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Le rationnel du dépistage organisé
Quels sont les principaux éléments qui justifient la mise en place d’un dépistage organisé du cancer colorectal ?
Définition du Dépistage
C’est la réalisation d’un test systématique et standardisé à une population ou à un individu asymptomatique afin d’identifier une probabilité élevée d’être porteur d’une maladie
L’objectif ultime est une réduction de la mortalité par
cancer. Seule l’observation d’un tel phénomène permet de conclure à l’efficacité d’un dépistage.
Dépister n’est pas diagnostiquer
Types de dépistage
Dépistage individuel ou détection précoce individuelle Dépistage proposé individuellement sur la base
de facteurs de risque personnels, exemple âge ou antécédents familiaux, ou à la demande du patient
Dépistage ciblé, limité aux populations à risque Contexte familial ou héréditaire, ethnie…
Dépistage organisé (ou de masse) Action de santé publique vers une population
saine (apparemment) et asymptomatique
** * * **
DEPISTAGE
Début du Cancer
Décès
Diagnostic précoce
Avance au diagnostic
Bénéfice
Survie
DécèsSymptômesDiagnostic clinique
Objectifs du dépistage: réduction de la mortalité
Polypes
Les 10 Critères de l’OMSLa mise en place d’un dépistage organisé doit répondre
à un ensemble de critères définis
1. Un problème majeur de santé publique
2. La connaissance de l'histoire naturelle de la maladie
3. La possibilité d'un diagnostic précoce
4. L'existence d'un traitement efficace
5. Le test de dépistage doit être sensible, spécifique, à forte valeur prédictive
6. Acceptabilité du test par la population et bénéfice en santé publique
7. L'accessibilité des moyens
8. Le rythme des tests doit être déterminé
9. Des risques acceptables
10. Le coût économique du programme doit être compensé par les avantages attendus
Avantages Inconvénients
Au niveau individuel(Bénéfices / Risques)
-Instaurer un traitement précoce-Traitement moins lourd-Améliorer le pronostic-Rassurer les sujets négatifs
- Rassurer à tort - Inquiéter à tort - Examens inutiles -« labelling effect »- surdiagnostic
Au niveau collectif(Coût / Efficacité)
-Effet positif sur la santé:Diminution de l’incidenceDiminution de la mortalitéAmélioration de la qualité de vie
- Coûts induits
Les 10 Critères de l’OMS pour un dépistage
Le rationnel du dépistage organisé
Le cancer colorectal répond aux critères énoncés par l’OMS pour la mise en place d’un dépistage organisé
Le rationnel du dépistage organisé
Un problème de santé publique: fréquence
Incidence des cancers en France Année 2000 Sein: 42.000 Prostate: 40.000 Colorectal: 36.500 Poumon: 28.000 VADS: 25.000 Col de l’utérus: 3.000 Autres cancers: 104.000Total Cancers: 278.000
171.000 soit 61%
Fréquence variable selon les pays : Pays à risque élévé : USA, Australie, Europe occidentale Pays à risque intermédiaire : Europe de l’Est, Pays scandinaves Pays à risque faible : Asie, Amérique du Sud, Afrique
Fréquence variable selon les régions : SIR
Le rationnel du dépistage organisé
H
F
H
>110 %
90 -110 %
< 90 % H+F
H+F
H+F
H+F
H+F
H+F
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
1980 1985 1990 1995 2000
Evolution du nombre de nouveaux cas et de décès par cancer colorectal
Nx Cas
Décès
Bouvier AM. Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000.
Le rationnel du dépistage organisé
Le rationnel du dépistage organisé
Un problème de santé publique : gravité
Mortalité par cancer en France Poumon: 27.000 Colorectal: 16.000 VADS: 12.000 Sein: 12.000 Prostate: 10.000 Col de l’utérus: 1.000 Autres cancers: 72.000
Total Cancers: 150.000
77.000 soit 51%
0
20
40
60
80
100
A B C D
Fréquence et survie à 5ans en fonction du stade du cancer colorectal
Fréquence (%)
Survie à 5ans (%)
Une maladie grave mais qui peut être guérie si le diagnostic est précoce
Source Maurel J. 1998
Le rationnel du dépistage organisé
Un problème majeur de santé publique en Lorraine
Source ONCOLOR
Le rationnel du dépistage organisé
Un problème de santé publique en Lorraine
Au cours des 20 dernières années,
L'incidence des cancers a augmenté de 61 %, passant de 7 103 nouveaux cas par an en 1980 à 11 436 en 2000.
Cet accroissement est dû en partie au vieillissement de la population et aussi aux risques spécifiques de cancers qui ont augmenté de 35 % pendant cette période.
La mortalité par cancer a augmenté de 20 %, passant de 4 860 décès en 1980 à 5 830 en 2000.
Le rationnel du dépistage organisé
Une connaissance des facteurs de risque et
de l’histoire de la maladie…
L’âge
L’adénome
L’hérédité
Mode de vie, … ?
Le rationnel du dépistage organisé
Le rationnel du dépistage organisé
La connaissance de l’histoire naturelle:
la séquence adénome-cancer
En France 70 à 80 % des cancers se développent à partir d’adénomes
La durée de transformation est en moyenne de 8 à 10 ans
La fréquence des adénomes augmente avec l’âge45 ans : 7%50 ans : 15 %60 ans : 20 %
Le rationnel du dépistage organisé
Séquence adénome-cancer Facteurs influençant la transformation
Taille du polypeDegré de dysplasieComposante villeuseLocalisation: rectum
Durée de la transformation : 5 à 20 ansA partir du Registre des polypes: âge moyen dysplasie
dysplasie légère : 61,5 ansdysplasie moyenne: 64,2 ansdysplasie sévère: 66,8 anstransformation maligne: 68,3 anscancer : 70,8 ans
Le rationnel du dépistage organisé
Naissance du cancer
Place du dépistage: durée de transformation et phase pré-clinique longue
Symptômes
Diagnostic
Temps
Polype
Cancer sans symptôme
Le rationnel du dépistage organisé
Le bien fondé du DOCCR repose sur des études
Cas témoins Randomisées chez volontaires. Contrôlées sur population.
Réduction de la mortalité par cancer colorectalRéduction de la mortalité par cancer colorectal
-15% à 18%15% à 18% sur l’ensemble de la population sur l’ensemble de la population
- plus de 33%- plus de 33% chez les participants chez les participants
Le rationnel du dépistage organisé Résultats des études
Nottingham(Angleterre)
Fünen(Danemark)
Bourgogne(France)
Participation- Au moins un test- Première campagne- Répétition de test
60%54%
Toutes campagnes(3 à 6) 38%
67%67%
5 campagnes46%
68%53%
5 campagnes37%
Taux de positivité- Première campagne- Campagnes ultérieures
2.1%1.3%
1.0%1.1%
2.1%1.3%
VPP Cancer * 11.5% 12.2% 11.4%
Proportion cancer stade 1- Population dépistée-Population témoin
20%11%
22%11%
29%21%
Durée du suivi 7-8 ans 10 ans 9 ans
RR** de décès par CCR 0.85(0.68-0.99)
0.82(0.74-0.99)
0.86(0.71-1.12)* Valeur prédictive positive **Risque relatif
Le rationnel du dépistage organisé
La généralisation du dépistage du cancer colorectal est légitime :
En reproduisant la stratégie des études citées suivant un cahier des charges précis
En évaluant en permanence la qualité du programme