1

Lean på OUHLean på OUH

Niels Dieter Röck, ledende overlæge, MPM.

Ortopædkirurgisk afd. O - OUH

Lean på OUH Lean på OUH

og i en stor sygehusafdelingog i en stor sygehusafdeling

p g

• Scenen

2

• Scenen

• OUH projektet

• Start på afdelingsniveau (pilotafdeling) – særlige forhold?

• Elementer

• Resultater

16-03-2009

• Hvordan kommer vi videre

2

Scenen: afd. OScenen: afd. O• En stor klinisk universitetsafdeling med tre hovedopgaver:

– Behandling (kirurgiske lidelser i bevægeapparatet, ansvar for skadestue)

3

– Uddannelse og undervisning– Forskning og udvikling

• Lokal-, landsdels- og landsfunktioner (ideelt)

• ”Omsætning 2007” (DRG værdi): ca. 430 mio. kr.• Budget 2007: ca. 225 mio. kr• Resultat 2007: ca 10 5 mio kr (2006 balance)

16-03-2009

• Resultat 2007: ca. -10,5 mio. kr (2006 balance)

• Normering: ca. 450 personer heraf 75 læger

• Fungerer på to matrikler (Odense og Middelfart)• To af alt (operationsgange, skadestuer, ambulatorier, sengeafsnit)

Produktion– 36 500 sengedage

4

– 36.500 sengedage– 8.200 indlæggelser– 48.000 ambulante besøg– 8.300 operationer på indlagte patienter– 2.510 operationer på ambulante patienter– 59.200 skadestuebesøg

– Uddannelse præ- og postgraduatUndervisning

16-03-2009

– Undervisning– Forskning og udvikling

3

ØO SKM O6

Afdeling O Afdeling O –– vant til omstillingvant til omstilling

5

O SKM O6

O6Lukket2000

O + SKMO8Etab.1997

OOdense

O8Lukket

Vejle

Kolding

OMiddelfart

1996

1997-2000

2005

Traumecenter

Joint-Care

Rygkirurgi

Forskning

16-03-2009 Tid

?

Lillebælts-Aftalen

1/4 2006

Kolding

Faaborg

OOdense og Middelfart - Fusion 1/1 2006

Odense1/5 2005 VejleMiddelfart

2006-2007

2009 Ny sygehusstruktur i regionen

Lean

Antal patienter fordelt på typer

1.200

Sengeforbrug fordelt på patienttyper

40 0

45,0

50,0

Resultatet af arbejde med forløbsprogrammer = VSM

6

0

200

400

600

800

1.000

1999 No 2001 No 2003 No 2005 No

Intern fix. tibia

Extern fix. tibia

Lårbens marvsøm

Større amputationer

Hoftenære brud

Knæalloplastikker

Hoftealloplatikker

Bækkenosteotomier

Intern fix. bækkenfraktur

Skulderalloplastik

Rygkirurgi

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

1999 2001 2003 2005

Intern fix. tibia

Extern f ix. tibia

Lårbens marvsøm

Større amputationer

Hoftenære brud

Knæalloplastikker

Hoftealloplatikker

Bækkenosteotomier

Intern fix. bækkenfraktur

Skulderalloplastik

Rygkirurgi

16-03-2009

1999 No 2001 No 2003 No 2005 No 1999 senge 2001 senge 2003 senge 2005 senge

Fra 1999: 997 ptt. der brugte 45 senge Til 2005: 1.253 ptt. der brugte 32 sengeFra 22,1/seng til 39,2/seng: 77% forskel

I 2006: 1394 ptt. der brugte 32,0 seng (43,6/seng):yderligere 11%’s forskel

4

Aktuelle udfordringer• Ny sygehusstruktur i regionen

7

• Ny akut struktur

• 2008: EPJ igangsat

• Pres fra det private, ”flugt”, lønpres, ønske om deltid (også pres i det offentlige)

16-03-2009

• Fortsat effektiviseringskrav (+3%)

• ”Pletvist” rekrutteringsproblem

Dermed (også) på brændende platform

8

16-03-2009

Men vi har ikke problemer med at skaffe kunder,

der er et næsten umætteligt behov

5

Hvordan kom vi i gang med Lean

• Del af pilotprojekt på OUH (tre afdelinger + indkøb)

9

• Del af pilotprojekt på OUH (tre afdelinger + indkøb)• Besøg på Rikshospitalet i Norge• Besøg på og fra Danfoss• Hjælp af fa. Implement• Udpegning og uddannelse af projektgruppe:

– Projektleder, overlæge– To sekretærer (senere 3)– To sygeplejersker (senere 3)

• Pilotprojekter i forbindelse med uddannelsen

16-03-2009

• Pilotprojekter i forbindelse med uddannelsen• Tæt kontakt til afdelingsledelsen• Underbygget af ihærdig information og involvering,

stormøde, ledergruppe, SU

Ledelsesinitieret -men medarbejderbåret !

10Et paradigmeskifte:

fra lederbåret til medarbejderbåret

16-03-2009

6

De første trin for ledelsen (og herefter medarbejderne):

• At erkende at dagligdagen er en lang løbende forandringsproces• At erkende og anerkende at de opgaver vi håndterer indeholderproduktion – og dermed kan styres med inspiration fra industriproduktion

11

p g y p p• At der er mange ensartede processer• At der altid er mulighed for forbedringer

Hvilke problemer skulle vi håndtere:

- Anerkendelse af ovennævnte- At vi er en fagspecialistorganisation (en organisation med fagprofessionelle)

- Fagligt kompetente personer deltager på skift i processerne

16-03-2009

- Høj faglig specialisering- Silotænkning – ”kikkertsyn”- Mange Flaskehalse- Viden er i højeste grad tilstede, men tavs

- Fokus er oftest på slutkvalitet og ikke på kvaliteten i overdragelsen af opgaverne- Store bunker af uekspederede opgaver- Krav om effektivisering

Efter at have læst en del på det, fandt vi lean tankegangen

tiltalende – fordi Lean er:

12

• Involverende

• Sund fornuft sat i system

• Det er meget let at se eksempler i dagligdagen (pit-stop)

• Der er mange gode eksempler i litteraturen (Womack og Jones)

16-03-2009

• Attraktiv idet det går ud på at fjerne spild, og derved skabe værdi

for kunden (patienten), målet er ikke i sig selv at lave mere

• Præget af hurtigere forandringer – og risikovilje

7

13

16-03-2009

Hvad adskiller egentlig et Pitstop fra en operation?

Herefter introduceredes de 5 hoved principper for først ledergruppen, og her-efter samarbejdsudvalget og medarbejdere:

14

• Forstå hvad der skaber værdi for kunden (kollega/anden afd./ptt.) – se på værdikæden• Fjern spild• Skab flow i produktionen – således at der sker færrest mulige stop og ansvarsskift• Gør produktionen trækstyret – det er den interne og eksterne ”kunde”, der ud frasine behov, bestemmer hvad der produceres – og hvornår

• Mobiliser hele organisationen og skab kompetencerne til at gennemføre løbendeforbedringer (Kaizen). Placer ansvar og kompetence så der sikres overblik og for-bedringer af hele værdikæden

16-03-2009

(Womack & Jones)

• Hvad er spild: Ethvert ressourceforbrug der ikke skaber værdi for kunden

8

15

Speciel focus på VSM (value-stream-mapping)

– fordi det er essensen i arbejdet med forløbsprogrammer

– som var noget kendt

16-03-2009

Hvorfor var der glæde ved Lean• Medarbejderne i fokus !• De klare (og simple) mål:

16

De klare (og simple) mål:

skab værdi for patienten skab værdi for patienten –– reducer spildreducer spild–– skab flow (færre processer og reduceret gennemløbstid)skab flow (færre processer og reduceret gennemløbstid)–– skab plads (fysisk)skab plads (fysisk)–– synlighedsynlighed–– løbende forandringer kombineret med projekterløbende forandringer kombineret med projekter

16-03-2009

• Er en måde at sikre bedre kvalitet, og større produktivitet samtidigmed øget medarbejderinvolvering

9

”Oversættelse og konkretisering”

Herefter måtte vi arbejde med at ”oversætte” til vores hverdag:

17• Arbejde med forløbsprogrammer dermed speciel focus på

VSM (value-stream-mapping)

• Arbejde med administrative processer

j g

16-03-2009

• Arbejde med synlighed/målstyring

Strategien blev derfor:

5S:

18

• Generel information• Gode projektmedarbejdere (projektleder på fuldtid og 4 (5) projektmedarbejdere på

deltid) – konsulenter (eksterne og interne)• Uddannelse af disse

• Dernæst de administrative processer• Kaizen, 5S• ”Mindre” specifikke emner (pilot- og uddannelsesprojekter)

16-03-2009

Mindre specifikke emner (pilot og uddannelsesprojekter)• ”Produktfamilier” = Forløbsprogrammer• Samarbejdsrelationer• På tværs

• I princippet, hver for sig enkelte metodikker: Kaizen, 5S og Værdikædeanalyser (kortlægning)

10

Vi fandt engagerede projektmedarbejdere:

Godt at der var en læge med

19

16-03-2009

Lidt humor er også OK

Hvorfor de administrative processer først

• Var noget vi kunne klare internt

• Store volumina

20

• Behov for standardisering

• Rigtig mange processer– 36.500 sengedage (mindst lige så mange

notater)– 8.200 indlæggelser = udskrivelser og epikriser– 48.000 ambulante besøg (lige så mange

notater)– 8.300 operationer på indlagte patienter (heraf

mange sammedags)

16-03-2009

mange sammedags)– 2.510 operationer på ambulante patienter– 59.200 skadestuebesøg

• Lille regneøvelse:En sparet proces pr. epikrise a 5 min = 683 t./årEn sparet proces pr. amb. notat a 1 min = 800 t./årEn halv sparet sengedag/ptt. = 11 senge

Billig ekstra plads:3,27 m2 a 3.300 kr/m2

11

Sekretariatet i Odense• ”Skriv i bund”

21

• Der er skrevet ”ned” hver dag• Vi har nået meraktiviteten i 2006 (+40 mio. kr. DRG, +11%)

med næsten samme sekretærforbrug (fra 68,8->69,8, +1,5%)• Generel tilfredshed, med færre afbrydelser og ro

• Samtidig forbedret opfyldelsen af kvalitetskrav vedrørende

16-03-2009

g p yepikriser og visitation

Synlighed – det fysiske i Lean• Operatør vurdering

22

• Skrive i bund

•• LowLow--tech løsningertech løsninger

16-03-2009

• Gør vi faktisk, hvad vi tror vi gør• Gør vi faktisk det der er aftalt• Synlighed om kvalitet

12

23

Herefter videre med:

• Forløbsprogrammer (værdistrømsanalyser)

• På tværs (anæstesi)

• Målstyring aktivitet forbrug

16-03-2009

• Målstyring – aktivitet – forbrug

Resultater:

• Ambulatoriet:

• Skabt plads til klumpfodsambulatorium (287 ptt.)

• Nyt program for skulderpatienter (246 ptt.)

Mål i å d l ( i l 3690 )

24

• Målstyring på rumudnyttelse (potentiale 3690 ptt.)

• Drop-in (reduceret gennemløb 1750 timer) (3 dage i stedet for 5)

• Skinne i stedet for gips (40 timer)

• Tilfredshedsrør: 1145 forslag

• Sekretariat:

• Skrive i bund (mindre ”lede-tid”, større patientsikkerhed)

16-03-2009

• Epikriser

• Visitation

• Effektivisering omsat i kr. 1,9 mio. kr (- 6,18 sekr. i forhold til meraktivitet)

• Plads (reoler fjernet)

• Klagesagshåndtering

13

Resultater:

• Op:

• Reduceret udskiftningstiden med 8 minutter (64.000 min = 427 op)

25

• Skadestuen:

• Synliggørelse af ventetid

• Forløb: Hofte/knæ:

• Et mindre ambulant besøg/forløb

• Papirpakker

• Reduktion af tests

16-03-2009

Reduktion af tests

• Kortere liggetid

• Kaizentavler: 1288 forslag, 672 implementeret (efter et år)

Vi er nu overgået fra projektfase til drift:

F t t ” j ktl d ” (½ tid l )

26

-Fortsat en ”projektleder” (½-tids overlæge)

-To sygeplejersker

-To sekretærer

-Begge matrikler

-Fortsat ekstern konsulentbistand

16-03-2009

(som ser de skæve vinkler)

14

Hvad vi arbejder med nu:

27

Hvad vi arbejder med nu:

• Operationsaktivitet (hoftealloplastikker)

• Målstyring: aflysninger, produktionskrav (behandling, forskning, udd.)

• Fastholdelse af gejsten

16-03-2009

• Mange små ting

Nye Lean-aktiviteter:• Nedsættelse af ventetid i skadestuen ved at ændre

arbejdsgangene

28

arbejdsgangeneProjektet startede d. 12/1, og der er allerede fine resultater med nedsat ventetid for patienterne.

• Værdistrømsanalyse på O-OP Målet er en reduceret bemanding på stuerne, fx 2½ sygeplejerske i stedet for 3.

• Analyse af arbejdet med Cosmic / Skriv-i-frontEn reel tidtagning på de forskellige processer i Cosmic. Arbejdet pågår stadig, men

16-03-2009

vi kommer sikkert til at se på arbejdsgangene, og om flere processer kan slås sammen. Analyse af samlet tidsforbrug for lægen og sekretæren peger på, at der er noget at hente. Alt om patienten skrives færdigt ”ved kilden”. Pilotprojekt skal igangsættes

15

Foreløbige resultater fra Skadestuen:

29

Ventetid i SkadestuenMålopfyldelse i %

2030405060708090

100

Proc

ent

16-03-2009

01020

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55

Dag

Start 12. januar

2009

Aktiviteten på operationsgangen(hvor mange personer på stuen)

30

• Omfang og metode– Aktiviteter på og udenfor stuen– Videooptagelse– Fulgt 3 sygeplejersker en hel dag

• Evaluering af dataindsamling

16-03-2009

– Måling af tid på opgaver– Workshops – Identifikation af spild

16

Resultat

31

Spaghetti diagrammerProces diagrammer

16-03-2009

Sygeplejerske 1

32

16-03-2009

17

NøgletalAnalyse af aktiviteter udenfor stuen På og udenfor stuen

33

ID Strækning i meter Maratons per år Arbejdsdage per år Ventetid = spild i timer

Spl. 1 1218 9 16 01:58 timer

Spl. 2 990 7 13 02:18 timer

Spl. 3 809 6 11 00:53 timer

Spild ?5 timers ikke

værdiskabende arbejde ! !

OBS

16-03-2009

3 Spl. 1799 13 24OBS:

+ optimeringspotentiale

Usteril 737 5 10

Steril 481 3 6

Mål og visioner for fremtiden:

Mål t i k bl til t l

34

• Målstyring kobles til tavlerne• Udarbejde simple metoder til målstyring• Puste nyt liv i lean-arbejdet• Flere projekter ……

16-03-2009

18

35

16-03-2009

36

16-03-2009

Fornyligt havde vi ministerbesøg på OUH …….

19

37

16-03-2009

Denne artikel gav anledning til en del tumult

Hvordan passer Lean, og det vi har gjort, med Kotter? (Kotter’s 8 trins model for forandringsledelse)

• Skab forandringspres (begivenheder)

38

Skab forandringspres (begivenheder)

• Etabler den ledende koalition

• Skab en klar vision og strategi

• Kommuniker visionen for alle

• Sæt organisationen fri

• Skab hurtige, synlige succeser

16-03-2009

• Fasthold energien

• Forankring i kulturen

Vel ret godt

20

Modstand/barierrer

39

Modstand/barierrer

• Ja og umiddelbart mest fra lægernes side – de er meget faglige, og

glemmer at tingene også skal fungere sammen (drift)

• Det er lettest når det er ”andre det går ud over”

16-03-2009

g

• Det er sværest når vi skal på tværs i organisationen

• Fornemmelse af manglende belønning/incitamenter

• Men sige nej, det kan man ikke rigtig

Det sværeste

T k t i (d b h t ”t kk ” d l ) d d

40

Trækstyring (dvs behovet ”trækker” ydelsen) og dermed behovet

for fleksibilitet.

Det er svært (umulig?) at omstille sig fra udbudsstyring tilefterspørgselsstyring

16-03-2009

Det er svært at være fleksibel, når der er mange bindinger(faggrupper, uddannelse, specialisering, kontaktperson)

21

Involverer:• Medarbejdere• Projektmedarbejdere• Ledelse

Konklusion, Lean er en fælles indsats og har mening

41

• Ledelse

• Kræver hurtigere beslutningsprocesser• Og accept af ”skæverter” som til gengæld

hurtigt kan korrigeres

Det tager tid = investering

Og der opstår bæredygtige forandringer

16-03-2009

Og der opstår bæredygtige forandringer og resultater

Men der skal også være en

dirigent…...

42

……….og et nodehæfte

16-03-2009

Lean principperne!