Le strategie terapeutiche nel Dolore Cronico - acemc.it · Meccanismo d’azionedi tapentadolo...
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Le strategie terapeutiche nel Dolore Cronico
Dr. Corrado Taiana D.U.O.S. Terapia del Dolore e Cure PalliativeOspedale “Valduce” - Como
La scala analgesica dell’OMS: sviluppi futuri• Da circa 20 anni la scala
analgesica dell’OMS rappresenta un momento conoscitivo essenziale per la pratica assistenziale in cure palliative.
❖ Necessità di adeguamento
ad una realtà assistenziale che cambia;
❖ Necessità di coniugarla con trattamento basato sulla ricerca del pain generator;
❖ Introduzione di nuove molecole;
❖ Necessità di ottimizzazione in termini di esito;
❖ Necessità di una rivisitazione “Evidence-Based” e di RCTS Caraceni A. 2008
2° Sfida. Impostare correttamente la Terapia
STRATEGIE TERAPEUTICHE
✓RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA
✓RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE
✓POTENZIARE LE VIE DISCENDENTI
✓BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D’AZIONE
Diego Fornasari
ANALGESICI AD AZIONE SULLA
FIBRA (ECTOPIA)
Anestetici locali, amitriptilina,
carbamazepina,oxcarbazepina
ANALGESICI AD AZIONE
RECETTORIALE
steroidi, Fans
A. MODULA
gli impulsi afferenti nocicettivi
B. AMPLIFICA
gli impulsi A-delta e C
(sensibilizzazione spinale,
c.d. componente neuropatica)
GENERA gli impulsi
del dolore nocicettivo
GENERA gli impulsi del dolore
neuropatico periferico
BAFARMACI AD AZIONE SINAPTICA
1. azione modulatoria, indipendente
dalla presenza di sensibilizzazione
spinale:
paracetamolo e oppiacei
2. azione modulatoria, mediata dal
sistema inibitorio:
amitriptilina, duloxetina, clonazepam
3. azione modulatoria diretta
presinaptica:
alfa2 delta ligandi (gabapentin e
pregabalin)
4. azione 1+2: tapentadolo, Metadone
ANALGESICI E PAIN GENERATOR
SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO
PERIFERICO
AMITRIPTILINAo CARBAMAZEPINA
(off label rimborsati) o OXACARBAZ. (off
label)
+ LIDOCAINA topica (off label parziale)
ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4)
e/o DULOXETINA
(in label con nota 4)o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM
o BACLOFENE (tutti off label)
+
PARACETAMOLO e/o OPPIACEI*
DOLORE NOCICETTIVOSENZA
SENSIBILIZZAZIONESPINALE
RILEVABILE O SIGNIFICATIVA
FANS o STEROIDI
+
PARACETAMOLO e/o OPPIACEI*
DOLORE NOCICETTIVOCON SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE RILEVABILE E SIGNIFICATIVA
c.d. “componente neuropatica”
ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4)
e/o DULOXETINA
(in label con nota 4)o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM
o BACLOFENE (tutti off label)
+FANS o STEROIDI
+
PARACETAMOLOe/o OPPIACEI*
DOLORE MECCANICOSTRUTTURALE
(dolore nocicettivo a soglia normale)
OPPIACEI SAO o ROO (Short Acting opioids)
(Rapid Onset Opioids)
o AssociazioniOppiaceo/paracetamolo
+
FANSse ipotesi di flogosi
CLINICA DEL DOLORE
E TERAPIA MULTIMODALE: CRITERI DI SCELTA
(*) in relazione all’intensità del dolore
Meccanismo d’azione di tapentadolo(attività MOR + attività NRI) (livello spinale)
MOR(agonista del recettore µ dell‘oppioide)
NRI(Inibitore del reuptake della noradrenalina)
Segnale doloroso
Via discendente noradrenergica
Segnale di dolore
Via ascendenteTAP TAP
L‘attività complementare e sinergica MOR-NRI Riduzione della trasmissione ascendente + Potenziamento dell‘inibizione discendente
References: Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496
Diego Fornasari
Diego Fornasari
Dolore neuropatico:
attivazione MOR <
inibizione reuptake NA
Dolore nocicettivo:
attivazione MOR >
inibizione reuptake NA
Diverso contributo della componente oppioide e noradrenergica nell‘analgesia da tapentadolo nel dolore nocicettivo e neuropatico
Schröder et al (2010) Eur J Pain 14:814
❖ Varianti del gene MDR1 che codifica la gp-P❖ Diffusione dispersione recettoriale:
Snips singolo nucleotide/aminoacido (A118G e S268P) varianti di splicing esoni mRNA
❖ Metabolismo del farmaco:polimorfismi CYP-450 (CYP2D6)
Make up genetico
Fonti genetiche di variabilità dell’effetto oppioide
Results: The indicated evidence for accuracy ofdiagnostic facet joint nerve blocks is Level I or II-1 inthe diagnosis of lumbar, thoracic, and cervical facetjoint pain. The evidence for lumbar and cervicalprovocation discography and sacroiliac jointinjections is Level II-2, whereas it is Level II-3 forthoracic provocation discography.The indicated evidence for therapeutic interventionsis Level I for caudal epidural steroid injections inmanaging disc herniation or radiculitis, anddiscogenic pain without disc herniation or radiculitis.The evidence is Level II-1 or II-2 for therapeuticcervical, thoracic, and lumbar facet joint nerveblocks; for caudal epidural injections in managingpain of post-lumbar surgery syndrome, and lumbarspinal stenosis, for cervical interlaminar epiduralinjections in managing cervical pain; for lumbartransforaminal epidural injections; for percutaneousadhesiolysis in management of pain secondary topost-lumbar surgery syndrome; and spinal cordstimulation for post-lumbar surgery syndrome.
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