Le patient après AVC Filières de soins. Education ...cofemer.fr/UserFiles/File/Yelnik filière...

ENSEIGNEMENT NATIONALDES DE MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION – DIU DE RÉÉDUCATION

MODULE : Troubles moteurs au cours des pathologies du Système nerveux central

Service de MPR12 avril 2013

Le patient après AVCLe patient après AVC

Filières de soins. Education thérapeutique

A. YELNIK

Service de MPR

GH St Louis Lariboisière F.Widal APHP

Université Paris Diderot

[email protected] filières ETP Yelnik 2013

MCO(UNV, médecine, neurochirurgie)

Domicile

*Soins ambulatoireskiné, orthophonie

cf reco Sofmer 2008SSR Système nerveux MPRSSR GériatriqueSSR polyvalent

Domicilekiné, orthophonie

*HDJ de MPR

*HAD de réadaptation

Domicile

Lieu de vie selon âge et limitationsd’activités

Foyer FAMMASMaison retraiteLong séjourEPHAD

La consultation bilan de MPR à 6-12 moisAVC filières ETP Yelnik 2013

Orientation des patients atteints d' AVC

tous les patients doivent-ils être admis en MPR?

AVC filières ETP Yelnik 2013

Soins de Suite et de Réadaptation

Les décrets 2008-376 et 377


Les décrets du 17 avril 2008 (1)

Motivations :

- Absence de segmentation commune Privé-Public

- Obsolescence des décrets de 1956- Obsolescence des décrets de 1956

- Nécessité d’une base pour établir la tarification àl’activité.


Les décrets de 2008 (2)

Remplacent dans le Code de Santé Publique

5. Soins de suite

6. Réadaptation Fonctionnelle

MCO SSR MPR A.Yelnik 14-01-10

Par un seul § : Soins de Suite et de Réadaptation

(Historique Yelnik Ann. Readapt. Med. Phys. 2008)



Etablissent un socle commun à tous SSRSSR polyvalent ou indifférencié

et un niveau spécialisé :

a. Affections de l’appareillocomoteur

b. Affections du système nerveux

c. Affections cardiovasculaires

f. Affections onco-hématologiques

g. Affections des brûlésc. Affections cardiovasculaires

d. Affections respiratoires

e. Affections des systèmesdigestifs, métaboliques etendocriniens

h. Affections liées aux conduitesaddictives

i. Affections de la personneâgée polypathologiquedépendante ou à risque dedépendance



Précisent pour les SSR spécialisés :

- L’obligation d’une coordination MPR exclusive pour lesstructures autorisées en

. Locomoteur. Locomoteur

. Système nerveux et locomoteur

- La coordination MPR non exclusive pour les structuresautorisées en système nerveux, cardiovasculaire,respiratoire, brûlés, enfants


Annexe 3 de la circulaire (305)

« Fiches de prise en charge spécialisée en SSR »

Décrit les objectifs généraux des programmes de rééducation, deréadaptation et de réinsertion

« L’orientation d’un patient pour une prise en charge spécialisée des« L’orientation d’un patient pour une prise en charge spécialisée desaffections du système nerveux en SSR est liée, le plus souvent, àl’existence d’un enjeu fonctionnel et d’un potentiel de récupérationdu patient, indépendamment de son âge. Pour autant l’admission nenécessite pas forcément que l’état du patient soit stabilisé, mais queles explorations quant au diagnostic principal soient effectuées. »


Annexe 3 de la circulaire (305)«Prise en charge des affections du système nerveux en SSR »

Les patients pris en charge

– « La structure autorisée doit être capable de prendre en chargedes patients pouvant nécessiter :

• une rééducation complexe et intensive ; c’est à diremultidisciplinaire d’au moins deux heures par jour pour l’adulte etd’au moins une heure par jour pour l’enfant ;d’au moins une heure par jour pour l’enfant ;

• la mise en place, le suivi et/ou l’adaptation de l’appareillage oud’aides techniques ;

• une surveillance médicale et/ou un traitement médical important, enraison de facteurs de co-morbidité, ou de risques clinique /séquelles /complications de l'affection causale ;

• une poursuite de la stabilisation des fonctions vitales au décoursd’une prise en charge en court séjour (réanimation, post opératoireprécoce...). »


Annexe 3 de la circulaire (305)«Prise en charge des affections du système nerveux en SSR »

Les pathologies spécifiques prises en charge

« Certaines pathologies relèvent plus particulièrement d’une priseen charge spécialisée.

A ce titre la structure autorisée doit être capable de prendre encharge une ou plusieurs des pathologies/ situations suivantes : AVCavec troubles cognitifs, traumatismes crânio-encéphaliques graves ;avec troubles cognitifs, traumatismes crânio-encéphaliques graves ;pathologies médullaires ; affections démyélinisantes et pathologiesneuro-musculaires quand un problème spécifique se surajoute(perte de marche/ spasticité/ troubles ventilatoires) ; maladiesmusculaires (dystrophies musculaires et myopathies) et neuro-dégénératives, paralysie cérébrale, polyhandicaps lourds. »


Annexe 3 de la circulaire (305)

«Prise en charge des affections du système nerveux en SSR »

Les compétences

– Compétences médicales obligatoires : accès à un MPR et unneurologue (cf décret).

– Compétences non médicales obligatoires : IDE, assistant deservice social, masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute,service social, masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute,orthophoniste et psychologue.

Compétences recommandées : neurochirurgien, orthopédiste,orthoprothésiste, podologue, diététicien, animateur, enseignant enactivité physique adaptée, éducateur, équipe d’insertion sociale etprofessionnelle, psychiatre, algologue, urologue, sexologue.

Moyens matériels…


Orientation des patients atteints d' AVC

Mulhouse le 22 octobre 2008

Organisée par la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (Sofmer),la Société Française de Neuro Vasculaire (SFNV) et la Société Française de Gériatrie et

Jacques Pélissier

Fédération HU de MPR Montpellier-Nîmes

la Société Française de Neuro Vasculaire (SFNV) et la Société Française de Gériatrie etGérontologie (SFGG).

1. Objectif

Définir le plus précocement possible des critères pertinentsd’orientation des patients atteints d' AVC à partir desUnités Neuro-Vasculaires ou structures de soin aiguë, afin defaciliter leur retour au domicile (ou équivalent de domicile) oula poursuite de la prise en charge dans les structures de soinles plus adaptées.les plus adaptées.

2. Promoteurs

(SOFMER), (SFNV) (SFGG).


Les critères d’orientation et les choix.

Seront orientés préférentiellement :

1. vers une structure intermédiaire de post réanimation puis unestructure de rééducation et réadaptation spécialisée pourcérébrolésés, - les déficits sévères (NIHSS supérieur à 16),lorsqu’ils sont conscients, sevrés de la ventilation artificiellelorsqu’ils sont conscients, sevrés de la ventilation artificiellesans ou avec trachéotomie, - les AVC cérébraux malins aprèshémicrâniectomie décompressive, - les AVC par occlusion dutronc basilaire après recanalisation par thrombolyse.




2. vers le SSR spécialisé en “affections du système nerveux” leshémiplégies de gravité intermédiaire (NIHSS entre 5 et 15 ethémiplégies de gravité intermédiaire (NIHSS entre 5 et 15 etBarthel Index 20) avec un début d’amélioration dans les 7premiers jours , et les hémiplégies plus graves chez des sujets plusjeunes dans la mesure où il n’y a pas à proximité de structure derééducation et réadaptation spécialisée pour cérébrolésés.




3. vers les SSR non spécialisés ou “spécialisés en affections de la3. vers les SSR non spécialisés ou “spécialisés en affections de lapersonne âgée polypathologique dépendante ou à risque dedépendance” les hémiplégies graves sans signe de récupérationdans les 7 premiers jours avec présence de signes de mauvaispronostic (Barthel Index < 20, persistance d’une incontinence,multiplicité et complexité des déficiences) et qui n’ont pas besoind’un programme de rééducation multidisciplinaire coordonné ou nesont pas en mesure de participer à au moins 3 heures de rééducationpar jour à brève échéance.




4. vers un établissement pour personne âgée dépendante(EHPAD) les patients d’âge avancé, surtout au delà de 80 ans, avecisolement social, dont l’AVC est sévère (déficit moteur et cognitif,troubles de la déglutition et incontinence).



Hors le cas des AVC mineurs évoluant spontanément vers larécupération, le retour précoce au domicile du patient déficitaireest fondé sur trois critères :

la persistance d’une incapacité compatible avec la vie audomicile et la nécessité d’une prise en charge en rééducation,domicile et la nécessité d’une prise en charge en rééducation,

la faisabilité (résidence du patient dans la même zonegéographique que l’hôpital)

la sécurité , c’est à dire la stabilité au plan médical.



Deux éléments conditionnent la réussite de ce retour au domicile

- une visite du domicile réalisée avant la sortie ;

- une équipe multidisciplinaire (kinésithérapeute, ergothérapeute,orthophoniste, médecin, infirmière et assistante sociale) prenant encharge les patients à leur sortie et assurant des soins adaptés dès lecharge les patients à leur sortie et assurant des soins adaptés dès lejour de la sortie, pendant environ 3 mois et à une fréquence de 4 foispar semaine au minimum.

Le modèle de l’ESD (« Early Supported Discharge ») développédans les pays anglo-saxons qui accompagne et conditionne ce retourne correspond pas tout à fait à l’HAD tel que notre système de santél’entend, mais mérite d’être développé.


Conclusion www.sofmer.com

Orientation repose sur 3 piliers:

* Évaluation du patient : critères cliniques précoces et leur évolution,imagerie, PEM…= Typologie du patient.

* Compétence et performance des structures d’accueil = Typologiedes Structures.des Structures.

* Enquête sur l’entourage et l’environnement (Capacité, Volonté,Faisabilité).

Importance de la régulation (MPR) . Le MPR connaît le patient, lesstructures d’accueil, l’environnement du patient.

Synergie de tous les acteurs de soin : Médecins, Infirmiers, Equipede MPR et Assistant(e)s Sociaux(les).

Pas de possibilité d’Algorithme rigide

Evolution de l’autonomie des patients en post-AVC aigu pris en charge en soin de suitespécialisé ou polyvalent: Les résultats del’exploitation des données PMSI en 2009.

Dr Alexis SCHNITZLERa, Dr France WOIMANTb,Dr Alexis SCHNITZLERa, Dr France WOIMANTb,Dr Javier NICOLAUc, Dr Philippe TUPPINd, Dr Christine DEPERETTIca CHU, R.Poincaré, b service de neurologie, hopital de Lariboisiere., c

Epidémiologiste, Institut de veille sanitaire, d Epidémiologiste, Caisse nationaled’assurance maladie des travailleurs salariés

Introduction: Efficacité d’une prise enIntroduction: Efficacité d’une prise encharge multidisciplinaire et coordonnéecharge multidisciplinaire et coordonnée

• Meta-analysis: rééducation spécialisée vs. prise encharge polyvalente

• 9 RCTs, 1437 patients

• Effet significatif de la prise en charge en milieuspécialisé:spécialisé:

– Odd Ratio décès ou dépendance: 0.68 (CI95: 0.53-0.86)

– Tous les 100 patients “traités” en milieu spécialisé, 5 patients deplus retourneront à leur domicile indépendant

– Bénéfice retrouvé même chez les patients âgés

Langhorne & Duncan, Stroke, 2001

Introduction

• En France, la majorité des patients sont orientés en SSR« polyvalent »

– Age

– Conjoncture et structure

• Quel en est l’impact ?

de Peretti C, et al. BEH. 2010

Méthode

• Les patients ont été identifiés dans la base nationale2009 du PMSI MCO

• A partir du diagnostic principal en MCO ( I60 à I64) puischainage dans le PMSI SSR.chainage dans le PMSI SSR.

• Autonomie évaluée par les critères PMSI (marche,habillage, alimentation, continence, comportement)coté de 1 (autonome) à 4 (dépendant).

Méthode

• Co-morbidités évaluées par l ’indice de Charlson (adaptéà la population post-AVC)

• Evolution de l’autonomie et devenir des patientsidentifiés au premier semestre 2009identifiés au premier semestre 2009

Quan H, et al. Med Care. 2005

Résultats (Schnitzler et col)

Hospitalisationpour AVC-AIT

139 530139 530

Perdu de vue929929

Hospitalisationsuivie

138 601138 601138 601138 601

AVC

106 927106 927

Décédés

14 67314 673

Retour àdomicile64 05364 053

Rééducation

Spécialisée

8 6488 648

Rééducationpolyvalente

19 55319 553

AIT

31 67431 674

GRC† NRC† p MIR

Number of patients

admitted to MIR19 553 8 648 28 201

Total % 23.4 10.4 33.8

Sex p<10-4

Males % 19.1 11.7 30.8

Females % 27.8 9.0 36.8

Age p<10-4

< 60 years % 9.0 15.7 24.7

60 - 74 years % 16.4 14.3 30.6

≥ 75 years % 32.0 6.6 38.6

Mean age 78.6 66.4 p<10-4 74.8

Median age 81 69 p<10-4 78

Table 1. Stroke survivors admitted to Multidisciplinary Inpatient RehabilitationGRC: general or geriatric rehabilitation centre, NRC: neurological rehabilitation centre, MIR multidisciplinarly inpatientrehabilitation (Schnitzler et col)

Median age 81 69 p<10-4 78

Median cumulated

length of stay in MIR

(days)

40 63

p<10-4

46

Cumulated length of

stay > 90 days (%)17.4 35.5

p<10-422.9

Physical score

Ambulation 69.6 66.6 p<10-4 68.7

Feeding 45.1 41.5 p<10-4 44.0

Dressing 74.2 69.4 p<10-4 72.7

Continence 62.5 53.4 p<10-4 59.7

Behavioural score 39.4 30.2 p<10-4 36.6

Improvement in global physicaldependence

OR CI 95% p

Sex 0.031Males (reference) 1.00

Females 0.92 0.85 - 0.99

Age p<10-4

< 60 years 2.59 2.28 - 2.9560 - 74 years 1.85 1.68 - 2.04

≥ 75 years (reference) 1.00

Type of MIR p<10-4

NRC 1.90 1.73 - 2.07GRC (reference) 1.00

Number of stoke patients admitted yearly p=0.043< 50 (reference) 1.00

50 - 99 1.11 1.01 - 1.2150 - 99 1.11 1.01 - 1.21100 - 499 1.16 1.02 - 1.32≥ 500 1.02 0.85 - 1.24

Comorbidities (Charlson's index ) p<10-4

0 (reference) 1.001 - 4 0.89 0.82 - 0.96≥ 5 0.64 0.52 - 0.79

Table 2. Factors associated with an improvement in physical dependency score during MIRGRC: general or geriatric rehabilitation centre, NRC: neurological rehabilitation centre, MIR multidisciplinarly inpatientrehabilitation (Schnitzler et col)

institution16%

autres10%

devenir après SSR Polyvalent

insitution5%

autres15%

devenir après SSR spécialisé

domicile64%

décès10%

16%

domicile79%

décès1%

Devenir

• SSR Neurologique vs SSR polyvalent

– Retour à domicile OR=1.61 (IC =1.42-1.82)

– Décès OR= 0.298 (IC =0.229-0.388 )– Décès OR= 0.298 (IC =0.229-0.388 )

Discussion (Schnitzler et col)

• Confirme

– la lourdeur et l’âge élevé des patients pris en chargeen SSR Polyvalent

– Intérêt d’une prise en charge spécialisée (autonomie,– Intérêt d’une prise en charge spécialisée (autonomie,retour au domicile)

• Interroge sur la mortalité

– SSR spécialisé vs polyvalent OR=3.355

– UNV vs service de neurologie traditionnelle OR=1.62

– …

Domicile


Domicile

*Soins ambulatoires

kiné, orthophonie

*HDJ de MPR*HDJ de MPR

*HAD de réadaptation : très peu (Mulhouse, St Denis…)

≠ HAD soins


MAINTIEN à DOMICILEdes

PERSONNES HANDICAPEES

Expérience du Haut-Rhin

J. Sengler et coll.

Paris, janvier 2006AVC filières ETP Yelnik 2013

HAD Rééducation MulhouseHospitalisation à Domicile des Personnes Handicapées

• Création : 1973 : 20 places indifférenciées

1998 : 5 places dévolues à la Rééducation

• Population cible : Toute personne relevant d’une hospitalisation enMPR (avant, après, à la place de …)

• Moyens : personnel soignant relevant de l’HAD• Moyens : personnel soignant relevant de l’HAD

+ 0,20 ETP PH-MPR

0,10 ETP Ergothérapeute

0,40 ETP Kinésithérapeute

0,33 ETP Assistante sociale

0,25 ETP Secrétaire

• Champ d’action : 10 Km autour de Mulhouse

• Financement : Budget global

• Activité : 37 patients en 2003AVC filières ETP Yelnik 2013

Les parcours de soins en MPR

FEDMER – SOFMER

Mai 2011Mai 2011


Objectif double aux Parcours de soins en MPR :

• faciliter la connaissance du rôle de la MPR, de sescompétences et de ses objectifs,

• contribuer à l’élaboration d’une tarification adaptée auxactivités en SSR par une approche qui ne soit pasuniquement « à l'acte ».

Parcours de soins en MPR

• Ces documents appelés « parcours » décrivent globalement : lesbesoins des patients par typologies, les objectifs d’un parcours desoins en MPR et proposent les moyens humains et matériels àmettre en œuvre. Ils sont volontairement courts pour être aisémentlus et utilisables.

• Pour chaque pathologie abordée, les patients sont d’abord groupés• Pour chaque pathologie abordée, les patients sont d’abord groupésen grandes catégories selon la sévérité de leurs déficiences, puischaque catégorie est déclinée en fonction de différents paramètrespersonnels ou environnementaux susceptibles d’influencer laréalisation du parcours de base « optimum ».


Parcours de soins en MPR après AVC

www.sofmer.comYelnik et col Ann.Phys.Med.Rehab. 2011


« Le patient après AVC »

4 parcours de soins différents tenant compte de

- la sévérité des déficiences,

- du pronostic fonctionnel

Modulés en fonction de facteurs contextuels selon le

modèle de la CIF.



- Catégorie 1 : une seule déficience,

. autonomie de marche,

. pas de besoin d’évaluation écologique.

Par exemple :

. paralysie d’un bras (déficit moteur brachio-facial),. paralysie d’un bras (déficit moteur brachio-facial),

. trouble du langage isolé sans trouble decompréhension (aphasie motrice pure),

. trouble de la vision (Hémianopsie LatéraleHomonyme),

. trouble isolé et incomplet de la sensibilité(ataxie thalamique discrète)…



- Catégorie 2 : plusieurs déficiences. hémiplégie complète. et/ou aphasie. et/ou négligence spatiale. et/ou troubles de déglutition transitoires…. ou déficit moteur du membre inférieur interdisant la. ou déficit moteur du membre inférieur interdisant lamarche,

potentiel de récupération, projet d’autonomieprobable.

Il s’agit d’AVC unilatéral;



- Catégorie 3 : Plusieurs déficiences dont au moins

. des troubles des fonctions cognitives (troubles demémoire, du langage ou des fonctions exécutives)

. et / ou troubles du comportement

potentiel de récupération limité,

projet d’autonomie partielle ou impossible.

Il s’agit d’AVC hémisphériques totaux, bilatéraux oumultiples.



- Catégorie 4 : accident gravissime multiples déficiences

associées

. paralysies massives,

. troubles de l’éveil et de la communication,

. déficience respiratoire. déficience respiratoire

aucun projet d’autonomie envisageable.

. 4a : Locked-in-syndrome

. 4b : état végétatifs ou pauci-relationnels (EVC-EPR)

AVC bi-hémisphériques ou du tronc cérébral.



Chaque catégorie de patients est analysée selon des

paramètres personnels ou environnementaux decomplexité qui justifieront des

compétences et moyens spécifiques,

parfois seulement du temps supplémentaire,parfois seulement du temps supplémentaire,

entraineront des surcoûts.

et pour lesquels des indicateurs seront nécessaires dansle futur PMSI.


Ainsi chaque catégorie peut être déclinée de 6 façons :

a : déficiences sans difficulté ajoutée ;

b : nécessité d’adaptation (purement matérielle) de

l’environnement ;

c : inadaptation ou insuffisance du réseau médical ;

d : difficultés sociales et psychosociales ;

e : pathologies médicales associées ayant une incidencee : pathologies médicales associées ayant une incidence

fonctionnelle ;

f : pathologies psychiatriques associées ayant une

incidence fonctionnelle.


La consultation bilan post AVCLa consultation bilan post AVC


La consultation bilan post AVC

propositions dans le cadre du Plan AVC 2010-14 / action 6,

Indicateur 41 du programme pilote HAS 2009-14

Circulaire DGOS 6 mars 2012 :

5/ La consultation médicale de suivi

Quelle que soit la gravité de l’AVC ou de l’ACT ou des séquelles, uneQuelle que soit la gravité de l’AVC ou de l’ACT ou des séquelles, uneconsultation médicale à distance (entre deux à six mois aprèsl’accident) doit être organisée. …

Cette consultation peut être confiée à un praticien neurologue(hospitalier ou libéral), gériatre ou médecin de Médecine Physique etRéadaptation (MPR) en fonction de l’état et des besoins du patient.

Cette consultation devra être prévue en lien avec l’équipe qui a pris encharge le patient précédemment, afin de réaliser le bilan de la situationdu patient et de l’évolution des éventuelles séquelles.


La consultation bilan post AVC

* La consultation est un acte médical.

Un neurologue lorsque le suivi de la maladie neuro-vasculaire l’emporte...Un médecin de MPR lorsque l’évolution de son étatUn médecin de MPR lorsque l’évolution de son étatfonctionnel le nécessite, et l’emporte sur les problèmescardiaques et neurologiques.Un gériatre face à un patient âgé dépendant … ou àrisque de déclin et de dépendance.

* Elle peut être complétée d’un bilan pluridisciplinaire, leplus souvent en HDJ


Les Indicateurs de Pratique Clinique

(HAS)


Programme piloteProgramme intégré AVC

SSR - HADImagerie ±

Thrombolyse Orientati

SFNV/HAS

AIT 2004

SFNV/HAS

2009

SFNV

2009

HAS/SFNV

2002

SFNV

2003

SOFMERSFNV2008

SOFMER/SFNV/SFGG/MK/Orthophon

istes/HAS 2011

Guide médecin2007

HAS/SOFMER/

SFNV/SFGG/MK/Oph/…

Retour audomicileHAS/SOFM

ERSFNV/SFGG

SSR - HAD

Domicile /Institution

Phasepréhospitalière

Phasehospitalière

Thrombolyse

Alerte Hôpital Sortie 1 an

Orientation21 3

Phasepost AVC

Des IPC sur les 3 étapes de la prise en charge des AVC


En SSR• Formation patient entourage

au suivi du TTT (28)• Projet de Vie/Soins adaptés (29)

Court Terme• Information recours au 15 (30)• Mesure PA (31)• Evaluation adhésion / tolérance au TTT (32)• Exposition au tabac (33)

Pour toute suspicion d’AVC• Recours au 15 (1)• Délai symptôme / 1er contact médical / Imagerie (2-3)• Expertise neuro vasculaire (taux appel) (4)• Evaluation neurogique (5)• Réalisation IRM tous AVC (6)• Interprétation imagerie (7)Pour tout AVC confirmé• Orientation en UNV (8)AVC éligible à la TL & infarctus cérébral confirmé• Délai expertise neuro vasculaire (9)• Taux de thrombolyse (10)Pour tout service• Organisation de la prise en charge (11)

Prise en charge 1ère année post AVC

1- De l’alerte à la prise en charge en ES1

3

Des IPC sur les 3 étapes de la priseen charge des AVC

2 Moyen terme• Bilan lipidique (34)• Hygiène de vie (alimentation, poids) (35-36)

Long terme• TTT approprié : aspirine, statines à un an (37-38)• Consultation neurologue 1ère année (39)• Correspondance Médecin traitant – Neurologue (40)• Evaluation Qualité de vie/Handicap (41)

• Aspirine (12)• Evaluation, diagnostic et prise en charge en

rééducation/réadaptation (taux, délai) (13-14)• Explorations fonctionnelles complémentaires (15)• Recherche troubles cognitifs (16)• Pneumopathie d’inhalation (17)• Héparine (18)• Délai explorations vaisseaux cou pour AIT (19)• Projet de soins / Projet de vie (20-24)• Proposition orientation par évaluation médicale

pronostic et besoins (21)• Structure d’orientation (taux, délai) (22-23)• Contact avec professionnels libéraux (25)• TTT appropriés (26)• Courrier de sortie (27)

Les IPC utiles à la médecinephysique et de réadaptation

2- Prise en charge hospitalière à la phase aiguë2


MCO(UNV, médecine, neurochirurgie)

Domicile

*Soins ambulatoireskiné, orthophonie

cf reco Sofmer 2008SSR Système nerveux MPRSSR GériatriqueSSR polyvalent

Domicilekiné, orthophonie

*HDJ de MPR

*HAD de réadaptation

Domicile

Lieu de vie selon âge et limitationsd’activités

Foyer FAMMASMaison retraiteLong séjourEPHAD

La consultation bilan de MPR à 6-12 moisAVC filières ETP Yelnik 2013

Références :

• Plan d’actions National « Accidents vasculaires cérébraux 2010-14»

• Décrets SSR 17 avril 2008 (2008-376 et 2008-377)

• Circulaire DHOS 01/2008/305

• HAS Programmes pilotes AVC 2009-2014, Indicateurs de PratiqueClinique

• Recommandations SOFMER-SFNV-SFG « orientation du patientaprès AVC » 2008 Site www.sofmer.com

• Parcours de soins en MPR après AVC :

Disponibles sur www.sofmer.com ;

Publiés dans les Annals of Physical and Rehabilitation Medicine : AVC,coiffe des rotateurs, ligamentoplastie de genou (nov 2011), BM, TC,PTH, PTG (nov 2012)


Education thérapeutiqueaprès AVC

A.Yelnik et JC Davietpour le groupe SOFMER

Dessins Hélène Dubois


Education thérapeutique après AVC

Démarche SOFMER

Autosondage, AVC, Lombalgies, Blessé médullaire…

Méthodologie HAS Juin 2007


Décret n°2008-377 du 17 avril 2008relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de

Soins de Suite et de Réadaptation

« Art.R 6123-119 –

L’établissement doit être en mesure d’assurer :

- Les soins médicaux, la rééducation et laréadaptation…réadaptation…

- Des actions de prévention et l’éducationthérapeutique du patient et de son entourage

- Préparation et accompagnement à la réinsertion…


La Loi HPST2009-879 du 21 juillet 2009

Article 84Introduit l’ETP dans le droit français

« Art.L. 1161-1.-L’éducation thérapeutique s’inscritdans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectifde rendre le patient plus autonome en facilitant sonadhésion aux traitements prescrits et en améliorant saadhésion aux traitements prescrits et en améliorant saqualité de vie.

Elle n’est pas opposable au malade et ne peutconditionner le taux de remboursement de ses actes etdes médicaments afférents à sa maladie. »

« Les compétences nécessaires pour dispenserl’éducation thérapeutique du patient sont déterminéespar décret ».


HPST

« Art.L. 1161-2.-Les programmes d’éducationthérapeutique du patient sont conformes à un cahier descharges national …(décret 2 août 2010).

…mis en œuvre au niveau local, après autorisationdes agences régionales de santé.

…proposés au malade par le médecin prescripteuret donnent lieu à l’élaboration d’un programmepersonnalisé.


Décret n°2010-904 du 2 août 2010

relatif aux conditions d’autorisation des programmes d’éducationthérapeutique du patient

• « Art.R. 1161-3.-Les programmes d’éducationthérapeutique du patient sont coordonnés par unmédecin, par un autre professionnel de santé ou par unreprésentant dûment mandaté d’une association depatients agréée.patients agréée.

• « Un programme doit être mis en œuvre par au moinsdeux professionnels de santé de professions différentes.

• « Lorsque le programme n’est pas coordonné par unmédecin, l’un de ces deux professionnels de santé estun médecin.


L’éducation thérapeutique :

«vise à aider les patients à acquérir ou à maintenir lescompétences dont ils ont besoin pour gérer au mieuxleur vie avec une maladie chronique»

Finalités :

Acquisition et maintien de compétence «d’autosoins»,Acquisition et maintien de compétence «d’autosoins»,

Mobilisation ou acquisition de compétences«d’adaptation»


Bénéficiaires :

patients, entourage, professionnels

le projet est fait pour et avec le patient

Intervenants :

. professionnels (santé ou non). professionnels (santé ou non)

médecin, kinésithérapeute, infirmier,orthophoniste, ergothérapeute

éducateur…

. patient lui-même


ETP

Après AVC

2 objectifs principaux

- Prévenir les récidives- Prévenir les récidives

- Améliorer la qualité de vie en

réduisant le retentissement


Education thérapeutique après AVC

Données de la littérature :

Les travaux publiés concernent essentiellement lesfacteurs de risque, la prévention des récidives et parfoisles conséquences globales de l’AVC.les conséquences globales de l’AVC.

Lowe DB. Age Ageing 2007

H.Rogers et al Stroke 1999

L.Kalra et al BMJ 2004

T.Hoffmann et al Age Ageing 2007

Smith J et al Cochrane 2009


Prévenir les récidives

Maitrise des facteurs de risques :

TA

Sédentarité

Diabète

Surpoids

Tabac…

Gestion des traitements :

Antiagrégants plaquettaires

Anticoagulants…


ELEMENTS POUR L’ELABORATION D’UN PROGRAMMED’EDUCATION THERAPEUTIQUE

SPECIFIQUE AU PATIENT APRES AVC31 mars 2011

www.sofmer.com


Champ d’intérêt du groupe SOFMER

Les conséquences de l’AVC


Cibles : le patient et les aidants


Education thérapeutique après AVCle groupe SOFMER

SOFMER :BONAN Isabelle (CHU Rennes)COLLE Florence (Ste Anne, Paris)DAVIET J.Christophe (CHU Limoges)FROGER Jérôme (CHU Nîmes)GREMEAUX Vincent (CHU Dijon)LEBLOND Catherine (Cerbère)

SFNV : LEGER Anne (Pitié Paris 6)CROZIER Sophie (Pitié Paris 6)DECAVEL Pierre (Besançon)

France AVC :DESSEAUX DenyseGRIENENBERGER FabienneROUX Jacques

Orthophoniste :LEBLOND Catherine (Cerbère)LECLERCQ M. Madeleine (Mulhouse)MULLER Francois (CHU, Bordeaux)SIMON Olivier (Bichat, Paris 7)THEVENON André (CHU, Lille)THIEBAUT Myriam (CHU Brest)YELNIK Alain coordonateur (F.Widal Paris 7)

Orthophoniste :HENAULT Catherine

Ergothérapeute :CAIRE Jean-Michel (Bordeaux)

Kinésithérapeutes :DAMAMME Laurence (F.Widal Paris)MANZARENA Magalie (R.Poincaré,Garches)

Infirmière : BOUTRY Gwenaëlle (Lille)


Au total 7 thèmes fontl’objet de (1ers) guides :

- Installation,

aide aux mobilisations

- Chutes

- Activité physique

Plan :

- Introduction : principes de l’ETP,

travaux généraux

- Revue littérature spécifique

- Proposition d’un programme- Finalités

- Cibles

- Organisation- Activité physique

- Troubles de déglutition

- Incontinence

- Aphasie

- Troubles ducomportement

- Intégration dans prog soins

- Diagnostic éducatif

- Séances initiales

- Evaluation

- Suivi

- Annexes


Education thérapeutique aprèsAVC

le groupe SOFMER

* 7 documents Disponibles sur

www.Sofmer.com

« MPR éducation thérapeutique »

* Daviet et col Ann Phys Rehabil Med. 2012;55:641-57

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