L’ECHELLE DE L’ECHELLE DE BRADENBRADEN

Groupe escarre SSR-CHLB-2005Groupe escarre SSR-CHLB-2005

Marie-France LEMAIRE (AS) ; Delphine GHIDELLI (AS) ; Rosa BOURLET (IDE) ; Florence RAKOTOZAFY (IDE) ; Laetitia VILLAIN (Dièt) ; Delphine CHEVALLIER (Ergo) ; Marine DOMONT (Ergo) ; Laurent TRUCTIN (Kiné) ; Sidali TOUMERT (Gériatre) ; Antoine LAMARCHE (médecin)

Intérêt et choix d’une échelle Intérêt et choix d’une échelle

En complément En complément du jugement cliniquedu jugement clinique,, l’identification du risquel’identification du risque et sa et sa mesuremesure sont sont considérés comme un point de départ à la considérés comme un point de départ à la mise en œuvre des mesures de prévention mise en œuvre des mesures de prévention des escarres.des escarres.

L’utilisation d’un L’utilisation d’un outil communoutil commun d’évaluation d’évaluation du risque d’escarre permet la du risque d’escarre permet la sensibilisation et la mobilisation de l’équipe sensibilisation et la mobilisation de l’équipe soignante.soignante.

Echelle de BradenEchelle de Braden

SUR UN TOTAL POSSIBLE DE 23 POINTSSUR UN TOTAL POSSIBLE DE 23 POINTS

-Le patient NON À RISQUE a un score-Le patient NON À RISQUE a un score

supérieur à 15. supérieur à 15.

-Le patient À RISQUE a un score inférieur à 15.-Le patient À RISQUE a un score inférieur à 15.

La sensibilité est de 57 à 91% en SSR ( ANAESLa sensibilité est de 57 à 91% en SSR ( ANAES).).

Degré du risque d'escarre avec l'échelle de Braden

(tous patients)

65%35%

braden inf 15

braden sup 15

Degré du risque d'escarre avec échelle de Braden

(patients porteurs d'escarres)

40%60%

braden inf 15

braden sup 15

Prévalence d ’escarre globale du service : 41% ; (sans stade 0 : 24%)

Score de braden moyen du service : 16.88 (écart type 4.4)

Score de braden moyen des porteurs d ’escarre : 14.55 (écart type 4)

Echelle de BradenEchelle de Braden

Critère Observation Pondération

Perception sensorielle

(capacité à répondre à un

inconfort dû à la pression)

Complètement limitée

Très limitée

Légèrement limitée

Intacte

1

2

3

4

Humidité

(degré d'exposition de la peau à

l'humidité)

Constamment humide

Souvent humide

Occasionnellement humide

Rarement humide

1

2

3

4

Degré d'activité physique

Confiné au lit

Confiné au fauteuil roulant

Marche occasionnelle

Marche régulière

1

2

3

4

Mobilité

(Capacité de changer de position)

Complètement immobile

Mobilité très limitée

Mobilité légèrement diminuée

Aucune limitation de mobilité

1

2

3

4

Nutrition

Mauvaise

Probablement inadéquate

Suffisante

Excellente

1

2

3

4

Friction et cisaillement

Situations souvent présentes

Situations occasionnellement présentes

Pas de problème de positionnement

1

2

3

Perception SensoriellePerception Sensorielle

1.1. Complètement limité Complètement limité Aucune réaction (plainte, action) à la douleur, due à une diminution de la Aucune réaction (plainte, action) à la douleur, due à une diminution de la conscience ou aux effets de sédatifs. OU incapacité à sentir la douleur sur conscience ou aux effets de sédatifs. OU incapacité à sentir la douleur sur toute la surface du corps.toute la surface du corps.

2.2. Très limitéTrès limitéRépond seulement à la douleur. Ne peut communiquer son inconfort Répond seulement à la douleur. Ne peut communiquer son inconfort excepté par des plaintes ou de l’agitation. OU altération de la sensibilité qui excepté par des plaintes ou de l’agitation. OU altération de la sensibilité qui limite la capacité à sentir la douleur ou l’inconfort sur la moitié du corps.limite la capacité à sentir la douleur ou l’inconfort sur la moitié du corps.

3.3. Légèrement diminuéLégèrement diminuéRépond aux commandes verbales, mais ne peut pas toujours communiquer Répond aux commandes verbales, mais ne peut pas toujours communiquer son inconfort ou son besoin d’être tourné. OU a une sensibilité diminuée qui son inconfort ou son besoin d’être tourné. OU a une sensibilité diminuée qui limite sa capacité à sentir la douleur ou l’inconfort à l’un des deux membres limite sa capacité à sentir la douleur ou l’inconfort à l’un des deux membres inférieurs ou les deux.inférieurs ou les deux.

4.4. Aucune diminutionAucune diminutionRépond aux commandes verbales. N’a aucun déficit sensoriel qui limite sa Répond aux commandes verbales. N’a aucun déficit sensoriel qui limite sa capacité à sentir et à exprimer sa douleur et son inconfort.capacité à sentir et à exprimer sa douleur et son inconfort.

Capacité à répondre de manière adaptée à l’inconfort provoqué par la pression

Echelle de Braden : item perception sensorielle (patients porteurs d'escarres)

55%

5% 15%

25%

Aucune diminution

Légèrement diminuée

très limitée

complètementlimitée

HumiditéHumidité

1.1. Constamment mouillé :Constamment mouillé :La peau est presque continuellement en contact avec la La peau est presque continuellement en contact avec la transpiration, l’urine…L’humidité de la peau est observée à chaque transpiration, l’urine…L’humidité de la peau est observée à chaque fois que le patient est tourné ou mobilisé.fois que le patient est tourné ou mobilisé.

2.2. Humide :Humide :La peau est souvent mais pas toujours humide. La literie doit être La peau est souvent mais pas toujours humide. La literie doit être changée au moins une fois par équipe.changée au moins une fois par équipe.

3.3. Humidité occasionnelle :Humidité occasionnelle :La peau est occasionnellement humide, un changement de la literie La peau est occasionnellement humide, un changement de la literie est nécessaire une fois par jour.est nécessaire une fois par jour.

4.4. Rarement humide :Rarement humide :La peau est généralement sèche ; la literie est changée selon les La peau est généralement sèche ; la literie est changée selon les habitudes de l’équipe.habitudes de l’équipe.

Degré d’humidité auquel est exposée la peau.

Echelle de Braden : item Humidité (patients porteurs d'escarre)

20%

30%

45%

5%

constament mouillé

humidehumidité occasionnelle

rarement humide

ActivitéActivité

1.1. Alité : Alité : Confiné au litConfiné au lit 2.2. Au fauteuil :Au fauteuil :

Capacité de marcher très limitée ou inexistante. Ne peut supporter son Capacité de marcher très limitée ou inexistante. Ne peut supporter son propre poids et/ou doit être aidé au fauteuil ou fauteuil roulant. propre poids et/ou doit être aidé au fauteuil ou fauteuil roulant.

3.3. Marche occasionnellement :Marche occasionnellement :Marche occasionnellement durant la journée mais sur de petites Marche occasionnellement durant la journée mais sur de petites distances, avec ou sans aide. Passe la grande majorité du temps au lit distances, avec ou sans aide. Passe la grande majorité du temps au lit ou au fauteuil. ou au fauteuil.

4.4. Marche fréquemment :Marche fréquemment :Marche en dehors de sa chambre au moins deux fois par jour et dans sa Marche en dehors de sa chambre au moins deux fois par jour et dans sa chambre au moins toutes les deux heures durant la journée.chambre au moins toutes les deux heures durant la journée.

Degré d’activité physique.

Echelle de Braden : item Activité (patients porteurs d'escarre)

5%20%

50%

25%alité

au fauteuil

marche occasionnelle

marche fréquente

MobilitéMobilité

1.1. Complètement immobileComplètement immobileNe peut effectuer aucun changement de position du corps ou de Ne peut effectuer aucun changement de position du corps ou de ses extrémités sans aide.ses extrémités sans aide.

2.2. Très limitéTrès limitéEffectue occasionnellement de légers changements de position du Effectue occasionnellement de légers changements de position du corps et de ses extrémités mais dans l’incapacité d’effectuer de corps et de ses extrémités mais dans l’incapacité d’effectuer de manière autonome de fréquents et importants changements de manière autonome de fréquents et importants changements de position.position.

3.3. Légèrement limitéLégèrement limitéEffectue seul de fréquents changements de position du corps et de Effectue seul de fréquents changements de position du corps et de ses extrémitésses extrémités..

4.4. Aucune limitationAucune limitationEffectue des changements de position majeurs et fréquents sans Effectue des changements de position majeurs et fréquents sans aide.aide.

Capacité à changer et à contrôler la position du corps.

Echelle de Braden : item mobilité (patients porteurs d'escarres)

10%15%

55%

20% très limitéelégèrement limitée

aucune limitation complètement immobile

NutritionNutrition

1.1. Très pauvre :Très pauvre :Ne mange jamais un repas completNe mange jamais un repas complet. Mange rarement plus du tiers de chaque aliment proposé. . Mange rarement plus du tiers de chaque aliment proposé. Mange 2 rations de protéïnes ou moins par jour (viande ou produit laitier). Mange 2 rations de protéïnes ou moins par jour (viande ou produit laitier). Boit peu.Boit peu. Ne prend Ne prend pas de supplément alimentaires liquides OU est à jeun et/ou pas de supplément alimentaires liquides OU est à jeun et/ou hydraté par voie intraveineuse hydraté par voie intraveineuse depuis plus de cinq joursdepuis plus de cinq jours. .

2.2. Probablement inadéquate :Probablement inadéquate :Mange Mange rarement un repas complet et mange en général seulement la 1/2 de chaque aliment rarement un repas complet et mange en général seulement la 1/2 de chaque aliment proposéproposé. Prend seulement trois rations de viande ou de produit laitier /j. Peut prendre . Prend seulement trois rations de viande ou de produit laitier /j. Peut prendre occasionnellement un supp diététique OU reçoit moins que la quantité optimale requise par un occasionnellement un supp diététique OU reçoit moins que la quantité optimale requise par un régime liquide ou par sonde.régime liquide ou par sonde.

3.3. Adéquate :Adéquate :Mange plus de la moitié des repasMange plus de la moitié des repas. Mange quatre rations de protéïnes (viande, produits laitiers) . Mange quatre rations de protéïnes (viande, produits laitiers) par jour. Refuse occasionnellement un repas, mais prend un supplément alimentaire s’il est par jour. Refuse occasionnellement un repas, mais prend un supplément alimentaire s’il est proposé, OU proposé, OU est alimenté par sonde ou nutrition parentérale, adaptée à ses besoins est alimenté par sonde ou nutrition parentérale, adaptée à ses besoins nutritionnels. nutritionnels.

4.4. Excellente :Excellente :Mange la totalité de chaque repasMange la totalité de chaque repas. Ne refuse jamais un repas. Prend habituellement au moins . Ne refuse jamais un repas. Prend habituellement au moins quatre rations de viande ou de produits laitiers par jour. Mange occasionnellement entre les quatre rations de viande ou de produits laitiers par jour. Mange occasionnellement entre les repas. Ne requiert aucun supplément alimentairerepas. Ne requiert aucun supplément alimentaire

Habitudes alimentaires

Echelle de Braden : item Nutrition (patients porteurs d'escarres)

15%

45%20%

20%

excellente

adéquatprobablement inadéquat

très pauvre

Friction et cisaillementFriction et cisaillement

1.1. Problème Problème ::Requiert une assitance modérée à complète pour se mobiliser. Se relever Requiert une assitance modérée à complète pour se mobiliser. Se relever complètement dans le lit sans glisser sur les draps est impossible. complètement dans le lit sans glisser sur les draps est impossible. Glisse Glisse fréquemment dans le lit ou le fauteuil, nécessite de fréquents repositionnementfréquemment dans le lit ou le fauteuil, nécessite de fréquents repositionnement avec un maximum d’aide. Spasticité, contractures, ou agitation provoquant avec un maximum d’aide. Spasticité, contractures, ou agitation provoquant presque constamment des frictions. presque constamment des frictions.

2.2. Problème potentiel :Problème potentiel :Se mobilise difficilement ou requiert un minimum d’aide pour le faire. Durant le Se mobilise difficilement ou requiert un minimum d’aide pour le faire. Durant le transfert, la peau glisse contre les draps, la chaise, les contentions ou autres transfert, la peau glisse contre les draps, la chaise, les contentions ou autres appareillages. appareillages. Garde la plupart du temps une relative bonne position au fauteuil Garde la plupart du temps une relative bonne position au fauteuil ou au lit, mais glisse occasionnellement vers le bas. ou au lit, mais glisse occasionnellement vers le bas.

3.3. Aucun problème apparent :Aucun problème apparent :Se mobilise seul au lit et au fauteuil et a suffisamment de force musculaire pour se Se mobilise seul au lit et au fauteuil et a suffisamment de force musculaire pour se soulever complètement durant le transfert.soulever complètement durant le transfert.Garde en tout temps une bonne position au lit et au fauteuilGarde en tout temps une bonne position au lit et au fauteuil..

Echelle de Braden : item Frictions & cisaillements (patients porteurs d'escarres)

30%

50%

20%Pas de problème apparent

Problème potentiel

problème