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Leitsymptom Dysphagie – eine fachübergreifende Herausforderung 50. Bayrischer Internistenkongress
23.10.2011 im Hilton Munich Park Hotel
PD Dr. med. Monther BajboujII. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar Technische Universität München
Definition
BIK 2011 2
Dysphagie = Störungen der Nahrungsaufnahme
(phagos: „der Fresser“)• Schwierigkeiten beim Schlucken• Nahrungsbolus bleibt stecken (Impaktation)• Aspiration• Schmerzen (Odynophagie)• Regurgitation: Speise/Luft/saurer Mageninhalt• Sodbrennen (Reflux)
BIK 2011 3
Fakten zum physiologischen Schluckvorgang
• Pro Tag schluckt der Mensch ca.580 – 2400 MalJeweils komplexes Zusammenspiel verschiedener Muskeln
Einteilung in 3 verschiedene Phasen:1) Orale Phase
Kau- und Mundbodenmuskulatur zermahlen den Speisebolus und befördern ihn in den Pharynx
2) Pharyngeale Phase:Berührung der Speise mit der Rachenhinterwand löst den reflexgesteuerten Schluckakt aus (Beförderung der Speise in den Ösophagus unter Schutz der Trachea und der Nase)
3) Ösophageale Phase:Reflexgesteuerte magenwärts gerichtete Kontraktionswelle im Ösophagus befördert die Speise zum uÖS
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Motilitätsstörung:Diffuser Spasmus
AchalasieNussknacker
Anatomische Variante:DivertikelHernien
Ringe und WebsPseudodivertikulose
Aortenanomalie
Infektiös:Candida
CMVHerpes
Systemerkrankung:Sklerodermie
Eosinophile Ö-itisNeurogen bedingt
Entzündung:Refluxösophagitispeptische Stenose
benigne Tumoren:Leiomyom
Granularzelltumor(GIST)
Maligne Tumoren:Plattenepithel-Ca
Adeno-CaInfiltration/Metastase
Sonstiges:funktionelle Dysphagie
GVHDLaugeningestion
SchilddrüsenanomalieZahnstatus
Postinterventionell:postradiogen
AnastomosenstenoseNarbe nach EMR/ESD
nach Fundoplicationach HNO-Intervention
Differentialdiagnose
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Patient mit Dysphagie
Innere Medizin
„Fachübergreifend“
HNO Logopädie
Chirurgie
MKG
ZahntechnikerNeurologie
Phoniatrie
Strahlentherapie
Radiologie
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• Anamnese/Klinische Untersuchung
• PPI-Probetherapie bei entsprechender Klinik
• Endoskopie
• Laryngoskopie/FEES
• Sonographie/Radiologie
• Ösophagusmanometrie
• pH-Metrie (2-Kanal-Messung), pharyngeale pH-Metrie
• Impedanzmessung
„Diagnostisches Arsenal“
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Dysphagie wichtige Fragen an den Patienten:
- Beschreibung des Schluckvorgangs: oral, pharyngeal oder ösophageal?
- Dysphagie für Flüssigkeiten und/oder für feste Speisen oder Speichel
- Krankengeschichte: SD-Erkrankungen, Neuologische Erkrankungen, Operationen, Bestrahlungen, Familienanamnese
- Assoziierte Probleme: Sodbrennen, Gewichtsabnahme; Husten; belastungsabhängige Schmerzen; LK Schwellung, Habitus
- Seit wann ? - Jahre: Achalasie; Wochen: Malignom
- Zunahme beim Essen ? Ja: Zenker-Divertikel- Schmerzhaft ? Ja: Spasmus
Anamnese
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Dysphagie wichtige Fragen an den Patienten:
- Beschreibung des Schluckvorgangs: pharyngeal oder ösophageal?
- Dysphagie für Flüssigkeiten und/oder für feste Speisen oder Speichel
- Krankengeschichte: SD-Erkrankungen, Neuologische Erkrankungen, Operationen, Bestrahlungen, Familienanamnese
- Assoziierte Probleme: Sodbrennen, Gewichtsabnahme; Husten; belastungsabhängige Schmerzen; LK Schwellung, Habitus
- Seit wann ? - Jahre: Achalasie; Wochen: Malignom
- Zunahme beim Essen ? Ja: Zenker-Divertikel- Schmerzhaft ? Ja: Spasmus
Anamnese
Der Schlüssel zur ökonomischen/
rationalen Diagnostik
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Dysphagie wichtige Fragen an den Patienten:
- Beschreibung des Schluckvorgangs: pharyngeal oder ösophageal?
- Dysphagie für Flüssigkeiten und/oder für feste Speisen oder Speichel
- Krankengeschichte: SD-Erkrankungen, Neuologische Erkrankungen, Operationen, Bestrahlungen, Familienanamnese
- Assoziierte Probleme: Sodbrennen, Gewichtsabnahme; Husten; belastungsabhängige Schmerzen; LK Schwellung, Habitus
- Seit wann ? - Jahre: Achalasie; Wochen: Malignom
- Zunahme beim Essen ? Ja: Zenker-Divertikel- Schmerzhaft ? Ja: Spasmus
Anamnese
Identifikation des GERD-Patienten
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Der„schnell überführte Patient“:- Saures Aufstoßen- Sodbrennen- „Index-ÖGD“ mit erosiver Ösophagitis- Ansprechen auf PPI
- PPI am Bedarf orientiert- klinische Überwachung durch den Hausarzt- bei Beschwerdefreiheit keine Re-ÖGD oder weitere Diagnostik
- ggf. Evaluation einer Operationsindikation
BIK 2011
Index-ÖGD
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Der„schnell überführte Patient“:- Saures Aufstoßen- Sodbrennen- „Index-ÖGD“ mit erosiver Ösophagitis- Ansprechen auf PPI
- PPI am Bedarf orientiert- klinische Überwachung durch den Hausarzt- bei Beschwerdefreiheit keine Re-ÖGD oder weitere Diagnostik
- ggf. Evaluation einer Operationsindikation
BIK 2011
14Lingen 2011
-28-jähriger Patient mit seit Kindheit bestehender Dysphagie
-bekanntes allergisches Asthma, sonst keine rel. Erkrankungen
-gelegentlich Sodbrennen, kein Gewichtsverlust
-rezidivierende Bolusimpaktationen (mind. 15 ÖGD)
-Therapieversuche mit PPI erbrachten keine Besserung
Anamnese
Patient mit Bolusimpaktation
15Lingen 2011
-Lumen im gesamten Ösophagus eingeengt und kontaktvulnerabel-zirkuläre Einschnürungen-Passage mit dem Standardskop möglich-Entnahme von Stufenbiopsien
Ösophagogastroduodenoskopie
Patient mit Bolusimpaktation
16Lingen 2011
Histopathologie
-H&E-Färbung aus proximalem Ösophagus- > 40 eosinophile Granulozyten pro HPF
Patient mit Bolusimpaktation
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Kelley et al. JAMA 1966Prasad et al. Gastroenterology 2008 (abstract)Straumann et al. J Allergy Clin Immunol 2005
-Erstbeschreibung: 1966 als „symptomatic mid esophageal web“
-Steigende Inzidenz in Olmsted County (Minnesota)1976 – 1985: 1/1000001986 – 1995: 4/1000001996 – 2005: 9/1000002005 – 2007: 105/100000
-Steigende Inzidenz in der Schweiz:Innerhalb von 16 Jahren Anstieg von 2 auf 27/100000
Therapie der Wahl: topische Steroide, bei Kindern Diätversuch
Eosinophile Ösophagitis
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Ösophagusmanometrie
BIK2011
Indikation:- zur Diagnostik von verdächtigten Motilitätsstörungen. - zur genauen Lokalisation des unteren Ösophagussphinkters- vor jedweder interventionellen Therapie der GERD (z.B. OP)
Motilitätsstörungen der Speiseröhre:- Achalasie- Diffuser Ösophagusspasmus- Nussknackerösophagus- Sekundäre Motilitätsstörungen
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Therapie der Achalasie
BIK2011
Therapie:
Pneumatische Dilatation und Myotomie (gleiches outcome nach 2a)
Boeckxstaens GE et al, NEJM 8/2011
versus
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• Radiologische Funktionsdiagnostik
Videofluroskopie‐
Dynamische digitale Radiographie
• Transnasale VideoendoskopieFEES: Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of SwallowingAbb. Langmore 1988
“Echtzeit” - Diagnostik des Schluckakts
Diagnostik
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Diagnostik - FEES
• 1. Position
–
Nasopharynx
2. Position
Oropharynx
3. Position
Dorsal Epiglottis
1.
Morphologische Untersuchung
2.
Funktionsprüfungen ohne Konsistenzen
3.
Funktionsprüfungen mit Konsistenzen
4.
Überprüfung therapeutischer Schlucktechniken
Flexibles Rhinopharyngolaryngoskop
• Außendurchmesser 2,4‐3,5 mm
• Videoaufzeichnung
• Tandem Arzt‐
Therapeut
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Diagnostik - FEES
1. Morphologische Untersuchung
Sekret
• Beurteilung der Menge, der Lokalisation und der Viskosität der Sekrete
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Diagnostik - FEES
2. Funktionsprüfung ohne Konsistenzen
SensibilitätVelum,
laterale Pharynxwand,
Zungenbasis,
Epiglottis,
aryepiglottische Falte,
Operationsgebiet
FESS mit Sensory Testing (FEESST), Aviv 1993
spezielles Rhinopharyngolaryngoskop mit Kanal zur Abgabe eines definierten
Luftstroms
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Diagnostik - FEES
3. Funktionsprüfung mit Konsistenzen
Bolus mit verschiedener Viskosität und MengeNach Langmore: Flüssigkeit mit blauer Lebensmittelfarbe 5 und 10 ml, Brei 5ml
• Orale Vorbereitungsphase • orale Transportphase• Schluckreflextriggerung
Leaking Abgleiten des Bolus in den Hypo‐/Oropharynxvor Auslösung des Schluckreflexes
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Diagnostik - FEES
3. Funktionsprüfung mit Konsistenzen
Residuen
Bolusreste nach der
Schluckreflexauslösung
im Pharynx
Penetration
Substanzen gelangen in die Nase oder in den Aditus
laryngis oberhalb der Glottis
Aspiration
Substanzen gelangen in die Trachea unterhalb der Glottis
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Schlucktherapie
– HaltungsänderungKopfneigung nach vorne/nach hintenKopfdrehung, Kopfkippung
– SchlucktechnikenKräftiges SchluckenSupraglottisches SchluckenSupra‐
Supraglottisches Schlucken
Mendelsonmanöver
– ReinigungstechnikenLeeres NachschluckenRachenreingung („throatclearing“)
– Biofeedback
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Motilitätsstörung:Diffuser Spasmus
AchalasieNussknacker
Anatomische Variante:DivertikelHernien
Ringe und WebsPseudodivertikulose
Aortenanomalie
Infektiös:Candida
CMVHerpes
Systemerkrankung:Sklerodermie
Eosinophile Ö-itisNeurogen bedingt
Entzündung:Refluxösophagitispeptische Stenose
benigne Tumoren:Leiomyom
Granularzelltumor(GIST)
Maligne Tumoren:Plattenepithel-Ca
Adeno-CaInfiltration/Metastase
Sonstiges:funktionelle Dysphagie
GVHDLaugeningestion
SchilddrüsenanomalieZahnstatus
Postinterventionell:postradiogen
AnastomosenstenoseNarbe nach EMR/ESD
nach Fundoplicationach HNO-Intervention
Differentialdiagnose
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Differentialdiagnose
Motilitätsstörung:Diffuser Spasmus
AchalasieNussknacker
Anatomische Variante:DivertikelHernien
Ringe und WebsPseudodivertikulose
Aortenanomalie
Infektiös:Candida
CMVHerpes
Systemerkrankung:Sklerodermie
Eosinophile Ö-itisNeurogen bedingt
Entzündung:Refluxösophagitispeptische Stenose
benigne Tumoren:Leiomyom
Granularzelltumor(GIST)
Maligne Tumoren:Plattenepithel-Ca
Adeno-CaInfiltration/Metastase
Sonstiges:funktionelle Dysphagie
GVHDLaugeningestion
SchilddrüsenanomalieZahnstatus
Endoskopie (ÖGD/HNO/PE)
Postinterventionell:postradiogen
AnastomosenstenoseNarbe nach EMR/ESD
nach Fundoplicationach HNO-Intervention
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Differentialdiagnose
Motilitätsstörung:Diffuser Spasmus
AchalasieNussknacker
Anatomische Variante:DivertikelHernien
Ringe und WebsPseudodivertikulose
Aortenanomalie
Infektiös:Candida
CMVHerpes
Systemerkrankung:Sklerodermie
Eosinophile Ö-itisNeurogen bedingt
Entzündung:Refluxösophagitispeptische Stenose
benigne Tumoren:Leiomyom
Granularzelltumor(GIST)
Maligne Tumoren:Plattenepithel-Ca
Adeno-CaInfiltration/Metastase
Sonstiges:funktionelle Dysphagie
GVHDLaugeningestion
SchilddrüsenanomalieZahnstatus
Endoskopie (ÖGD/Laryngoskopie/PE)
Funktionstests (Manometrie, pH/MII, Schluckkino)
Postinterventionell:postradiogen
AnastomosenstenoseNarbe nach EMR/ESD
nach Fundoplicationach HNO-Intervention
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Differentialdiagnose
Motilitätsstörung:Diffuser Spasmus
AchalasieNussknacker
Anatomische Variante:DivertikelHernien
Ringe und WebsPseudodivertikulose
Aortenanomalie
Infektiös:Candida
CMVHerpes
Systemerkrankung:Sklerodermie
Eosinophile Ö-itisNeurogen bedingt
Entzündung:Refluxösophagitispeptische Stenose
benigne Tumoren:Leiomyom
Granularzelltumor(GIST)
Maligne Tumoren:Plattenepithel-Ca
Adeno-CaInfiltration/Metastase
Sonstiges:funktionelle Dysphagie
GVHDLaugeningestion
SchilddrüsenanomalieZahnstatus
Endoskopie (ÖGD/Laryngoskopie/PE)
Funktionstests (Manometrie, pH/MII, Schluckkino)
Postinterventionell:postradiogen
AnastomosenstenoseNarbe nach EMR/ESD
nach Fundoplicationach HNO-Intervention
Sonographie/Schnittbilder
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Differentialdiagnose
Motilitätsstörung:Diffuser Spasmus
AchalasieNussknacker
Anatomische Variante:DivertikelHernien
Ringe und WebsPseudodivertikulose
Aortenanomalie
Infektiös:Candida
CMVHerpes
Systemerkrankung:Sklerodermie
Eosinophile Ö-itisNeurogen bedingt
Entzündung:Refluxösophagitispeptische Stenose
benigne Tumoren:Leiomyom
Granularzelltumor(GIST)
Maligne Tumoren:Plattenepithel-Ca
Adeno-CaInfiltration/Metastase
Sonstiges:funktionelle Dysphagie
GVHDLaugeningestion
SchilddrüsenanomalieZahnstatus
Endoskopie (ÖGD/Laryngoskopie/PE)
Funktionstests (Manometrie, pH/MII, Schluckkino)
Postinterventionell:postradiogen
AnastomosenstenoseNarbe nach EMR/ESD
nach Fundoplicationach HNO-Intervention
Sonographie/Schnittbilder
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Patient mit Dysphagie
Innere Medizin
Arbeitsgemeinschaft für Dysphagie e.V.
HNO Logopädie
Chirurgie
MKG
Zahntechniker
Neurologie
Phoniatrie
Strahlen‐ therapie
Diagnose und Therapie
Radiologie