Le syndrome confusionnel du sujet âgé B. Durand-Gasselin Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph.
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Le syndrome confusionnel du sujet âgé
B. Durand-GasselinGroupe Hospitalier Paris Saint-Joseph
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Sujet âgé
• Age chronologique > 80 ans• Espérance de vie # 10 ans• Polypathologie (5
diagnostics/patient en moyenne en court séjour gériatrique)
• Polyhandicaps
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Vieillissement cérébral
• Modifications biologiques– Processus inflammatoires, radicaux libres,
modifications hormonales
• Modifications anatomiques :– Diminution progressive du nombre de neurones,
diminution de l’acétylcholine et de la dopamine ; – Diminution du poids du cerveau, atrophie cortio-
sous-corticale.
• Modifications fonctionnelles : – Diminution de l’attention, de la résistance aux
interférences, aux doubles tâches– Diminution de l’aptitude à l’effort : mémoire,
adaptation, gestion du stress
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Epidémiologie de la confusion
• 10 - 20% des motifs d’admission en court séjour gériatrique
• Prévalence– 10 - 50% en milieu gériatrique– Jusqu’à 85% en post-opératoire
• Mortalité hospitalière : 10 - 65%• Morbidité hospitalière :
– Prolongation du séjour (x2)– Augmentation du taux d’institutionnalisation
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Définition de la confusion
• Altération globale des facultés psychiques
• Faillite réversible et temporaire du fonctionnement cérébral
• Trouble aigu de l’attention et de la cognition
• Pas de définition standardisée jusqu’au DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – 1980)
• “Delirium” en anglais
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Critères du DSM-IVDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Association 2000
A. Perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention
B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution
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Critères du DSM-IV
C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée
D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires, que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale
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Critères pratiques
• Chronologiques +++– Début brutal– Évolution fluctuante– Durée : quelques jours– Fin brutale
• Sémiologiques– Anxiété, perplexité anxieuse, agitation– Trouble de l’attention et de la vigilance– Hallucinations, onirisme– Pensée incohérente– Inversion du rythme nycthéméral
• Étiologiques– Cause organique ou médicament
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Démence
• Installation progressive• Troubles cognitifs
– Amnésie antérograde– Désoriention temporo-spatiale– Syndrome aphaso – apraxo –
agnosique
• Repercussion sur le quotidien• Evolution mortelle en 10 ans
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Confusion ou démence ?Critères chronologiques +++
Confusion Démence
Début Brutal Insidieux
Durée Quelques jours
> 6 mois
Evolution Fluctuante Continue
Fin Délimitée
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Confusion ou démence ?Critères chronologiques +++
Confusion Démence
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Confusion ou démence ?Critères sémiologiques
Confusion Démence
Vigilance Altérée Inchangée
Attention Altérée Inchangée
Agitation Fréquente Rare
Anxiété Fréquente Rare
Pensée Incohérente Pauvre
Hallucinations
Fréquentes Rares
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Confusion ou démence ?Critères sémiologiques
Confusion Démence
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Confusion ou démence ?Critères étiologiques
Confusion Démence
Etiologie Maladiesomatique
Maladie d’Alzheimer
D Vasculaire
Médicaments D Mixte D à Corps de Lewy
D Fronto-temporale
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Confusion ou démence ?En pratique souvent associés
• Dans 2/3 des cas la confusion se surajoute à la démence : – La démence est un facteur de risque majeur de
confusion… comme l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque d’œdème aigu du poumon (OAP)
– 25% des syndromes confusionnels sont révélateurs de démence … comme l’OAP est révélateur d’insuffisance cardiaque
• Un épisode confusionnel est un facteur de risque de développement ultérieur d’une démence
• Dans le doute : conclure à un syndrome confusionnel
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Autres diagnostic différentiels
• Dépression• Anxiété• État maniaque• Surdité• Aphasie de Wernicke• Ictus amnésique• Etat délirant
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Étiologies médicamenteuses
• Psychotropes : anxiolytiques (introduction ou sevrage), antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants, neuroleptiques
• Anticholinergiques : antihistaminiques, atropiniques, antiparkinsonniens
• Cardiotropes : ß-bloquants, diurétiques, antihypertenseurs centraux, disopyramide,
• Antalgiques palier II (dextropropoxyphène, codéïne, tramadol) et morphiniques
• Anti-inflammatoires non stéroidiens, corticoïdes
• Mélanges +++
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Étiologies organiques• Post-chirurgie : anesthésie, immobilisation• Traumatismes : fractures, contusion cérébrales, douleurs• Douleurs : de toute origine, fécalome, rétention aiguë
d’urines• Infectieuses extra-cérébrales : fièvres, septicémies,
pneumopathie, infection urinaire, sigmoïdite, érysipèle• Métaboliques : hypo- et hyperglycémie, hypo- et
hypernatrémie, hypercalcémie, déshydratation, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique, anémie, intoxication et sevrage alcoolique (delirium tremens et carence en vitamine B1), monoxyde de carbone
• Cérébrales : accidents vasculaires cérébraux, tumeurs, hématomes intracrâniens et hémorragie méningée, épilepsie et état post-critique, méningite, méningo-encéphalite, hypertension intracrânienne
• Cardiaques : infarctus, insuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme et de la conduction, embolie pulmonaire
• Pulmonaires : anoxie, insuffisance respiratoire aiguë
• CAUSES INTRIQUEES +++
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Interrogatoire
• Préciser la chronologie d’installation• Définir l’état cognitif antérieur• Chercher une cause médicamenteuse
– Ordonnances– Introduction récente d’un nouveau produit ?– Arrêt brutal d’une benzodiazépine ? D’une
intoxication alcoolique ?
• Chercher un traumatisme physique• Chercher un choc psychologique
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Examen clinique
• Après sédation si besoin• température, pression artérielle, pouls• Cuir chevelu, ecchymoses• Signes d’imprégnation alcoolique• Examen neurologique avec recherche d’un
signe de localisation y compris examen du champ visuel, recherche d’une ataxie cérébelleuse, d’un trouble du langage
• Examen extra-neurologique : recherche d’un globe, d’un fécalome, d’une douleur
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Examens paraclinique
• Hémoglobine, leucocytes, natrémie, glycémie, calcémie, créatinine, ASAT-ALAT, bilirubine, CPK, LDH, troponine
• Gaz du sang, radio de thorax, ECG• Alcoolémie, carboxyhémoglobine,
dosage médicaments• Scanner cérébral sans injection• +/- ponction lombaire (PL),
électroencéphalogramme (EEG)
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Traitement
• De la cause +++ • S’installer, calmer, rassurer
– Lieu calme, isolé– Prendre du temps– Se nommer, nommer le patient, donner des
repères– Ecouter– Rassurer, expliquer
• Si insuffisant ou agitation incontrôlable– Méprobamate 250 à 800 mg– Exceptionnellement, neuroleptique
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Traitement préventif +++Facteurs de risque
modifiables• Repérer la démence
– Âge, endroit, faits récents– Présentation, hygiène corporelle
• Limiter la longueur de l’ordonnance• Surveiller l’état d’hydratation
– Pesée +++– Incitation aux boissons– Perfusion sous-cutanée
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Traitement préventif +++Bien communiquer
• Seul à seul• Vérifier l’audition
– Audioprothèses en place, en état de marche– S’installer– Phases simples et courtes
• Vérifier la vue– Demander les verres correcteurs– S’installer face à la lumière– Se présenter
• Expliquer les soins, l’hospitalisation• Aider à s’orienter• Messages répétés, positifs et rassurants
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Traitement préventif +++
• Respecter le rythme jour/nuit• Mobiliser
– Lever précoce– Fauteuil– Suppression de la contention
• Former les infirmières…et les médecins– Relativiser les comportements dérangeants
(déambulation, refus toilette, repas, médicaments)– Éviter l’escalade symétrique, ne pas répondre aux
provocations
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Situations pratiques
• Que faire en cas de : – Agitation– Délire– Envie de contention
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Que faire en cas d’agitation ? S’installer
• Prendre du temps• S’installer au calme, au même niveau
visuel• Gestes doux et prévenants• Éclairage direct• Audioprothèses en place, ton de voix
calme, apaisant• Établir un contact physique• Situation à deux
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Que faire en cas d’agitation ?
Bien communiquer
• Se nommer et nommer la personne par son nom
• Donner des repères – Dans le temps et dans l’espace– Famille, métier, médecin traitant
• Utiliser les mots du patient• Utiliser des phrases simples et
courtes, une seule directive à la fois• Proposer des réponses en oui/non,
laisser le temps de la réponse
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Que faire en cas d’agitation ?
• Essayer de comprendre – Que s’est-il passé de nouveau ? Que veut-il dire ? – Rechercher une cause
• Endogène : Douleur ? Faim ? Tristesse ? Anxiété ? WC ?• Exogène : Conflit familial ? Deuil ?
• Relativiser les comportements dérangeants (déambulation, refus toilette, repas, médicaments)
• Éviter l’escalade symétrique, ne pas répondre aux provocations
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Que faire en cas d’agitation ?
• Faire diversion– Proposer une occupation– Proposer une collation– Se faire accompagner
• Proposer une solution alternative, passer la main à un collègue
• Appeler le médecin
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Que faire face à un sujet âgé délirant ?
• Ecouter le délire• Montrer que on a bien entendu :
– Reformuler– Poser des questions
• Donner son avis – Sur le caractère irréel du thème délirant– Redonner au patient des points de
repère– Amener le patient à critiquer lui-même
le délire
![Page 32: Le syndrome confusionnel du sujet âgé B. Durand-Gasselin Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062511/551d9d84497959293b8bf63d/html5/thumbnails/32.jpg)
Que faire pour éviter la contention ?
Prévention : y réfléchir avant• Être convaincu que la contention est un
acte violent : – Non conforme aux recommandations de la
Haute Autorité de Santé (2000) – Aggrave le risque de chute– La chute est un risque acceptable au cours
du vieillissement (discussion éthique)
• Faire preuve d’empathie : – Comprendre le patient– Comprendre l’incompréhension du patient
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Que faire pour éviter la contention ?
Solutions alternatives• Avoir un objectif de soins cohérent (fin de vie =
contention ?)• Aller faire un tour avec le patient ; kiné ; famille• Lit « Alzheimer », matelas au sol, fauteuil coquille• Sensibiliser le médecin au risque d’arrachage :
– Perf IV voie SC, tt discontinus– Sonde U sondages AR ou discontinu nocturne– O2 arrêt ou arrêt de la surveillance de la saturométrie
• Occuper : magazine, collation, pliage du linge, enveloppes à tamponner, accompagnement
• Informer la famille : ici on ne fait pas ça… Imaginez-vous attachée à la fin de votre vie …
![Page 34: Le syndrome confusionnel du sujet âgé B. Durand-Gasselin Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062511/551d9d84497959293b8bf63d/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusion
• La confusion est un dysfonctionnement cérébral aigu et transitoire
• En gériatrie la confusion se surajoute parfois à la démence
• Les médicaments sont souvent en cause
• Le traitement est – préventif +++ (communication,
explications)– Recherche et suppression de la cause