LECCIÓN 3: ATENCIÓN AL PACIENTE CON PROBLEMAS …

Actualización en Enfermería Familiar y Comunitaria___________________________________________

PROCESOS CRÓNICOS I (Problemas Crónicos Respiratorios). 1

LECCIÓN 3: ATENCIÓN AL PACIENTE CON PROBLEMAS CRÓNICOS

RESPIRATORIOS:

Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) son enfermedades de tipo

crónico que afectan al pulmón y/o a las vías respiratorias. Algunas de ellas son el asma,

la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la rinitis alérgica, las

enfermedades pulmonares de origen laboral y la hipertensión pulmonar. Las

enfermedades respiratorias afectan a los pulmones directamente y pueden surgir por

las siguientes causas: pulmonares, cardiovasculares, emocionales y causas graves que

pueden llegar a ser mortales.

1. VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN.

1.1 PATRÓN RESPIRATORIO:

El volumen respiratorio normal: 7-10 litros /min.

Se evalúan 4 características:

• Tipo: Torácica, diafragmática o abdominal y Mixta

• Amplitud: Superficial o Profunda

• Frecuencia: Se evalúa durante 1 min con ciclos completos.

a) Valores normales:

-Adulto: 10-20 rpm

-Anciano:15-25 rpm

b) Alteraciones de la frecuencia:

-Eupnea: Respiración normal

-Taquipnea: FR> 20rpm

-Bradipnea: FR <10 rpm

-Apnea: Ausencia de respiración

-Ortopnea: Respiración dificultosa en posición semi sentada

-Tridipnea: Frecuencia menor de los normal (narcóticos, sedantes,

alcalosis)

-Polipnea: Aumento de la frecuencia y la profundidad

• Ritmo: Relación inspiración- espiración = 1:3

1.2 RESPIRACIONES IRREGULARES:

Características: Aparece en pacientes:

Respiración de BIOT Periodos de

hiperventilación

alternados con apnea

Anomalías de SNC

(meningitis o aumento de

la PIC)



Respiración CHEYNE-

STOKES

Tras apneas de 20-30 seg.

aumenta la amplitud

hasta llegar a un máximo

y tras ello disminuye

hasta llegar de nuevo a

apnea

Lesiones cerebrales

(corteza cerebral +

tálamo) ICC, aumento de

PIC, sobredosis,

narcóticos…

Respiración KUSSMAUL Aumento de frecuencia y

profundidad

SEPSIS, Acidosis

metabólica, Insuficiencia

renal

1.3 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA:

Los estudios de la función pulmonar no permiten hacer diagnósticos clínicos, pero son

imprescindibles para conocer el mecanismo fisiopatológico de una enfermedad y

describir los grandes síndromes funcionales.

1.3.1 VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES:

a) Volumen corriente o volumen tidal: Volumen de aire movilizado en una

respiración normal (500 ml, 7-8ml/Kg)

b) Volumen de reserva inspiratoria: Volumen que podemos inspirar tras una

inspiración normal (1 litro aproximadamente)

c) Volumen de reserva espiratoria: Volumen que podemos espirar tras una

espiración normal (1 litro aproximadamente)

d) Volumen residual: Volumen que queda en los pulmones tras una espiración

forzada

CAPACIDADES (sumas de las anteriores)

-Capacidad Vital: CV= VC+VRI+ VRE. Unos 4,5litros

-Capacidad Pulmonar Total: CPT= CV+ VR. Unos 5,5 litros

-Capacidad Residual Funcional: VRF= VRE+ VR. Unos 2,5 litros

-Capacidad Inspiratoria: CI= VC+ VRI. Unos 3,5 litros



1.3.2 ESPIROMETRÍA SIMPLE

Se le pide al paciente que realice una inspiración máxima y luego que vacíe

completamente los pulmones.

RECOMENDACIONES PREVIAS:

-Información previa: Explicar la técnica

-No es necesario acudir en ayunas

-Evitar estimulantes (té, café, cola) o tranquilizantes

-No fumar en las 24hr previas

-Evitar ejercicio vigoroso en los 30 min previos

-Usar ropa cómoda, ligera y holgada

-No quitar dentadura postiza

-No tomar medicación broncodilatadora:

• 6hr antes BDL de acción corta (salbutamol, terbutalina, ipatropio)

• 12hr antes los BDL de acción larga (salmeterol, formoterol)

• 24hr antes los BDL de acción muy prolongada (bambuterol,

tiotropio o formas retardadas)

-La espiración debe durar al menos 6 segundos

-La prueba se repite un mínimo de 3 veces y máximo 8-9

1.3.3 ESPIROMETRÍA FORZADA:

Igual que la simple pero la espiración la realizará en el mínimo tiempo posible.

Permite medir:

-Capacidad Vital Forzada (CVF)

-Volumen espirado en el primer segundo (FEV1-VEMS1)

-Flujo espiratorio máximo entre el 25-75

-Índice de TIFFENEAU: Relación VEMS/CVF - Norma = 70-80%

1.3.4 PATRONES ESPIROMÉTRICOS:

OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO

CVF Ligera / normal

FEV¹

FEV¹/CFV

a) Patrón obstructivo: Limitación al flujo en la espiración (dificultad para vaciar el

pulmón) por broncoespasmo o afectación de la elasticidad.

CVF normal (o casi). VEMS bajo. Tiffeneau bajo

Sucede en EPOC, Enfisema, Asma…



b) Patrón Restrictivo: Disminución de los volúmenes pulmonares (dificultad para el

llenado) por afectación de la distensibilidad pulmonar (fibrosis, neumonía) o de

la pared torácica (obesidad, neumotórax…)

CVF baja. VEMS bajo. Tiffeneau normal o elevado

Enfermedades intersticiales, Fibrosis…

c) Patrón Mixto: CVF, VEMS y Tiffeneau bajos

Aparece en deformidad de la caja torácica, derrame pleural…

1.4 SINTOMAS DEL PACIENTE RESPIRATORIO:

• Disnea

Sensación subjetiva de dificultad para respirar o de falta de aire.

Escala usada de valoración MRC modificada, Borg, Escala visual de Malher…

Variantes: ortopnea y disnea paroxística nocturna (suelen ser de origen cardíaco)

• Cianosis

Coloración azulada de piel y mucosas por presencia de Hb desoxigenada>5g/dl

Puede ser:

-Central (labios, lengua); por hipoxemia y se corrige con O2

-Periférica (dedos); por alteración de la circulación. Se suele corregir con

calentamiento y mejora la circulación

• Tos

Espiración brusca cuya función es la limpieza del árbol bronquial

Tipos:

-Aguda (<3 semanas): infección

-Subaguda (3-8 semanas): tuberculosis o neoplasias

-Crónica (meses/ años): bronquitis

-Seca o irritativa o productiva

• Expectoración

Expulsión de secreciones del árbol bronquial mediante la tos.

Tipos CARACTERÍSTICAS

Serosa Muy fluida y transparente, puede ocurrir al inicio del

EAP.

Mucoide Transparente y pegajosa. Infección aguda

Purulenta Neumonía y absceso pulmonar

Rosada/Espumosa Edema Agudo de Pulmón

Herrumbrosa Neumonía neumocócica

Hemoptoica Tuberculosis, bronquiectasias, tumor…



• Dolor Torácico

Perfil CARACTERÍSTICAS

Isquémico Opresivo retroesternal con irradiación típica

Relación con ejercicio y cede con reposo

Pleurítico Punzante. Aumenta con la tos e inspiración profunda

Osteomuscular Aumenta con los movimientos y la palpación

Digestivo Quemante. Irradiado a epigastrio o hipocondrios

Relación con la ingesta

Neuropático Eléctrico. Sigue el territorio de un nervio. Asociado a

parestesias

Psicógeno Variable. Asociado a ansiedad e hiperventilación

• Hallazgos musculo -esqueléticos

a. Acropaquias: Aumento del grosor y esponjosidad de la punta de los

dedos. Forma en palillo de tambor. Suele aparecer en patología que

produzca hipoxia

b. Flapping: Temblor distal por retención de CO2

c. Pared torácica: Debe ser simétrica y en condiciones normales el diámetro

anteroposterior es la mitad que el transverso

1.5 AUSCULTACIÓN:

• Ruidos respiratorios normales

a. Murmullo Vesicular: Sonido suave, sin turbulencias. Más intenso en

inspiración

b. Ruidos traqueales y bronquiales: Sonido soplante que se escucha mejor

en espiración.

• Ruidos respiratorios adventicios o sobreañadidos

Estertores

secos

Similar al sonido de pisada sobre la nieve, hojas secas. Por

aumento del colágeno intersticial. Ej: FIBROSIS

Crepitantes Similar al roce del pelo con los dedos. Por líquido dentro de

los alveolos. Chasquidos al final de inspiración.

Roncus Sonidos graves vibrantes. Por la presencia de secreciones

abundantes. Se modifica con la tos

Sibilancias Pitidos por el paso de aire por los bronquios estrechos. Sobre

todo en espiración.



Frote pleural Chirrido áspero por el frote de ambas pleuras inflamadas.

Tanto inspiratorio como espiratorio

1.6 GASOMETRÍA ARTERIAL: Comprobación de la circulación colateral de la mano, si es positiva = riesgo de

isquemia

-Gasometría arterial basal: Tras 20-30 min con aire ambiente

-Realizar TEST DE ALLEN previo.

-Orden de preferencia: RADIAL>HUMERAL>FEMORAL>PEDIA>AXILAR

-Se comprimen simultáneamente las arterial radial y cubital. Se cierra el puño

hasta que la palma de la mano se vuelve pálida. Se libera una de las arterias y

se mide el tiempo que tarda toda la mano en volverse rosada.

▪ Test de Allen normal o negativo: <7-10 seg

▪ Test de Allen patológico o positivo: >15seg. CONTRAINDICA PUNCIÓN

-El tiempo de sangrado varía de unas personas a otras. Habrá que mantener

compresión directa manual:

▪ 5 min: arteria radial

▪ 10 min: humeral y femoral

▪ 15 min: en anticoagulados con heparina sódica, dicumarínicos o

alteración hematológica. (Protocolo SEPAR)

Parámetro Valor normal Valores alterados

pO₂ 80-100mmHg <80mmHg = Hipoxemia

<60mmHg= Insuf.Respiratoria

pCO₂ 35-45mmHg <35mmHg= Hipocapnia

>45mmHg = Hipercapnia

pH 7,35-7,45 <7,35 = Acidosis

>7,45= Alcalosis

SatO₂ 95-100%

HCO₃ 24mEq/L aprox (±2)

En sangre venosa la pCO2 suele ser 40-50mmHg y la pO2 35-40 mmHg

Interpretación:

ACIDOSIS

RESPIRATORIA

Baja pH por aumento de CO₂

Compensada: aumento de HCO₃ a nivel renal

ACIDOSIS METABÓLICA

Baja pH por descenso de HCO₃

Compensada: Se produce descenso de CO₂-Respiración de

Kussmaul



ALCALOSIS

RESPIRATORIA

Aumento de pH por descenso de CO₂

Compensada: Disminución de HCO₃ a nivel renal

ALCALOSIS

METABÓLICA

Aumento de pH por aumento de HCO₃

Compensada: Aumento de CO₂

✓ Metabólica= RIÑON

✓ Respiratoria= PULMÓN

2. OXIGENOTERAPIA:

Las enfermedades respiratorias crónicas son el segundo motivo de consulta en

Atención Primaria.

-La oxigenoterapia es la administración de O₂ por vía inhalatoria con fines terapéuticos.

-El aire ambiente tiene 21% de O₂.

-Evitar altas concentraciones -Puede producir toxicidad pulmonar y atelectasias

-En pacientes normales el principal estímulo es la elevación de paCO₂

-En pacientes con hipercapnia crónica (niveles altos de CO₂) el principal estímulo es la

hipoxemia (bajada de pO₂) = administrar O₂ con precaución

-Métodos de administración:

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

(FiO₂ depende del patrón respiratorio)

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

(FiO₂ estable -aporta todo el vol.

inspirado por el paciente)

✓ Cánulas nasales ✓ Ventimask

✓ Mascarilla simple ✓ Gafas nasales de alto flujo

✓ Tienda facial

✓ Mascarilla simple con reservorio

✓ M.S con reservorio+ válvula no-

reinhalación.

3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:

Se define como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los gases

sanguíneos (pO₂ y /o pCO₂) en rango normal (teniendo en cuenta la edad y la presión

atmosférica).

3.1 CLASIFICACIÓN: La Insuficiencia Respiratoria según criterios clínicos evolutivos puede ser AGUDA o

CRÓNICA.

IRA tipo I o

hipoxémica

Descenso de pO₂ en sangre arterial

Habitualmente se consideran las siguientes cifras

(respirando Fio₂ 21%):



-Hipoxemia: pO2 <80mmHg

-Insuficiencia Respiratoria hipoxémica: pO2<60mmHg

IRA tipo II o

hipercápnica

Aumento de la pCO₂ en sangre arterial.

Habitualmente se consideran las siguientes cifras

-Hipercapnia: pCO₂ >45mmHg

-Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica: pCO₂ ≥50mmHg

IR global Combinación de ambas

-pO₂ baja y pCO₂ elevada

Hay que diferenciar entre:

-Hipoxemia: Disminución de pO₂ en SANGRE ARTERIAL

-Hipoxia: Disminución de la oxigenación de los TEJIDOS, con el consiguiente déficit de

O2 celular.

La Insuficiencia respiratoria se debe a la alteración de unos de los siguientes fenómenos

necesarios para la función respiratoria:

-Respirar aire con FiO2 suficiente

-Que el aire entre de forma apropiada en los pulmones (ventilación).

-Que el aire llegue a los alveolos (intercambio gaseoso).

-Que llegue sangre a los capilares pulmonares (perfusión).

-Que los gases (O2 y CO2) atraviesen la membrana alveolo -capilar (difusión).

3.2 TRATAMIENTO: Constituye una urgencia médica y requiere tratamiento inespecífico (O2,

broncodilatadores, antibióticos, glucocorticoides…) y específico (de la causa).

4. EPOC

Obstrucción crónica al flujo de aire a nivel bronquial no completamente reversible.

4.1 FACTORES DE RIESGO: 1. TABACO (Principal)

2. Déficit de α1-antitripsina (EPOC tipo enfisema)

3. Infecciones respiratorias de repetición

4. Asma bronquial

5. Exposición a tóxicos, contaminación

6. Inmunodeficiencias

7. Hipersecreción de moco

4.2 DIAGNÓSTICO

Se realiza tras pruebas:

-Espirometría Forzada: SE CONFIRMA si FEV1/CVF <0,7 tras Prueba broncodilatadora



-Gasometría Arterial

-Pruebas de esfuerzo

-Pruebas analíticas

4.3 CLASIFICACIÓN:

4.4 TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES -Abandono del tabaco

-Ingesta apropiada de líquidos (2litros /día), buen estado

nutricional (precaución dietas ricas en hidratos, elevan la

producción de CO2)

-Apoyo psicológico

-Fisioterapia respiratoria, cumplimento terapéutico,

vacunación

-Oxigenoterapia:

Indicado:

1. Pacientes con pO2 en reposo < 55 mmHg

2. Pacientes con PO2 en reposo 55-60mmHg + Cor

pulmonale/HT pulmonar/ policitemia

Dosis:

Al menor flujo de O2 que consiga po2 >60mmHg (SPO2

>90%) generalmente 1,5-2l/min

Debe administrarse durante al menos 15 horas diarias

(incluyendo las horas de sueño)

-Evitar dietas ricas en hidratos (elevan producción de CO2)

BRONCODILATADORES -En EPOC estable (por via inhalatoria).

-Los más usados agonistasβ2 y anticolinérgicos.

-Es importante saber el orden de administración de los BD

para todas las patologías respiratorias:

1. β Adrenérgicos

2. Anticolinérgicos

BRONQUITIS CRÓNICA

¨Azules abotargados¨ PÍCNICO

ENFISEMA

¨soplador rosado ¨ASTÉNICO

Tos productiva durante > 3 meses > 2 años

consecutivos

Predomina: broncoconstricción, cianosis,

tos y expectoración matutina.

Cor Pulmonale frecuente

Destrucción de alveolos, atrapamiento

de aire (por pérdida de elasticidad

pulmonar) y mucha disnea

Predomina: delgadez, disnea, escasa

expectoración.

Cor Pulmonale infrecuente/terminal

En ocasiones déficit de α1-antitripsina



3. Corticoides

5. ASMA

Obstrucción recurrente y reversible de la vía aérea secundaria a inflamación e

hiperreactividad bronquial de la vía aérea de pequeño y mediano calibre.

Se produce broncoconstricción, edema de mucosa y aumento de la producción de

moco.

Clínica: TOS + DISNEA+ SIBILANCIAS

5.1 TIPOS:

Asma extrínseca-

ALÉRGICA

Se debe a reacciones de Hipersensibilidad tipo I (Polvo,

polen…). Mediada por IgE y liberación de citoquinas como la

histamina

Asma Intrínseca -

Inmunológica

Se desconoce las causas.

Con frecuencia los ataques se desencadenan por infecciones

respiratorias, tabaco, emociones…

Triada de WIDAL o

triada ASA

Asociación entre asma bronquial, rinosinusitis nasal con

pólipos e intolerancia a la ASPIRINA y AINES

5.2 TRATAMIENTO: -Reducir ácaros domésticos

-Broncodilatadores y corticoides inhalados (1ª ELECCIÓN).

-Buena hidratación, fisioterapia respiratoria y drenaje postural.

-En caso de agudización asmática:

1. Intensificar tratamiento broncodilatador con BD de acción corta

2. Corticoides sistémicos + AB si coexiste infección

3. Vigilar nivel de conciencia

4. Posición Fowler

5. O2 según prescripción

6. ENFERMEDADES PULMONARES PROFESIONALES:

Por exposición repetida y prolongada, generalmente por trabajo con:

1. Cristales de sílice: SILICOSIS

2. Carbón: NEUMOCONIOSIS

3. Asbesto: (amianto) ASBESTOSIS

4. Berilio (cerámica): BERILIOSIS

5. polvos orgánicos de fibras textiles (algodón, lino, cáñamo): BISINOSIS

7. SAOS (SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO):



Obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. Esta situación da lugar a

HIPOXIA, HIPERCAPNIA y MÚLTIPLES MICRODESPERTARES, lo que produce un sueño

fragmentado y poco reparador.

-Es frecuente en varones, obesos y > 65 años

7.1 CLINICA: Ronquidos, Apneas, cefalea matutina, somnolencia diurna, irritabilidad, aumento de

riesgo cardiovascular.

Se confirma mediante POLISOMNOGRAFÍA.

7.2 TRATAMIENTO Y CUIDADOS:

-Evitar sedantes y alcohol

-Perder peso

-Dormir preferentemente en decúbito lateral

-Dispositivos bucales para adelantar la lengua y la mandíbula.

-CPAP nasal con presión positiva

8. DERRAME PLEURAL

Acúmulo de líquido en el espacio pleural.

Existen dos tipos:

1. Trasudado: Aparece por el aumento de la presión hidrostática vascular (IC, I

renal) o por disminución de la presión oncótica. (hipoalbuminemia).

Mejora con balance hídrico negativo y reposición de la presión oncótica.

2. Exudado: Aparece por aumento de la permeabilidad vascular (inflamación).

-Pus (empiema o piotórax)

-Sangre (hemotórax)

-Linfa (quilotórax)

Necesitan evacuación por toracocentesis (Se pincha entre 5º-8º espacio

intercostal, unos 6 cm laterales a la columna) o drenaje torácico (Se pincha en

4º-6º espacio intercostal a nivel de la línea media axilar en borde superior de la

costilla inferior del EIC seleccionado para evitar la lesión del paquete

vasculonervioso intercostal que se extiende a lo largo de todo el borde inferior

de la costilla).

8.1 NEUMOTÓRAX: -Ocupación del espacio pleural por AIRE. El pulmón tiende a colapsarse

-Tipos:

NEUMOTÓRAX

PRIMARIO

Espontáneo. Sin patología previa. Típico en varones jóvenes

NEUMOTÓRAX

SECUNDARIO

Rotura de bullas, yatrogénico, traumático, catamenial

(relacionado con menstruación)



NEUMOTÓRAX A

TENSIÓN

Urgencia vital. Se genera mecanismo valvular que permite

la entrada de aire pero no la salida.

Necesario drenaje torácico (2º EIC línea clavicular media)

9. PATOLOGÍA INFECCIOSA:

Es importante resaltar los mecanismos de llegada de los microorganismos a la vía aérea

inferior para producir neumonía:

-Inhalación de gotas y aerosoles (Gotas de Pflϋgge (>5micras) y Núcleos goticulares de

Wells (<5micras)

-Aspiración de flora orotraqueal

-Vía hematógena.

Alguna de las patologías y sus características:

Faringoamigdalitis

(anginas)

Infección de faringe y amígdalas por virus o bacterias.

Los CRITERIOS DE CENTOR nos ayudan a identificar la causa. A

más puntos, más posibilidad de ser bacteriana.

Fiebre >38ºc 1 punto

Adenopatía cervical dolorosa 1 punto

Exudado amigdalar 1 punto

Ausencia de tos 1 punto

Cuando el causante es el Estreptococo betahemolítico del

grupo A puede producir dos complicaciones:

-Glomerulonefritis post-estreptocócica

-Fiebre reumática.

Necesario test rápido (cuando cumplen mínimo 2 criterios) y

se beneficia del tratamiento antibiótico.

Mononucleosis Infección por Epstein Barr

Clínica: Faringitis, fiebre, adenopatías, esplenomegalia y

cansancio

Tratamiento: Paracetamol /AINES

Neumonía Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de

origen infeccioso.

Se produce ocupación del espacio alveolar por exudado. Con

frecuencia se asocia a derrame pleural.

Color del esputo:

Claro/trasparente No infeccioso

Amarillo cremoso Estafilococo

Verde Pseudomonas



Marrón rojizo Klebsiella

Desde el punto de vista del origen de la infección:

-Neumonía adquirida en la comunidad

-Neumonía nosocomial

Desde el punto de vista clínico:

-Neumonía Típica: Fiebre, escalofríos, disnea, afectación

estado general tos productiva, dolor pleurítico, infiltrado en Rx

-Neumonía Atípica: Insidiosas. Pocos síntomas pero con

afectación radiológica extensa. Puede haber clínica no

respiratoria (cefalea…)

Tratamiento: O2, hidratación, fisioterapia, antitusígenos

antipiréticos, aislamiento en caso de patógeno virulentos o

contagiosos. Tratamiento antibiótico

Bronquiectasias Dilataciones anormales de los bronquios producidas por

infecciones de repetición.

Clínica: Tos muy productiva, con frecuencia hay acropaquías.

Tratamiento: Antibiótico, buena hidratación, fisioterapia

respiratoria e incluso resección quirúrgica si es necesario.

Atelectasias Disminución del volumen pulmonar.

Causas:

-Obstrucción de la luz: tumor, secreciones…

-Compresión extrínseca: derrame pleural, neumotórax…

-Cicatrices y retracciones pulmonares

-Inmovilización, respiración superficial en postoperatorio

Tratamiento: El principal es fisioterapia respiratoria

10. CANCER DE PULMÓN

El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más frecuentes.

El principal factor de riesgo es el TABACO.

10.1 SINTOMAS:

Tos, dolor torácico, disnea, hemoptisis y otros: Derrame pleural, pericárdico, síndrome

de vena cava superior…)

10.2 CLASIFICACIÓN:

TUMORES

BENIGNOS

Carcinoides, adenomas, hemartomas

TUMORES

MALIGNOS

1. 2. METASTÁSICO



3. MESOTELIOMA (En la pleura y relacionado con el

asbesto

4. PRIMARIO PULMONAR (El más frecuente.80-90%

fumadores)

• Ca de células pequeñas, microcítico (15-20%)

• Ca células NO pequeñas:

✓ Ca epidermoide o escamoso (50%) Relacionado

con el tabaco

✓ Adenocarcinoma (±15%) No relacionado con el

tabaco

✓ Carcinoma de células grandes (10%-mal

pronóstico)

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