnya adalah
partisipasi dalam eritropoiesis, pengatur tekanan darah serta keseimbangan kalsium dan
fosfor. 1
VI. PATOFISIOLOGI
Gangguan ginjal, urologi, endokrin, dan metabolisme dapat menyebabkan
pembentukan kristalisasi dalam sistem kemih. Batu sering diklasifikasikan berdasarkan
komponen kimianya.Zat yang dapat memproduksi batu dalam saluran kemih anak-anak
meliputi kalsium dengan fosfat atau oksalat, derivatif purin, magnesium amonium fosfat
(struvit), sistein, obat-obatan atau metabolitnya (misalnya fenitoin dan triamterene) dan
juga melamin yaitu konsumsi susu bubuk yang terkontaminasi.5
Pembentukan batu pada sistem saluran kemih bermula dengan kristalisasi diikuti
dengan pertumbuhan kristal, aggregasi dan perlengketan kristal pada epitelium.
Supersaturasi pada pembentukan kristal menjadi suatu pre-kondisi untuk zat terlarut
berpresipitasi dalam urin dan membentuk kristal. Supersaturasi jugabergantung kepada
beberapa faktor lain antaranya kekuatan ion dan pH. 2
VII. DIAGNOSIS
Flank pain atau nyeri perut atau hematuria adalah fitur awalnya. Pada anak-anak
yang lebih muda, nyeri dengan fitur kolik ginjal adalah pengecualian dengan sebagian
7
besar laporan yang diamati memiliki sakit perut yang nonspesifik. Memang, di kalangan
anak-anak sampai usia 5 tahun diagnosis urolithiasis dilakukan pada saat penyelidikan
infeksi saluran kemih atau sebagai insidental radiografi finding.2
Pemeriksaan yang harus
dilakukan adalah spesimen mid-stream urin untuk dikultur dan pengukuran serum urea,
elektrolit, kreatinin dan kadar kalsium.4
Batu di ginjal pada anak kadang-kadang tidak menunjukkan gejala. Tanda pertama
terjadi bila batu keluar melalui kaliks atau piala ginjal menuju uretra. Gejala klasik ialah
nyeri dan hematuria. Nyeri pinggang atau perut juga disebut kolik atau serangan sakit
hebat yang timbul sekonyong-konyong, berlangsung sebentar dan kemudian hilang
mendadak untuk kemudian timbul lagi. Nadi cepat, pucat, berkeringat dingin dan tekanan
darah turun. Biasanya diikuti muntah atau mual, perut kembung (meteorismus) dan gejala
ileus paralitik. Bisa juga terjadi nyeri yang terus-menerus, rasa panas atau terbakar di
pinggang yang dapat berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu.
Hematuria, darah dari ginjal berwarna coklat tua dapat terjadi dengan atau tanpa kolik.1
Bila batu terjadi di ureter, biasanya terjadi nyeri mendadak di perut kanan atau kiri
tergantung letak batu. Nyeri dapat bersifat kolik hebat hingga penderita berteriak atau
berguling. Kadang-kadang nyeri dimulai di daerah pinggang kemudian menjalar ke arah
testis, disertai mual atau muntah, berkeringat dingin, pucat dan dapat terjadi renjatan,
dapat terjadi hematuria dan nyeri ketok di daerah pinggang.1
Manakala jika terjadi batu di buli-buli bisa menimbulkan rasa nyeri waktu miksi
(disuria,stranguria). Hematuria kadang-kadang disertai urin keruh. Pancaran urin, tiba-tiba
berhenti dan keluar lagi bila berubah posisi. Sering miksi atau polakisuria. Pada anak,
nyeri miksi biasa ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis serta miksi
mengedan yang sering diikuti defekasi atau prolapsus ani.1
Pada pemeriksaan laboratorium, hematuria dapat terjadi makroskopis atau
mikroskopis. Sedimen urin mengandung eritrosit dan leukosit. Ditemukan kristal yang
spesifik untuk tiap jenis batu. Pada batu ginjal kadang-kadang terdapat protenuria ringan.
Pada batu buli-buli, lekosit lebih banyak daripada eritrosit dan tersebar. Pada foto polos
abdomen berguna untuk melihat batu radioopak di kaliks atau piala ginjal, ureter dan buli-
buli. Bila batu tidak tampak, dapat dilakukan pemeriksaan pielografi intravena (PIV)
untuk melihat batu radiolusen sekaligus untuk menilai sekresi ginjal. Bila foto polos
abdomen dan PIV tidak dapat ditentukan adanya batu atau bila PIV merupakan indikasi
8
kontra, maka dapat dilakukan pielografi retrograd. Selain pemeriksaan laboratorium dan
radiologi, dilakukan juga pemeriksaan ketok batu dan perbaan rektum.1
Batukalsiumoksalatpadakedua-duaginjalseoranganaklaki-lakiumur 5
tahundenganhiperoxaluria primer tipe I.2
Staghorn calculus pada ginjal kanan pasien dengan cystinuria.2
9
Evaluasi ultrasonografi menunjukkan nefrokalsinosis dan batu yang membayangi di pelvis
ginjal bayi umur 3 bulan lahir prematur.2
Evaluasi awal dianjurkan pada anak-anak atau remaja dengan urolithiasis termasuk
mengambil riwayat medis dan diet, riwayat keluarga, urinalisis dengan penentuan pH,
osmolalitas, adanya kristal atau tidak, dan pengukuran kadar serum kalsium, fosfor, asam urat,
bikarbonat , natrium, kalium, kreatinin, alkali fosfatase dan albumin. Perkiraan asupan cairan
harian merupakan aspek penting dari riwayat pemakanan seperti perkiraan asupan harian
kalsium, natrium, oksalat, dan protein. Riwayat medis dan pengambilan diet harus mencakup
penyelidikan tentang pengambilan suplemen makanan seperti vitamin, mineral, atau obat
herbal.2
VIII. DIAGNOSIS BANDING
1. INFEKSI SALURAN KEMIH
Gejala infeksi pada saluran kemih tidak hanya tergantung pada intensitas reaksi
inflamasi (interaksi host-parasit) tetapi juga pada tingkat infeksi dan usia pasien. Demam
tinggi yang sering adalah satu-satunya gejala pielonefritis akut. Anak-anak biasanya tidak
melaporkannyeri pinggang sampai mereka 4 hingga 5 tahun atau bahkan lebih tua, tapi
kadang-kadang nyeri ginjal dapat ditemukan pada anak-anak kecil yang berkooperasi dengan
baik pada pemeriksaan fisik.2
10
Urin keruh pada infeksi saluran kemih5
HIDRONEFROSIS
Hidronefrosis merupakan dilatasi pada pelvis renalis dan calyces, ditandai dengan
atrofi pada parenkim disebabkan obstruksi pada aliran urin. Obstruksi mungkin berlaku secara
tiba-tiba dan merbahaya dan dapat terjadi pada mana-mana bagian saluran kemih dari uretra
sampai renal pelvis. Obstruksi bilateral komplit membuatkan anuria. Bila obstruksi terjadi
pada bagian bawah dari kandung kemih, simptom yang dominan adalah bladder distended.
Namun pada unilateral hidronefrosis mungkin tidak didapatkan mana-mana gejala dalam
periode yang lama melainkan ginjal yang satu lagi tidak berfungsi.3
Hidronefrosis di ginjal yang ditandai dengan dilatasi parenkim pelvis dan calyces dan
penipisan parenkim ginjal.3
11
IX. PENATALAKSANAAN
Pengobatan konservatif diberikan spasmolitik untuk relaksasi otot ureter, banyak
minum dan olah raga, diuretika, analgesika, sedativa. Antibiotika diberikan bila terdapat
infeksi. Operasi dilakukan untuk mengeluarkan batu ginjal, ureter atau buli-buli yang tidak
mungkin diharapkan dapat keluar spontan. Operasi dilakukan bila fungsi ginjal masih baik,
bila fungsi ginjal buruk dilakukan nefrektomi. Batu buli-buli besar dapat dipecahkan dengan
litotripsi. Bila batu lebih besar dari 4 cm, biasanya dilakukan vesikolitotomi (seksio alta).
Pada anak biasanya hanya dilakukan seksio alta.1
Batu yang menyebabkan obstruksi atau kolik ginjal akut (misalnya, sebuah batu besar
di dalam pelvis renalis), dan batu yang terinfeksi harus dievaluasi bersama dengan ahli
urologi. Mayoritas batu lebih kecil dari 5 mm akan melewati secara spontan, walaupun pada
anak-anak. Batu besar mungkin memerlukan intervensi bedah. Terdapat berbagai intervensi
bedah yang efektif dan sekarang bahkan pasien yang sangat muda sering dapat menjalani
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Open lithotomy jarang dilakukan.2
Tujuan khusus perawatan bedah termasuk drainase saluran kemih, pembuangan batu
dalam saluran kencing, dan operasi koreksi kelainan anatomi. Anak dengan presentasi akut
dengan penandaan batu yang terinfeksi harus dirujuk segera ke ahli urologi pediatrik untuk
drainase, pengobatan antibiotik, dan perawatan suportif. Pertimbangan diet tergantung pada
jenis batu. Asupan cairan yang tinggi menyebabkan output urin meningkat adalah aman dan
umumnya bermanfaat bagi anak-anak dengan semua jenis batu, tapi analisis batu untuk
mengidentifikasi jenis mineral dalam proses pembentukannya adalah sangat penting.
Konsultasi dengan ahli gizi pediatrik, ahli nefrologi pediatrik biasanya tepat. Umumnya, ahli
nefrologi pediatrik paling berpengalaman dengan evaluasi dan pengelolaan penyakit batu
ginjal pada anak-anak.6
TERAPI YANG DIREKOMENDASI UNTUK UROLITIASIS YANG DISEBABKAN
KELAINAN METABOLIK.:2
Metabolic abnormality Initial treatment Second-line treatment
Hypercalciuria Reduction of dietary Na+ Potassium citrateNeutral phosphate
Dietary calcium at RDA
Thiazides
Hyperoxaluria Adjustment of dietary oxalate Neutral phosphate
a Magnesium
Potassium citrate Pyridoxine
a
12
Hypocitricaciduria Potassium citrate
Bicarbonate
Hyperuricosuria Alkalinization Allopurinol
Cystinuria Alkalinization Tiopronin (Thiola)
Reduction of dietary Na
+ D-penicillamineCaptopril
RDA, recommended daily allowance. aInitial therapy in primary hyperoxaluria.
X. PROGNOSIS
Umumnya, prognosis untuk anak-anak dengan batu saluran kemih adalah baik.
Namun, mortalitas dan morbiditas yang signifikan kadang-kadang dapat terjadi. Urolitiasis
masa kanak-kanak dapat memiliki implikasi yang penting untuk seumur hidup pada beberapa
pasien. Batu pada saluran kemih biasanya tidak fatal, meskipun terdapat beberapa kondisi
utama yang menghasilkan batu di ginjal (misalnya, Lesch-Nyhan, oxalosis) dapat
menyebabkan kematian akibat masalah yang terkait dengan penyakit primer atau komplikasi
gagal ginjal. Batu yang terinfeksi dapat menyebabkan urosepsis dan kematian. Complete
obstruction yang tidak diobati menyebabkan gagal ginjal. Ginjal kolik akut mungkin sangat
menyakitkan. Batu yang terinfeksi dapat menghasilkan nyeri serta sepsis. Anak-anak yang
mengalami pembentukan batu yang sering atau yang memerlukan pengobatan seperti
pembuangan batu atau lithotripsy extracorporealshockwave (ESWL) mungkin mengalami
morbiditas yang besar.6
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Rusepno Hassan, Husein Atlatas. Batu Saluran Kemih. In: Buku Kuliah Ilmu
Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2007. p. 807-13, 840-843.
2. Avner E. D., Harmon W. E., Niaudet P. Urolithiasis. In: Pediatric Nephrology. 5th
ed.
United Kingdom: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 1091-105.
3. Kumar V., Abbas A. K., Fausto N., Mitchell R.N. The Kidney and Its Collecting
System. In: Robbins Basic Pathology. 8th
ed. Philadephia: Saunders, an imprint of
Elsevier Inc; 2007. p. 571-3.
4. Kumar P., Clark M.. Renal Disease. In: Clinical Medicine. 6th
ed. Philadephia:
Elsevier Limited; 2005. p. 648-57.
5. Shah B. R., Lucchesi M. Nephrology. In: Atlas of Pediatric Emergency Medicine.
United States: The McGraw Hill Companies. 2007. Chapter 16.
6. Shaykh S.F. Pediatric Urolithiasis.[Serial Online]. Updated: May 2012. Also from
URL: http://emedicine.medscape.com/article/983884-overview
7. 2008 Trialsight Medical Media. http://www.glogster.com/ambat/urinary-system
8. NetterF. H.. Gross Structure of Kidney. In: Atlas of Human Anatomy. 4th
ed.
Philadephia, Pennsylvania; 2006. p. 317.