Lékař se často rozhoduje zda pokračovat nebo...
Transcript of Lékař se často rozhoduje zda pokračovat nebo...
11.11.2015
1
Farmakoterapie v
těhotenství
Úvod
Lékař se často rozhoduje zda pokračovat nebo farmakoterapii, zda jí přerušit nebo zda s ní začít právě v těhotenství
Nedostatek validních informací
Většinou je uvedeno, že lék lze podat pouze v případě, kdy potenciální riziko převažuje nad potenciálním rizikem pro plod
Vlastní kvantifikace a konkretizace však chybí
Tato skutečnost vede k podání nevhodného léku a naopak k přehnané opatrnosti, nepoužití či vysazení indikovaného farmakoterapeutického postupu
Další nebezpečnou skutečností je, to že více než polovina všech těhotenství není plánováno
Plod je nejzranitelnější právě v prvních týdnech těhotenství.
Úvod
Prvním impulsem k bezpečné farmakoterapii byla thalidomidová aféra v 50.letech
Thalidomid byl původně uveden jako bezpečný lék určený k léčbě ranní nevolnosti těhotných žen
Počet poškozených plodů není přesně znám
Thalidomidová aféra ozřejmila dva důležité poznatky
1)nedokonalá prediktivní hodnota experimentálních modelů
2) existence teratogenního okna, okamžik maximální zranitelnosti vyvíjejícího se plodu, ve které stačí jednorázové podání teratogenu k vyvolání příslušné malformace
Epidemiologie
Farmakoepidemiologické studie ukazují, že používání léčiv
těhotnými ženami je realitou a pohybuje se někde mezi 40 a 90 %
všech těhotných žen.
Nejvíce se používají antibiotika, chemoterapeutika, analgetika,
antipyretika, hypnotika, antiemetika
Procenta žen v těhotenství užívajících alespoň jeden lék na předpis
Dánsko 44%, Holandsko 68%, Německo 85 %, Švédsko 42%,
Španělsko 62%, USA 86%
Stanovení rizika
Stanovení rizika je obtížné a často neetické
Teratogenita má na rozdíl od toxicity špatnou prediktivní hodnotu z doby
preklinických studii
Až postupně se kumulující informace a zkušenosti o používání léku v
klinické praxi přináší jistotu o bezpečnosti používání léčiva v těhotenství
Prvními signály jsou kazuistiky a kohortové studie, z nichž již lze získat
statistické odhady rizika
Obecně je tento proces velmi pomalý a nové léčivo dlouho zůstává v zóně
nejistoty , kdy nemáme jistotu o bezpečnosti ani o riziku daného léku
11.11.2015
2
Kategorie rizik podle FDA
A – kontrolované studie u těhotných neprokázaly riziko poškození, např. levothyroxin, liothyronin
B - studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u žen nebyly provedeny, např. paracetamol
C – prokazatelně teratogenní nebo embryocidní u zvířat a žádné studie u žen nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani u žen, např. theofylin, amlodipin
D - existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodu nenahraditelnosti v kritických situacích může být podán, např. beta-blokátory, ACEI (III. trimestr)
X - riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem, např. perorální kontraceptiva, statiny
Průchod léčiv placentou
Podle současných informací není pro drtivou většinu léčiv placenta
významnou bariérou a do fetálního oběhu prostupují prakticky všechny léky
Výjimkou jsou pouze léky s velkou molekulovou hmotností jako je např.
heparin a insulin
Problémem zůstává, že průchod léku placentou se stanovuje po
jednorázovém podání, není jistota, že se průchod placentou po
opakovaném podání nemění ( nezvětšuje ???)
Dále bohužel existuje možnost, že propustnost placenty se během
těhotenství mění
Placentou velmi dobře proniká jak lipofilní tak hydrofilní léčiva
Prokázané teratogeny v I. trimestru
těhotenství fenytoin, karbamazepin, valproát - defekty neurální trubice (spina
bifida)
lithium - srdeční malformace
warfarin - kostní deformity, chondrodysplasie, defekty CNS
retinoidy - defekty CNS, srdce, končetin, jater
danazol a ostatní androgeny - virilizace, pseudohermafroditismus
cytostatika (fluorouracil, methotrexat, cyklofosfamid, busulfan, ...) - malformace končetin a CNS
Je-li nějaká léčivá látka označena za teratogen, neznamená to, že bude malformace přítomna ve všech případech expozice.
Léčiva ve fetálním období
Léčiva používaná v době fetálního oběhu způsobují funkční změny, které se projevují často až v průběhu psychomotorického vývoje inhibitory
ACE -renální selhání, oligohydramnion
beta-blokátory (atenolol) - zpomalení růstu
thyreostatika (karbimazol, thiamazol, propylthiouracil) - hypothyreóza
benzodiazepiny, barbituráty, opioidy - vznik závislosti, útlum CNS
nesteroidní antirevmatika - konstrikce ductus arteriosus
anticholinergika - novorozenecký mekoniový ileus
tetracykliny - porucha vývoje skloviny, kostní hmoty
warfarin - intrakraniální krvácení
kyselina acetylsalicylová (ve vyšších dávkách) - neonatální krvácení
perorální antidiabetika - novorozenecká hypoglykémie
cytostatika
Pravidla předepisování léků
těhotným ženám Při každém předepsání léku ženě ve fertilním věku je třeba myslet
na možné těhotenství a volit bezpečnější medikaci.
Při chronické farmakoterapii (např. epilepsie, diabetes, hypertenze) je před početím nutné posoudit medikaci z hlediska rizika pro plod.
Tam, kde nedostatečně léčené onemocnění může být pro plod větším rizikem než pokračující terapie, zvažte bezpečnější varianty, a pokud nejsou k dispozici, pokračujte v současné účinné farmakoterapii.
Lépe je zvolit lék, se kterým jsou dlouholeté zkušenosti než nový lék, přestože se „tváří“ bezpečně. Jednoduše z důvodu, že zkušenosti s léky u těhotných žen se kumulují dlouhodobě.
Je doporučeno pohybovat se při dolní mezi dávkovacího intervalu, přestože změněné farmakokinetické poměry v pozdním těhotenství toto někdy neumožňují.
Těhotným ženám je třeba opakovaně zdůrazňovat, aby neužívaly volně prodejné léčivé přípravky bez konzultace s lékařem
VVV
Se vyskytují u 2,6% živě narozených dětí
Od posledních letech (1994 - 2001) byl u nás pozorován nárůst relativního počtu prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů vrozených vad. Současně dochází neustále k zvyšování četností případů dětí s více než jednou vrozenou vadou.
dochází k nárůstu některých srdečních vad - Fallotovy tetralogie, transpozice velkých cév, syndrom hypoplastického levého srdce
- narůstají případy redukčních deformit končetin, vrozených vad jícnu (atrézie, stenózy), anorektálních malformací a urogenitálních malformací (hypospádie)
Od posledních letech (1994 - 2001) byl u
11.11.2015
3
Nejčastější a nejznámější
vrozené vady v ČR
Hypospádie,
Polydaktylie
microtia
rozštěp rtu
Downův syndrom
cystické ledviny
anorektální atrézie
redukční deformity končetin
KYSELINA LISTOVÁ (ACIDUM
FOLICUM)
Látka ze skupiny B – vitamínů
Výrazné embryoprotektivní účinky
Prochází snadno placentou
Obsažena především v listové zelenině (špenát, brokolice)
Ani při vysokém příjmu není toxická, snadno se vylučuje močí
Je důležitá u rychle se dělících buněk, podílí se na dělení a syntéze DNA
Označuje se jako vit. B9
Podávat 400µg denně ideálně a minimálně 1 měsíc před početím
Embryoprotektivita
Poprvé byl embryoprotektivní účinek u lidí popsán v roce 1968
nejvyšší riziko vzniku závažných vrozených vad u lidí je v 4. – 7. týdnu těhotenství.
U embrya se utváří základy budoucí nervové soustavy (mícha, mozek), kardiovaskulární soustavy, skeletu (základy končetin), aj.
Efektivní embryoprotektivní vliv kyseliny listové byl popsán u poruch neurální trubice, ochranný efekt u jiných VVV zatím nebyl popsán
Fortifikace potravin kyselinou
listovou - zdravé těhotné ženy nemusí užívat tablety s kys. listovou
- je zajištěn přísun kys. listové i u neplánovaných těhotenství, tj. v době kdy žena ještě neví, že je těhotná (embryogenezi)
- zajištěn příjem i pro sociálně slabší skupiny obyvatelstva se špatnou výživou
- prokázána redukce výskytu nízkých porodních hmotností
- kys. listová navíc snižuje hladiny homocysteinu v krvi a tím snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění v celé populaci
- kyselina listová má zřejmě i vliv na kognitivní funkce, zlepšuje náladu (zlepšení), klesá riziko depresí a Alzheimerovy choroby
- snižuje riziko tvorby polypů a karcinomu tlustého střeva, ulcerativní kolitidy, Crohnovy choroby
- zabraňuje vzniku zánětů dásní, paradentózy aj.
- prevence dysplazie děložního krčku
- kys. listová vhodná při užívání hormonální antikoncepce
Léky a kojení
snížení tvorby Estrogeny
Androgeny
Tamoxifen
Bromokriptin
Levodopa
Haloperidol
Barbituráty
Apomorfin
Diuretika
11.11.2015
4
Léky a kojení
zvýšení tvorby Metoklopramid
Imipramin
Sulpirid
Fenothiazin
Risperidon
Metyldopa
TSH
Žádný z těchto léků se ovšem ke zvýšení
tvorby mléka nepoužívá
Léky rizikové při podání v době
kojení Antiarytmika, antihistaminika, HAK,
antidiabetika, antiepileptika,
antihistaminika, antihypertenziva,
antimigrenika, antiulceróza, bisfosfonáty,
hypolipidemika, psychofarmaka,
thyreoideální léčiva.
Léky rizikové při podání v době
kojení Kojení je vhodné načasovat, tak aby dítě
pilo 4 – 6 hodin po aplikaci léku.
Farmakoterapie zvracení
Zázvor
Popř.: thiethylperazin
Farmakoterapie nachlazení
I. trimestr - ASA
II. trimestr - paracetamol
III. trimestr - paracetamol
Antitusika
I. a II. trimestr - dextromethorfan
III. trimestr a období kojení - butamirát
11.11.2015
5
Expektorancia
I. trimestr – nejlépe nic nebo jitrocel,
mateřídouška, heřmánek
Ne – šalvěj, lípa, břečťan
III.trimestr - ambroxol
Astma a alegrie
Inhalační kortikoid budesonid
Inhalační β – mimetikum salbutamol
Loratadin a cetirizin
Farmakoterapie hypertenze
CENTRÁLNĚ PUSOBÍCÍ α2 AGONISTÉ
Klonidin - pouze I. a II.trimestr
Methyldopa – lze podávat
BLOKÁTORY VÁPNÍKOVÉHO KANÁLU
Nifedipin , Verapamil
INHIBITORY ANGIOTENZIN - KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU
Kontraindikovány
BLOKÁTORY RECEPTORŮ PRO ANGIOTENZIN II kontraindikovámy
BETABLOKÁTORYbetablokátory s ISA, například pindolol.
Alfa a betablokátory - Labetalol -lze podávat, Karvedilol – kontraindikován
DIURETIKA - Hydrochlorothiazid , Furosemid – lze použít
LÁTKY S PŘÍMÝM VAZODILATAČNÍM ÚČINKEM - Dihydralazin - II.a III.trimestr
HYPOTENZIVA S CENTRÁLNÍM ÚČINKEM - Prazosin – II.a III.trimestr
Farmakoterapie DM
Léčba pouze insulinem
Analgetika v těhotenství
Kodein – pouze jednorázově a výjimečně
Tramadol – KI
Kyselina acetylsalicylová – pouze výjimečně
Celekoxib – KI
Diklofenak – KI
Ibuprofen – lze podat
Paracetamol – 2. a 3. trimestr, max 2g/den
Antibiotika - I.trimestr
Penicilin – poškození plodu je vyloučeno
Cefalosporiny
Linkosamidy
11.11.2015
6
II. a III. trimestr
Peniciliny
Cefalosporiny
Linkosamidy
Makrolidy volbu až po poradě s
neonatologem
Kontraindikace
Tetracykliny
Chloramfenikol
Aminoglykosidy pouze 5 dní
Antikoagulancia
Pouze heparin selektivní inhibitory reabsorpce serotoninu
– SSRI (fluoxetin, citalopram, paroxetin,
sertralin, bupropion)
Antidepresiva
Farmakoterapie nespavosti
Zolpidem
Meduňka
Ne – kozlík, třezalka, mučenka, chmel
Farmakoterapie epilepsie
Užívání kyseliny listové
Monitoring plazmatických koncentrací
Těhotenství - lomotrigin, valproát
Kojení – valproát, karbamazepin, fenytoin
11.11.2015
7
Onemocnění trávicího traktu
Laktulóza
Psyllium
Glycerínové čípky
Dieta
Uterotonika
Vyvolávají nebo zesilují kontrakce dělohy
Indukce porodu, prevence děložního
krvácení z hypotonie
Oxytocin
Ergometrin
Prostaglandiny – dinoproston, sulproston,
karboproston
Tokolytika
Tlumí kontrakce
β2 – sympatomimetika
Magnesii sulfas
Blokátory vápníkových kanálů
Inhibitory cyklooxygenáz