HPK (2)LEMBAR BANTU PROGRESS PERSIAPAN DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA ELEMEN PENILAIAN HPKDOKUMEN YANG DIBUAT :Ceklist (centang bila sudah dibuat & tulis nomor dokumen)HPK.11. Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga2. Pedoman tentang hak pasien dan keluarga yang mendukung dan melindungi hak pasien dan keluarga3. Panduan tentang hak pasien dan keluarga yang mendukung dan melindungi hak pasien dan keluarga4. Bukti Sosialisasi untuk menunjang pemahaman pimpinan RS dan staf pelayanan atas hak pasien dan keluarga sesuai peraturan perundang-perundangan? SPO Perlindungan Hak PasienHPK.1.11. Panduan Pelayanan Kerohanian2. SPO pelayanan kerohanian3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian 4. Bukti RS telah memberi pelayanan kerohanian (keagamaan atau spiritual)HPK.1.2 1. Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent) 2. Panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)3. SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)4. Formulir permintaan privasiHPK.1.31. Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien2. SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien3. Formulir penyimpanan barang berharga milik pasienHPK.1.41. Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik2. Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik (thd bayi, anak, manula, pasien terbius, individu cacat dan lainnya yg beresiko)3. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik (thd bayi, anak, manula, pasien terbius, individu cacat dan lainnya yg beresiko), misalnya SPO perlindungan terhadap penculikan bayi4. Daftar pengunjung RS diluar jam besukHPK.1.5 1. Daftar kelompok yang berisikoHPK.1.61. SPO Menjaga Kerahasiaan Informasi Kesehatan Pasien (berisi upaya RS untuk menjaga informasi kesehatan pasien)2. SPO Persetujuan Membuka Informasi3. Bukti Sosialisasi Rahasia Pasien dilanjutkan Sumpah / Janji Simpan Rahasia Pasien oleh dr, drg, pimpinan faskes, kasir, pendaftaran, verifikator, mahasiswa magang, internship. (Rahasia kedokeran pasien yaitu identitas, anamnesis, pem fisik, pem penujang, diagnosis, pengobatan, tindakan kedokteran harus disimpan selama-lamanya).bukti sumpah ada dua, satu disimpan di file kepegawaian, satu disimpan oleh masing-masing petugas.HPK.21. Kebijakan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan2. Panduan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan3. SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan4. Kebijakan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 5. Panduan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 6. SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 7. Bukti pelaksanaan pelatihan8. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan (keterlibatannya melalui pembuatan keputusan dalam pelayanan, bertanya tentang pelayanan dan menerima/menolak prosedur diagnostik).9. Formulir Permintaan Pendapat Lain / Second Opinion (untuk pasien yang menginginkan second opinion)HPK.2.11. Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan2. Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan3. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan4. Kebijakan tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran = HPK.65. Panduan tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran = HPK.66. SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran = HPK.67. Formulir pemberian edukasi (Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti; kapan akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya; bagaimana proses untuk mendapatkan persetujuan; mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya; siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan; siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga)8. Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteranHPK.2.1.11. Materi penjelasan hak pasien dalam pelayanan2. Formulir pemberian penjelasan/edukasiHPK.2.2.1. Formulir penolakan pengobatan2. Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien3. Bukti Sosialisasi berkaitan dengan hak menolak pengobatan (Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan; tentang konsekuensi dari keputusan mereka; tentang tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut; tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan).HPK.2.3.1. Panduan penolakan resusitasi (DNR) yang berisi pertimbangan dari aspek agama, norma dan budaya masyarakat atas regulasi RS tentang DNR2. SPO penolakan resusitasi3. Formulir penolakan resusitasi4. Surat Pernyataan Jangan Dilakukan ResusitasiHPK.2.4.1. Panduan manajemen nyeri yang berisi Bagaimana pelaksanaan manajemen nyeri dapat disesuaikan dengan kepribadian, budaya dan sosial pasien sehingga pemeriksaan dan pengelolaan nyeri bisa akurat2. SPO asesmen nyeri3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri4. Formulir Asesmen/ Asesmen Ulang Nyeri (menggunakan Numeric Rating Scale untuk pasien dewasa, Wong Baker Faces Pain Scale untuk pasien anak, Skala Nyeri Neonatal pada pasien neonatal serta Comfort Scale untuk pasien ICU).HPK.2.5.1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal 2. SPO pelayanan pasien tahap terminal yaitu SPO pemeriksaan mati batang otak. Penghentian atau penundaan terapi bantuan hidup, pengelolaan akhir kehidupan3. Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis, termasuk asesmen keperawatan pasien tahap terminal dan asesmen keperawatan tahap terminal? SPO Pendampingan Sakratul Maut? SPO Evakuasi dan Pemulangan Jenazah? SPO Pemulasaran Jenazah? SPO Kunjungan Pasien di Rawat Inap? SPO Penanganan Pasien Meninggal Tanpa Identitas/ Mr. X /Mrs. X? SPO Penanganan Pasien Meninggal Dengan Infeksius? SPO Identifikasi Nilai-Nilai Kepercayaan Pasien dan KeluargaHPK.31. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga2. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat3. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan4. Bukti analisis dan telaah terhadap hasil investigasi5. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat6. Sertifikat pelatihan manajemen komplain untuk PJ KomplainHPK.41. Kebijakan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan2. Panduan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan3. SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayananHPK.51. Kebijakan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien2. Panduan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien3. SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien4. Formulir hak dan tanggung jawab pasien5. Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasienHPK.6 1. Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran2. Panduan persetujuan tindakan kedokteran3. SPO persetujuan tindakan kedokteran4. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis5. Dokumen informed consent6. Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran7. Sertifikat pelatihan internal untuk staf yang memberikan informed consentHPK.6.11. Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan2. Panduan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan3. SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan4. Kebijakan tentang penetapan DPJP5. Panduan tentang penetapan DPJP6. SPO tentang penetapan DPJP7. Formulir/ bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP 8. Formulir penetapan DPJPHPK.6.2 Sama dengan HPK.6Sama dengan HPK.6

HPK.6.31. Kebijakan tentang penjelasan dan persetujuan umum (General consent)2. Panduan tentang penjelasan dan persetujuan umum (General consent)3. SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (General consent)4. Formulir persetujuan umum (General consent)HPK.6.4Sama dengan HPK.6Sama dengan HPK.6? SPO Identifikasi Pemberian Darah? SPO Persiapan Pasien Sebelum OperasiHPK.6.4.11. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut3. Contoh informasi tentang Anestesi & Sedasi Dalam dan Menengah? SPO Persiapan Pemberian Obat Khusus (Konsentrasi Pekat)Keterangan :- Kebijakan atau dokumen lain yang mirip dapat koordinasi dengan elemen yg terkait