Leishmaniose Visceral Paula Maciel Santos DIP UNIC.
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Leishmaniose Visceral
Paula Maciel Santos
DIP UNIC
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Distribuição geral no mundo
Estima-se a existência de 12 milhões de casos no mundo todo. Dois milhões de casos novos ocorrem a cada ano e 350 milhões de pessoas estão sob risco
(WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)
visceral
cutânea
mucosadifusa
88 países são endêmicos – apenas 32 fazem notificação compulsória
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90% dos casos de leishmaniose visceral no mundo 90% dos casos de leishmaniose visceral no mundo ocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudãoocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão
(WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)
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Distribuição da leishmaniose visceral no Brasil
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Distribuição Geográfica
• Expansão da doença no país
• Número estável de casos no nordeste com aumento em outras regiões: norte, sudeste e centro-oeste
• Urbanização da doença atingindo grandes centros urbanos
• Em Várzea Grande, casos desde 1994
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LEISHMANIOSE VISCERAL
Agente etiológico
Promastigota (flagelada): tubo digestivo do inseto vetor
–Amastigota: tecidos dos vertebrados (homem, cão, raposa, animais silvestres
etc).
Leishmania L. chagasiParasita intracelular obrigatório de células do sistema fagocítico-mononuclear
Formas Evolutivas
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LEISHMANIOSES - VETOR
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Inseto hematófago, pequeno, cor de palha, com grandes asas pilosas para trás e para cima, cabeça fletida para baixo.
Flebótomo: gênero Lutzomya
Mosquito palha, cangalha, cangalhinha
Fêmeas antropofílicas sangue desenvolvimento dos ovos.
O inseto, se infectado, introduz através de sua saliva, as formas promastigotas que infectam o homem.
Vetor
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LEISHMANIOSE VISCERAL RESERVATÓRIOS
CãesCãesRaposaRaposa
Marsupial
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Etapas para Infecção - Doença
• Internalização da Leishmanias pelos macrófagos teciduais
• Transformação em amastigotas• Multiplicação por divisão binária• Rotura de macrófagos com liberação de
amastigotas• Fagocitose das amastigotas por outros
macrófagos
LV – Período de Incubação – 2 a 24 meses, em média 2 a 6 meses
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Vetor parasitado
Homem são
Ciclo biológico da Leishmania
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Tropismo?
• Baço• Medula Óssea• Fígado• Linfonodos• Intestino• Outros
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A função esplênica na LV
• Parasitismo intenso• Hiperplasia• Seqüestro• Hiperesplenismo
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A medula óssea
• Parasitismo intenso• Recrutamento de
células inflamatórias• Diminuição da
produção
Macrófago parasitado
Macrófago rompido
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O fígado
• Parasitismo menos intenso
• Hiperplasia de células de Küppfer
• Infiltrado inflamatório • Diminuição da produção
de albumina
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LV- Outros Órgãos
Parasitismo –macrófagos
pulmonares: pneumonite (tosse)
–das placas de Payer do intestino diarréia
• Proteinúria• Cilindrúria• Hematúria
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Síndrome Clínica
• Esplenomegalia• Hepatomegalia• Febre• Pancitopenia
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Leishmaniose visceral
QUADRO CLÍNICO
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Infecção sempre evolução para doença?
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1.Inaparente ou Assintomático (Infecção)
2.Período Inicial• Variável
• Febre (< 4 semanas)• Palidez cutâneo-mucosa• Esplenomegalia (< 5 cm)• Hepatomegalia (às vezes)• Diarréia, Tosse e
Micropoliadenopatia*Área Endêmica - Crianças• febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e
VHS elevada
Leishmaniose VisceralQUADRO CLÍNICO
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Período Inicial
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3.Período de Estado (> 2 meses evolução)• Febre irregular• Emagrecimento progressivo• Palidez cutâneo-mucosa• Hepato-esplenomegalia evidente
4.Período Final• Febre contínua estado geral• Desnutrição (cabelos, pele, cílios)• Hemorragias, Icterícia, Ascite, Infecções
Leishmaniose VisceralQUADRO CLÍNICO
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Período de Estado
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Período de Estado
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Período Final
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DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
LEISHMANIOSE VISCERAL
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Padrão-ouro: visualização de amastigotas
• Estruturas– Núcleo– Cinetoplasto– Membrana
• Localização – Intracelular– Extracelular
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Padrão-ouro: cultura de promastigotas
• Formas móveis– Núcleo– Cinetoplasto– Membrana– Flagelo
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Material para diagnóstico• medula óssea• baço• fígado• linfonodos• locais menos freqüentes (pele, sangue, trato gastrointestinal, líquido
pleural, líquor, etc)
Como obter o material?• Aspiração• Biópsia• Sangue – centrifugação (VIH)
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Aspirado de Medula Óssea
Esterno
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Crista ilíaca
Aspirado de Medula Óssea
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Esfregaço de aspirado de medula
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Exames que complementam o diagnóstico
• Hemograma completo
• VHS
• Proteínas totais (albumina/globulina)
• Coagulograma
• Provas de funcionamento hepático e renal
• EAS
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IRM - Aplicação do Antígeno
- Face anterior do antebraço direito- Leitura em 72 horas- Mede-se a enduração
- Face anterior do antebraço direito- Leitura em 72 horas- Mede-se a enduração
Não reator na doençaViragem após a cura Não reator na doençaViragem após a cura
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TRATAMENTO
LEISHMANIOSESLEISHMANIOSES
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Tratamento
• A relação entre o parasito e o hospedeiro humano é complexa e caracteriza-se pela persistência da infecção e espectro clínico de gravidade variável
• O tratamento é realizado com drogas de difícil administração, toxicidade elevada e alto custo
• Os critérios de resposta ao tratamento estão baseados em aspectos clínicos
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Desafio – encontrar droga ideal
• Via oral• Dose única diária• Baixa toxicidade• Baixo custo• Que não estimule o desenvolvimento de
resistência• Que possua boa correlação entre os testes
de sensibilidade in vitro e a resposta in vivo
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-Parasitismo intracelular
-Indução de imunodepressão
-Infecção pelo HIV
Problemas
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• Conhecimento parcial sobre o metabolismo do parasito
• Conhecimento parcial sobre os mecanismos de ação das drogas disponíveis
• Toxicidade elevada / vias de administração parenteral / custo elevado
Problemas
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• Primeira escolha– Antimoniais pentavalentes
• Alternativas– Anfotericina B– Pentamidina
Drogas Recomendadas
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Antimoniais pentavalentes
• Não se absorvem pela V.O.• Aplicação I.V. ou I.M. com cinéticas similares• Eliminação rápida seguida de eliminação
lenta• Doses repetidas produzem aumento discreto
dos níveis séricos mínimos• Dose: 20 mg/Kg/dia (20 a 40 dias)
81 mg/ml-Glucantime
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Toxicidade
• Febre, cefaléia, dor abdominal• Reações de hipersensibilidade
– Eritema– Uiticária
• Osteomuscular: mialgias e artralgias• Hematológica: anemia, leucopenia e
trombocitopenia
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Toxicidade
• Cardíaca– Dose dependente– Duração do tratamento– Similar à toxicidade dos trivalentes
• ECG– QTc prolongado e achatamento ou
inversão da onda T– Arritmias ventriculares
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Toxicidade
• Renal: perda da capacidade de concentração urinária e insuficiência renal
• Pancreática: elevação de amilase
• Hepática: elevação de transaminases
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Pentamidina
• Aplicável pela via intramuscular ou intravenosa
• Não existe aumento da concentração sérica com doses sucessivas
• Excreção renal• Concentra-se no rim
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Pentamidina - toxicidade
• Depende da via de administração e da velocidade da infusão
• Reações imediatas 75%(I.V.) versus 9% (I.M.)
• Imediata– Hipotensão 9,6 %– Náusea e/ou vômitos 2,4 %– Síncope 0,02%
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• Sistêmica– Azotemia 23,0%– Leucopenia
14,5%– Aumento de TGO e TGP
11,0%– Hipoglicemia 8,4%– Hiperglicemia 5,0%
Pentamidina - toxicidade
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Anfotericina B
• Antibiótico poliênico• Mecanismo de ação - união aos
esteróis neutros da membrana• A mais potente das drogas de
primeira linha• Não depende da resposta imune• Administração I.V
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• Relacionados com a infusão– Febre e calafrios– Flebite– Contraturas musculares– Cefaléia– Arritmias ventriculares e morte
súbita
Anfotericina B - toxicidade
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Anfotericina B - toxicidade
• Fatores envolvidos na toxicidade associada à infusão– Diluição– Velocidade– Pré-medicação
• Relacionados com a dose acumulada– Azotemia– Hipocalemia e hipomagnesemia– Anemia
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Leishmaniose Visceral – proposta MS
• Critérios de gravidade para indicar internação
• Critérios de gravidade para proposta terapêutica
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há
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SEGUIMENTO CALAZAR
• 3, 6, e 12 meses• Avaliação clínica laboratorial• Restabelecimento das funções• Controle dos exames• Periodicidade individual
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CRITÉRIOS DE CURA DO CALAZARCRITÉRIOS DE CURA DO CALAZAR Regressão dos sinais clínicos: - febre: geralmente desaparece em torno do 5º dia do
tratamento– regressão da hepatoesplenomegalia: pelo menos
40% (exceto nas formas extensas onde o baço pode permanecer palpável)
– melhora do estado geral: apetite, disposição, ganho de peso
Melhora dos parâmetros hematológicos a partir da 2ª semana
- alterações na eletroforese de proteínas podem levar meses- surgimento de eosinofilia ao final do tratamento é sinal de bom prognóstico- provas sorológicas negativam-se tardiamente- seguimento deve ser feito ao 3, 6 e 12 meses- IRM: positiva-se tardiamente (geralmente depois de 1 ano)
- alterações na eletroforese de proteínas podem levar meses- surgimento de eosinofilia ao final do tratamento é sinal de bom prognóstico- provas sorológicas negativam-se tardiamente- seguimento deve ser feito ao 3, 6 e 12 meses- IRM: positiva-se tardiamente (geralmente depois de 1 ano)
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