Le système de santé français version 2013
description
Transcript of Le système de santé français version 2013
Le système de santé français version 2013
N. Reignier, Hôpitaux Civils de Colmar
Son organisation, sa performance, ses évolutions
I. Les grands principes d’organisation
3 modèles de systèmes de santé (1/2)
Le plus ancien : type BISMARK
• Couvrir l’ensemble (ou presque)
des habitants en faisant cotiser
employeurs et employés
• Faire dispenser les soins par des
prestataires publics et privés
Le second : type BEVERIDGE
• Planification et financement
centralisés
• Fonctionne sur recettes fiscales
et services publics
I. Les grands principes d’organisation
3 modèles de systèmes de santé
(2/2)
3ème modèle : MANAGED CARE (US)
• Participation de l’État
limitée (Couverture de
certains groupes de
population)
• Financement et prestations
pour les autres habitants
relèvent du secteur privé
I. Les grands principes d’organisation
Le modèle français :
Deux principes :
• l ’accès à des soins de qualité pour tous
• le libre choix du patient
Un système :
• Offre de soins libérale et publique
• protection sociale universelle
Qui évolue surtout par la voie parlementaire :
• depuis 1996, le Parlement fixe les
objectifs sanitaires et le cadre de
financement du système de protection
sociale (Loi de financement de la
Sécurité Sociale)
I. Les grands principes d’organisation
Le rôle important de l’ÉtatLa santé publique
• prévention collective et veille sanitaireLa formation et les conditions d ’exerciceRégulation de l’offre de soins
• Adéquation des structures de soins et de prévention
Financement de la protection sociale et équilibre des comptes sociaux
• Rôle de tutelle vis à vis des établissements de santé
• Définition des modalités de prise en charge financière des soins (règles de définition des tarifs et taux de remboursement)
I. Les grands principes d’organisation Le patient :
=> Libre choix des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, hôpitaux)=> Désignation d’un médecin traitant (sans obligation)=> Système d’assurance maladie qui permet le remboursement des soins :
• Paiement d’un ticket modérateur (limité à 18 € sur les actes médicaux)• Participation d’un euro sur chaque acte (dans la limite de 50€ annuels)• Franchise de 50 € sur les remboursements annuels
=> Affiliation à une caisse d’assurance maladie en fonction de son activité professionnelle et de son lieu de résidence (pas de choix)
I. Les grands principes d’organisation
Le professionnel de santé libéral :Mode de rémunération principal : paiement à
l’acteConvention entre assurance maladie et
syndicats de professionnels libéraux• Tarif des actes• « enveloppes » conventionnelles : aide
à l’informatisation, maîtrise médicalisée, respect des bonnes pratiques
• Remboursement des patients conditionné à l’adhésion à la convention (objectifs de diminution des prescriptions…)
Relative liberté d’installation (sauf pour les pharmaciens)
Règles déontologiques (ordres) et bonnes pratiques professionnelles (HAS, convention)
I. Les grands principes d’organisation
L’hospitalisation (1/2) :Un secteur d’hospitalisation public (64,8%
des lits)• CHR(U), CH, hôpitaux locaux• Soins, enseignement, recherche,
accueil de tous les patients, précarité• Mode de financement en pleine
mutationUn secteur privé à but non lucratif (15,4%
des lits)• ESPIC : établissement de santé privé
d’intérêt collectif• Mêmes obligations qu’établissements
publics, mêmes règles de fonctionnement et de financement
• Sauf statut des personnels, notamment médicaux
I. Les grands principes d’organisation
L’hospitalisation (2/2) :
Secteur privé à but lucratif (20% des lits)
• Activité orientée (chirurgie)
• Petits établissements, regroupements
• Possibilité d’assurer des missions de service public
I. Les grands principes d’organisation
La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) :
=> Depuis la révision de la
constitution du 22/02/1996
=> Votée par le parlement tous les
ans
=> Prévision pluriannuelle des
recettes et des dépenses
=> Fixe l’Objectif National des
Dépenses d’Assurance Maladie
(ONDAM) pour l’année à venir
Construction de la LFSS
Conférence nationale de santé
Haut conseil de la santé publique
Conférences régionales de santé
GouvernementElabore le projet
de loi de financment de la sécurité sociale (LFSS)
ParlementVote la LFSS
I. Les grands principes d’organisation
Tout le monde suit toujours ??
Alors restez zen!
C’est parti pour la liste des institutions à connaître…
II. Les institutions à connaître Les ministères en charge de
la santé
Les agences sanitaires et
autre structures
Les caisses d’assurance
maladie
Les ARS
Les ordres
Le corps de réserve sanitaire
II. Les institutions à connaître Les ministères ayant quelque chose à voir avec la
santé :
=> Ministère des affaires sociales et de la Santé,
=> Ministère du Budget,
=> Ministère de l'Enseignement supérieur et de la
Recherche
=> Ministère de la réforme de l’état, de la
décentralisation et de la fonction publique
=> Et en prime, le ministère de l’économie, du
redressement productif (industrie), le ministère de la
défense, le ministère de l’agriculture, de
l’agroalimentaire et de la forêt, le ministère de
l’écologie, du développement durable et de l’énergie,
de l’égalité des territoires et du logement, et le
ministère de l’intérieur, de l’outre-mer...
Ministère des Affaires Sociales de la Santé
Servicescommuns
SecteurSanté - Solidarité
IGASDREESDGASDAGPB
DGS DGOS DIPH DSS …
Agencessanitaires
Organismesnationaux desécurité sociale
Les structures ministérielles
Des compétences partagées entre plusieurs ministères
Les services communs (1/3)
– L ’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)
Missions :
=> Contrôler les administrations et organismes sociaux
=> Évaluer la mise en œuvre des politiques publique dans le
domaine de la santé
Les structures ministérielles
Les services communs (2/3)
– Le Service du Haut Fonctionnaire de Défense
• Contribuer à la gestion d ’une situation d ’exception– La Délégation aux Affaires Européennes et internationales
– La DREES
• Statistiques, études sur les secteurs sanitaires et sociales
Les structures ministérielles
Les services communs (3/3)
– La direction de la sécurité sociale
• Politiques de sécurité sociale
– Risques Vieillesse, maladie, accidents du travail, veuvage,
maladie
• Lois de financement de la sécurité sociale
• Tutelle des organismes nationaux de sécurité sociale (Régime
général)
Le ministère de la santé
2 directions à connaitre:
La Direction Générale de la
Santé (DGS)
La Direction Générale de
l’Offre de Soins (DGOS)
Le ministère de la santé La Direction Générale de la
Santé – DGS (1/3)Comprend deux services
• Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé divisé en quatre sous-directions
• Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque divisé en trois sous-directions
Le ministère de la santé
La Direction Générale de la Santé – DGS (2/3)
Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé
=> Définition des priorités de santé
publique et stratégies
d’intervention
=> Développement de la recherche
=> Promotion de la qualité du
système de santé
=> Formation initiale et continue
Le ministère de la santéLa Direction Générale de la Santé – DGS
(3/3)
Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque
=> Nouveaux programmes de santé,
alertes sanitaires et vigilances,
programmes de vaccination
=> Programmes de santé dans la
société (SIDA, MST, précarité,
contraception et IVG …)
=> Incidences sur la santé des
phénomènes environnementaux
Le ministère de la santé
La Direction générale de l’offre de
soins – DGOS (1/4) :
Une création récente
(16/03/2010) qu iremplace
l’ancienne DHOS
« Promouvoir une organisation optimale de
l’offre de soins en fonction des objectifs et
des priorités de la politique de santé »
Le ministère de la santéLa Direction générale de l’offre de
soins – DGOS (2/4) :
Trois pôles :
Sous-direction de la régulation de l’offre de soins
=> Organisation du système de soins
(Hôpitaux : coopérations - fusions,
pharmacie, laboratoires)
=> Encadrement financier des
établissements de santé et de
certaines activités (HAD)
=> Evaluation
Le ministère de la santé
La Direction générale de l’offre de
soins – DGOS (3/4) : Sous-direction des ressources
humaines du système de santé
=> Conditions d’exercice des professions
de santé hospitalières
=> Démographie et déontologie
médicales et paramédicales des
personnels hospitaliers
Le ministère de la santé
La Direction générale de l’offre de
soins – DGOS (4/4) : Sous-direction du pilotage de la
performance des acteurs de l’offre de
soins :
=> Efficience des établissements de
santé
=> Qualité et sécurité des soins
=> Coopérations et contractualisations
=> Innovation et recherche clinique
La RGPPLa Révision générale des
Politiques Publiques :
374 mesures décidées le 10
juillet 2007
Une déclinaison pour chaque ministère=> Ex : au ministère de la santé la DHOS s’est transformée en DGOS : direction générale de l’offre de soins
Quel avenir pour la RGPP ??
Les agences sanitaires (1/7)
Les agences sanitaires :
=> Dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1992 et complété en 1998 (Loi
98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire) puis
régulièrement depuis
=> Des établissements publics de l’état, placés sous la tutelle du ministre en charge
de la santé
Les agences sanitaires (2/7)Le dispositif de sécurité sanitaire est fondé sur :
=> une autorité de police compétente pour l’ensemble de la chaîne médico technique
des produits à finalité sanitaire,
=> une capacité d’alerte rapide,
=> une expertise scientifique forte et indépendante de la décision,
=> une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels,
=> une transparence dans la décision,
=> une autonomie juridique et financière.
Les agences sanitaires (3/7)=> ANSSAET : agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de
l'alimentation, de l'environnement et du travail issue de la fusion de l’AFSSA
(Agence française de sécurité sanitaire des aliments) et de l’AFSSE (Agence
française de sécurité sanitaire environnementale) par l’ordonnance du
07/01/2010
Les agences sanitaires (4/7)
=> INVS : Institut de veille sanitaire
Surveillance de l’état de santé de la population
=> ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de
santé (ex : AFSSAPS)
Les agences sanitaires (5/7)=> EFS : Établissement français du sang
Regroupe les anciens ETS
=> Agence de biomédecine
Coordination des prélèvements et des greffes
Gérer les listes d’attente
=> IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
=> ATIH : agence technique de l’information hospitalière
Les agences sanitaires (6/7)=> INPES : Institut national de prévention et de l'éducation à la santé
=> HAS : Haute autorité de Santé
Évaluation des pratiques professionnelles
Certification des établissements de soins
Évaluation des actes professionnels
Recommandations professionnelles
=> ANEQESSMS : agence nationale de l'évaluation et de la qualité des
établissements et services sociaux et médico-sociaux (en cours de refonte)
Les agences sanitaires (7/7)=> ASIP : Agence des systèmes d’information partagés de santé
=> ANAP : Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de
santé et médico-sociaux
Les autres structures
Des structures légères et/ou de
forme juridique innovante :
Les GIP : groupement d’intérêt
public => une entreprise de droit
public
Les missions : structure plus légère
et rôle plus ciblé que celui d’une
agence
Recours accru au secteur privé
Un exemple
L'INCA (1/2)
Cas particulier : l'INCA (Institut National du Cancer)
=> Institué dans le cadre du plan cancer
=> Structure juridique particulière (GIP) : une entreprise de droit public
=> Fait le lien avec les administrations centrales de la santé et de la
recherche, les agences sanitaires, les grands organismes scientifiques
L'INCA (2/2)
Un financement mixte public - privé
Observe, évalue, définit les bonnes pratiques, informe, forme,
coordonne et finance la recherche autour du cancer
Inventaire
Une pierre
Deux maisons
Trois ruines
Quatre fossoyeurs
Un jardin
Des fleurs
Un raton laveur
Une douzaine d'huîtres un citron un pain
Un rayon de soleil
Une lame de fond
Six musiciens
Une porte avec son paillasson
Un monsieur décoré de la légion d'honneur
Un autre raton laveur
[…]
Jacques Prévert – L’inventaire
La sécurité sociale
Définie par l’ordonnance du 4 octobre 1945 du conseil national de la
résistance
Plusieurs branches
=> Maladie
=> Accident du travail et maladies professionnelles
=> Famille
=> Vieillesse
=> Dépendance (en construction)
Les caisses d’assurance maladie (1/2)
Différents régimes sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale=> Régime général des travailleurs salariés : CNAMTS, CRAM,
CPAM=> Mutualité sociale agricole (MSA)=> Régime Social des Indépendants (RSI)=> Autres régimes (23 : mines, SNCF, marins …)
Les caisses d’assurance maladie (2/2)
L’UNCAM : => Instaurée en 2004, regroupe les trois principaux régimes=> Représentation des partenaires sociaux (CGT, FO,
MEDEF…)=> Définition politique conventionnelle, champ de prestations
ouvertes au remboursement, fixation taux de remboursement Ne pas confondre avec l’UNOCAM :
=> Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire
=> Associée à l’UNCAM lors des négociations conventionnelles
Le régime général Echelon national – Caisse Nationale d’Assurance
Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) :
Etablissement public national à caractère
administratif jouissant d’une personnalité
juridique et d’une autonomie financière
Caisses Régionales d’AM (CRAM) et Caisses
Primaires d’AM (CPAM) :
=> Organismes de droit privé chargés de la
gestion d’un service public
=> Tutelle de l’état exercée par les ARS
=> Versement des prestations, politique
hospitalière (ARS), action de prévention,
éducation et information sanitaire
Les Agences Régionales de Santé (1/2)
Une réforme qui découle de la loi Hôpital, Patients, Santé et
Territoires (HPST) :
=> Pilotage “complet” du système de santé au niveau régional
=> Rapprochement ville-hôpital
=> Inclusion du secteur médico-social
=> Actions de prévention et de veille sanitaire
=> Fusion ARH, URCAM, DRASS, DDASS
Les Agences Régionales de Santé (2/2)
Instances :
=> le DARS : pouvoirs étendus : autorisations aux établissements, ordonnateur des recettes et des dépenses, représente l’agence en justice
=> Conseil de surveillance : préfet de région (président), représentants de l’état, de l’AM, des usagers, des collectivités territoriales, personne(s) qualifié(s)
Un exemple d’intervention de l’état (1/2)
L’accident de radiothérapie à Epinal : Entre le 06/05/04 et le 01/08/05, 23 patients traités pour un cancer de la prostate ont été victimes d'un surdosage lors de leur irradiation, dont quatre sont aujourd'hui décédés.
Au cours de l’été 2005, un radiothérapeute alerte le directeur de l’établissement qui informe l’ARH et la DDASS qui organise une réunion mais les autorités nationales ne sont pas alertées (ministre de la santé, Afssaps, ASN, IRSN, préfet)
Une fois alerté (07/06), le ministre de la santé charge l’ASN (autorité de sûreté nucléaire) et l’IGAS d’une enquête administrative qui conclura à une défaillance complète des mailons de la chaîne sanitaire locale.
Un exemple d’intervention de l’état (2/2)
A l’été 2006, l’IRSN entreprend le contrôle du dossier de chaque patient pris en charge entre 2001 et 2006.
le ministre de la santé a engagé des procédures disciplinaires contre plusieurs anciens responsables administratifs, dont l'ancienne directrice de l'hôpital, les radiothérapeutes sont mis à pied, le service est fermé jusqu’en juin 2007 puis est ré-ouvert sous la tutelle du CLCC de Nancy.
En mars 2007, le ministre prend des mesures de renforcement de la sécurisation de la pratique radiothérapique : dosimétrie in vivo obligatoire, procédure d’autorisation et de certification d’activité, contrôle par l’Afssaps des centres utilisant le même logiciel.
Les ordres (1/5)
De qui parle-t-on ?
=> Les médecins
=> Les sages-femmes
=> Les masseurs kinésithérapeutes
=> Les pédicures - podologues
=> Les infirmiers
Les ordres (2/5)
De quoi parle-t-on ?
Les ordres ont un rôle :
=> Moral : code de déontologie,
=> Administratif : tableau de l'ordre, contôle des aspects juridiques liés à la pratique
=>Juridictionnel : pour ce qui le concerne
=>Consultatif : avis sur les projets de règlements, décrets ou lois soumis par les pouvoirs publics
Les ordres (3/5)
Et ça fonctionne comment ?
Des membres élus à différents échelons
(départementaux, régionaux) Une adhésion obligatoire pour pouvoir exercer :
inscription au tableau de l’ordre Une compétence juridictionnelle de première instance et
pour certains d’appel
Les ordres (4/5) L’ordre infirmier :
– => Créé par la loi 2006-1668 du 21 décembre 2006 (NOR SANX0609365L)
– => Veiller au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétences indispensables à l'exercice de la profession". => Élaborer un code de déontologie, tenir le tableau des infirmiers et assurer le suivi de la démographie de la profession. => Élections au suffrage direct pour l'échelon départemental et indirect pour les échelons régionaux et national. => Conseils départementaux : inscription au tableau de l'ordre, mission de conciliation entre un patient et un professionnel ou entre professionnels. => Les conseils sur le plan régional : chambre disciplinaire de première instance qui statuera sur les manquements au respect du code de déontologie. => La chambre nationale disciplinaire du conseil statuera en appel sur ces procédures . => À chaque échelon, le conseil sera composé de trois catégories d'infirmiers (hospitaliers, libéraux et salarié du privé).
Les ordres (5/5)
L’actualité de ce début 2010 :
Le décret du 1er mars 2010 relatif aux modalités d’élection et de renouvellement des conseils et des chambres disciplinaires ordinales– => Mandat = 6 ans– => Renouvellement par moitié tous les 3 ans
La proposition de 5 députés de limiter l’obligation d’inscription à l’ordre des infirmiers aux seuls infirmiers libéraux
La loi du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de
grande ampleur
Corps de réserve sanitaire mobilisable en cas de crise sanitaire majeure
Constitué de volontaires : professionnels de santé en exercice et à la retraite depuis moins de trois ans et d'étudiants en formation en médecine, pharmacie et disciplines paramédicales
Création d’un établissement public : gestion financière et administrative des réservistes acquisition, fabrication, distribution "des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves"
En résumé
…
Parlement
HCSP
CNS
CRS
Gouvernement
Ministère de la Santé et des affaire sociales
Politique de santé Veille sanitaire Financement
ARS Formation Agences Assurance maladie
Etablissements publicset privés
Professions libérales
Collectivités localesAssociation ... Mutuelles
Assurances
Ordresprofessionnels
Facile non ??
Bon OK, c’est parfois un peu difficile de s’y retrouver…
Surtout que c’est en train de changer !!!
IV. Les évolutions en cours et à venir
La tarification à l’activité
(T2A), la suite
Les démarches de
certification et l’évaluation
des pratiques
professionnelles (EPP)
Loi Hôpital, Patients, Santé
et Territoire
La tarification à l’activité
Financement hospitalierNotions théoriques
Quelles sont les modalités possibles de financement pour un hôpital ?
SécuritéSociale
Hôpital
€
?
Coûts réelsPayementà l’acte
Prix dejournée
Tarification àla pathologie Capitation
• Incitations à réduire les coûts
• Qualité possible si rentable
• Incitation à la sélection des cas « rentables »
• Pas d’incitation au contrôle des coûts
• Haute qualité possible, sans perte
• Pas d’incitation à la sélection des cas « lourds »
Financement hospitalierNotions théoriques
Avant 1983 : Prix de journée
Une journée d’hospitalisation = €
1983 – 2003 : Budget global
Revalorisation annuelle du budget
Depuis 2004 : Transition vers T2A
Séjours par GHM = €
Contexteralentissement
de la croissanceet
augmentationdes dépenses
Systèmede santé
Sous-systèmeparmi les autres,interdépendants
Financement hospitalierHistorique
T2A court séjour – Principes (1/3)=> Au cours d’une hospitalisation chaque unité médicale (UM) constitue
un Résumé d’Unité Médicale (RUM)
=> L’ensemble des RUMs d’une hospitalisation forment un Résumé de Sortie Standardisé (RSS)
=> Chaque RSS est anonymisé et transmis aux tutelles sous forme de Résumé de Sortie Anonyme (RSA)
=> Chaque RSS/RSA fait l’objet d’un « groupage » qui permet de catégoriser l’hospitalisation dans un Groupe Homogène de Malade (GHM)
=> A chaque GHM correspond un ou plusieurs Groupes Homogènes de Séjour (GHS)
=> A chaque GHS correspond un tarif
T2A court séjour – Principes (2/3)
RUM 1 RUM 2 RUM 3
RSS
Séj UF A Séj UF B Séj UF C
Hospit
Aspect PMSIAspect PMSI
Aspect hospitalisation
Des données démographiques : Age, sexe, code postal, unité médicale, dates d’entrée et de sortie,
modes d’entrée et de sortie, nombre de séances Des diagnostics : CIM10 Diagnostic principal (1), relié(1), associés significatifs(15) et
documentaires (99) Des actes : CCAM Des informations cliniques : IGS, poids du bébé, etc…
T2A court séjour – Constitution du RUM
RSS GHM GHS
RSA
EPMSI
Groupage Tarif
Genrsa
E-pop
T2A court séjour – Principes (3/3)
Certification, accréditation, EPP
Certification, accréditation et EPP (1/3)
Certification :
=> démarche qualité concernant les établissement hospitaliers
=> évaluation par la Haute Autorité de Santé (HAS)
=> Une auto-évaluation suivie de la visite d’experts auditeurs
Certification, accréditation et EPP (2/3)
Accréditation :
=> Concerne un professionnel de santé ou une équipe
=> Démarche de gestion des risques visant à prévenir les événements
médicaux indésirables des pratiques médicales dites “à risques”
=> Permet aux médecins d’obtenir des aides au paiement des primes
d’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP)
Certification, accréditation et EPP (3/3)
Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) :
=> Obligatoire pour tous les médecins
=> Démarches de formation médicale continue et d’évaluation des
pratiques (accréditation)
=> Adaptation aux autres professionels de santé en cours
Loi HPST
La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires
=> Promulguée le 21/07/2009
=> Textes réglementaires pas tous parus
=> Inspirée du rapport Larcher de 2008
Loi HPST
Quelques éléments
=> Organisation régionale de la santé : création des ARS
=> Création des CHT : communautés hospitalières de territoires
=> Réforme de la gouvernance des hôpitaux
=> Plus de monopole de service public
=> Expérimentation possible de nouveaux modes d’organisation
Beaucoup pour votre attention