1 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) E UROLITIASI Nicasio Mancini 3 giugno 2009.
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Le infezioni urinarie nel bambino
Pediatria O.Ca’foncello -Treviso 12 novembre 2007
Francesca Maschio
Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -
Prevalenza
L’IVU dopo l’otite media è la seconda più comune infezione batterica nei bambini con prevalenza
influenzata da sesso ed età
1% dei maschi e il 3 % femmine della popolazione pediatrica presenta almeno un
episodio di IVU prima della pubertà
4,1-7,5 %
Nei primi mesi di vita
maggior incidenza di IVU nei maschi per una maggior incidenza di patologie malformative
nel sesso maschile
Tra 1 e 2 anni di vita la prevalenza di IVU èdi 8,1 % nelle femmine e 1,9 % nei maschi
(0,2 % nei circoncisi )
Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -
La frequenza nei bambini non circoncisi è 20 volte più alta
Prevalenza per sesso
a 7 anni di età l’8,4% delle femmine e l’1,7 % dei maschi manifesta un
primo episodio di IVU( Cochrane : Williams e al 2006 )
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Prevalenza per sesso
Nei neonati e nei lattanti febbrili
l’IVU è la più comune infezione batterica
14 % dei neonati e 5,3 % dei lattanti
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Prevalenza per età
Incidenza nei neonati prematuri fino al 25 %.Maggior gravità dell’infezione.Un terzo dei neonati con IVU ha segni di sepsi
Prevalenza per età e caratteristiche
Nel primo anno di vita la maggior parte delle IVU si manifesta come PIELONEFRITI o CISTOPIELITI
( nel 30 % associazione con malformazioni vie urinarie )
Dopo i 2 anni di età l’ IVU si manifesta più frequentemente come CISTITE ,con forte prevalenza nelle femmine (anatomia uretra )
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Anatomia
1-Infezione ascendente Dopo la nascita l’area periuretrale viene colonizzata da germi anareobi e aerobi di origine GI con funzione di barriera difensiva
Patofisiologia
Nelle femmine è predominante
Escherichia Coli
Nei maschi è predominante
Escherichia Coli e Proteus Mirabilis
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2- Nei neonati spesso infezione per via ematica ( sepsi ) con germi Gram positivi ( Staphilococco aureus - Streptococco B )e Candida( 40 % IVU nosocomiali nelle TIN ) .
Studio retrospettivo Veneto 1993-1997 1333 casi di IVU 64 % femmine e 36 % maschi Età > 1 mese e < 2 anni
Escherichia Coli 89,9 % Proteus Mirabilis 3,6 %
Klebsiella 2,1 % Pseudomonas Aeruginosa 1,4 %
Altri ( streptococco B ) 3 %
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Sintomi età 0-2 anni
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Età 0 -2 mesi : non segni di localizzazione – frequente sepsi
Età 2 mesi-2 anni :febbre ( >38°) senza segni di localizzazione irritabilità –inappetenza –vomito
Il sospetto diagnostico di IVU deve sempre essere preso in considerazione in bambini in questa fascia di età con febbre
Necessario eseguire stick urine
Maggior frequenza di IVU alte vie urinarie
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Alte vie urinarie : febbre ( >38°) -irritabilità –inappetenza- dolore addominale – dolore al fianco- presenza variabile di disturbi vescicali
Basse vie urinarie : non febbre o febbricola – disturbi vescicali (disuria- pollachiuria -urgenza minzionale - incontinenza -presenza variabile di dolore sovrapubico - urine “odorose”)
Probabilità di IVU ricorrenti in caso di RVU
Sintomi 2 anni – adolescenza
Maggior frequenza di IVU basse vie urinarie
Fattori di rischio per IVU
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1- Alterazione della flora batterica periuretrale dopo trattamenti prolungati con AB a largo spettro
2- Disturbi minzionali : incompleto svuotamento vescicale – instabilità detrusoriale ( inversione del flusso urinario )
3- STIPSI : ampolla rettale cronicamente dilatata causa disfunzioni minzionali
4- Fimosi : il rischio di IVU è 1: 1000 nei circoncisi è 1: 100 nei non circoncisi 5- RVU
Sospetto diagnostico di IVU
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Prelevamento campione di urine per esecuzione :
1- Stick urine
2- Esame microscopico
3- Urinocoltura
Sensibilità e Specificità dei test urinari
TEST SENSIBILITA’ % (range)
SPECIFICITA’ % (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67–94) 78 (64–92) Nitriti 53 (15–82) 98 (90–100) Esterasi o Nitriti pos 93 (90–100) 72 (58–91) Microscopia: GB 73 (32–100) 81 (45–98) Microscopia: batteri 81 (16–99) 83 (11–100) Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 99.8 (99–100) 70 (60–92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilità Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilità IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg : non esclude l’IVU
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MITTO INTERMEDIO o sacchetto sterile
Crescita di un unico germe
con conta colonie > 100.000CATETERISMO VESCICALE
Crescita di un unico germe
con conta colonie > 10.000PUNTURA SOVRAPUBICA
Crescita di un unico germe
con conta colonie > 1.000
L’IVU è dovuta a proliferazione batterica nella vescica : nel neonato con frequenti minzioni e con diminuita incubazione
nella vescica la conta batterica può essere più bassa Conta colonie 10.000 – 50.000
Urinocoltura e metodo di raccolta delle urine
1- Mitto intermedio
2- sacchetto sterile perineale
3-cateterizzazione vescicale
4- puntura sovrapubica
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METODI RACCOLTA URINE
Esami del sangue
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Emocromo con formula
PCR : d.d tra IVU basse e alte vie urinarie
PROCALCITONINA : d.d tra cistopielite e pielonefrite
Profilo biochimico
EMOCOLTURA : in tutti i bambini sotto i due mesi di vita o bambini in condizioni compromesse
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DIAGNOSI PRESUNTA DI IVU FEBBRILE - età e sintomatologia clinica - esame stick urine - esami ematochimici ( emocromo –Pcr –Procalcitonina )
DIAGNOSI CERTA DI IVU FEBBRILE
- urinocoltura positiva - se procalcitonina >0,8 -1 = PIELONEFRITE -Se procalcitonina <0,8 -1 = CISTOPIELITE
Per la diagnosi è sempre necessaria l’esecuzione di urocoltura
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Diagnosi presunta di IVU febbrile Quando ricoverare ?
• Neonato e lattante <90 gg
• Quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito)
• Famiglia inaffidabile
• Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata
Terapia primo episodioIVU febbrile
In attesa esito URINOCOLTURA ( 48 ore ) terapia antibiotica empirica in base alle resistenze locali .
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Terapia primo episodio IVU febbrile
TERAPIA PER OS - buone condizioni generali - non problemi assunzione per os - disidratazione lieve-Buona compliance
- AMOXICILLINA+CLAVULANICO : 50 mg/kg in 3 dosi - CEFIXIME : 8 mg / kg in monodose
Durata : 10 giorni
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Terapia primo episodio IVU febbrile
Durata : 10 giorni ( fino a 14 giorni in caso di sepsi )
CEFTRIAXONE : 50-75 mg/kg ogni 24 ore CEFOTAXIME : 100-150 mg /kg in 3 dosi AMINOGLICOSIDE :in monosomministrazione
TERAPIA EV- paziente settico - neonato età < 2 mesi - vomito persistente - disidratazione medio-grave - scarsa compliance
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Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere in meta-analisi di trials controllati e randomizzati (Contopoulos-Ioannidis,2004)
Gentamicina : 7.5 mg/kg/dieTobramicina : 5 mg/kg/dieAmikacina : 15 mg/kg/dieNetilmicina : 6-9 mg/kg/die
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BMJ published online 4 Jul 2007
Antibiotic treatment for pyelonephritis inchildren: multicentre randomised controllednon-inferiority trialGiovanni Montini, Antonella Toffolo, Pietro Zucchetta, Roberto Dall'Amico,Daniela Gobber, Alessandro Calderan, Francesca Maschio, Luigi PavanelloPaolo Molinari, Dante Scorrano, Sergio Zanchetta, Walburga Cassar,Paolo Brisotto, Andrea Corsini, Stefano Sartori, Liviana Da Dalt, Luisa Murerand Graziella Zacchello
28 Unità di pediatria Nord-est Italia 2000-2005 502 bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto )
Trattamento random 2 gruppi AB per os ( amoxi-clav. )e AB ev ( ceftriaxone )Non differenze nei risultati nella risposta clinica in acuto
Comparazioni esiti cicatriziali (SCAR ) a 12 mesi dall’IVU ( DMSA controllo )Non differenze nei due gruppi per esiti cicatriziali
Studio IRIS
SCELTA ANTIBIOTICO
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Nord-est Italia 2000-2005 287 bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto )Trattamento AB da < 1 giorno a >- 5 giorni Esecuzione DMSA dopo 12 mesi
Il trattamento antibiotico precoce non ha un un effetto significativo nell’incidenza delle successive scar renali
Studio IRIS
Il ritardo nel trattamento della pielonefrite porta ad un maggior rischio di cicatrici renali ?
L’ipertensione, proteinuria e IRC sono secondarie alla presenza di cicatrici renali .
AAP raccomandava il trattamento precoce
INIZIO TERAPIA ANTIBIOTICA
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Esame urine ed urinocoltura-Eseguire sempre l’esame urine associato all’urinocoltura ( frequenti falsi positivi nelle urinocoltura )
-Nel paziente ospedalizzato è preferibile eseguire due urinocolture con esame urine prima di iniziare la terapia antibiotica
-Ripetere esame urine ed urinocoltura dopo 72 ore dal’inizio della terapia antibiotica
-Non sono necessari controlli ematochimici se buona risposta clinica
-Valutazione dell’antibiogramma
-Se urinocoltura negativa valutare altre patologie ( ad eccezione dei casi che hanno iniziato la terapia prima dell’esecuzione urinocoltura)
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Indagini strumentali
OBIETTIVI -Identificare la presenza di fattori di rischio per RICORRENZA di IVU -Identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono beneficiare di un trattamento chirurgico o medico
ECOGRAFIA VIE URINARIE
SCINTIGRAFIA CON DMSA
CISTOGRAFIA MINZIONALE
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Indagini strumentali
Non c’è a tutt’oggi consenso unanime su quali esami radiologici fare e in quali categorie di
bambini ( ad eccezione dell’ecografia )
Prima IVU febbrile (2-36 mesi)
Ecografia vie urinarie
Patologica
o fattori di rischioNormale
e non fattori di rischio
CISTOGRAFIA
DMSA a 6 mesi
NO SCAR
SCAR
STOP
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ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE
Tutti i bambini con primo episodio di IVU febbrile devono essere sottoposti ecografia delle vie urinarieper valutare la presenza di malformazioni associate
Il 30 -40 % dei bambini con IVU alte vie
ha un RVU
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ECOGRAFIA PATOLOGICA
Calico-pielectasia renale – idronefrosi Ipoplasia – displasia renale
Dilatazione uretere
Anomalie vescicali
Calcolosi
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ECOGRAFIA PATOLOGICA Calico-pielectasia renaleIdronefrosi
RVU
Stenosi
del giunto
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ECOGRAFIA PATOLOGICA L’indagine ecografica secondo alcuni autori permette l’identificazione dell’87 % dei RVU Alcuni studi ( vecchi !) affermano invece che anche RVU gravi coesistono con ecografie normali
9,7 mm
3,5 mm1’dopo svuotamento
Durante svuotamento
Dilatazione sbocco uretere Sulla vescica
Ureterocele
Importanza ecografia Vescicale
ECOGRAFIA PATOLOGICA
Spessore vescica
Calcolosi
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Ecografia fetale patologica
Familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle)
Scarsa affidabilità del nucleo familiare
FATTORI DI RISCHIO
Prima IVU febbrile (2-36 mesi)
Ecografia vie urinarie
Patologica
o fattori di rischioNormale
e non fattori di rischio
CISTOGRAFIA
DMSA a 6 mesi
NO SCAR
SCAR
STOP
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CUM e RVU
Mancato consenso su esecuzione CUM in bambini senzaanomalie ecografiche
Recenti studi suggeriscono che l’identificazione del RVU è ininfluente ai fini della prevenzione del danno acquisito
CISTOGRAFIA
MINZIONALE
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-Valutazione e grado RVU-Valutazione uretra e dello svuotamento vescicale-Elevata concordanza radiologi
-Esposizione RX - - Cateterizzazione
Consigliata esecuzione dopo almeno3-4 settimane
dall’IVU
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Gli studi hanno dimostratoche il RVU fino al grado III può risolversi spontaneamente nei primi anni di vita .
RVU
Non c’è consenso unanime sulle indicazioni chirurgiche e la gestione dei pazienti con RVU
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RVU
RVU PRIMITIVO difetto anatomico a livello giunzione vescico-ureterale
RVU SECONDARIO a- valvola uretra posteriore (VUP )- instabilità detrusionale - vescica neurologica
RVU
CaratteristicheRVU
congenitoRVU
classicoSesso M/F 4:1 1:10
Frequenza Maschi primi mesi di vita
Femmine
Danno renale all’esordio
frequente raro
Scintigrafia Displasia diffusa Danno focale (scar )
Grado RVU elevato tutti
Associazioni malf vescicali
raro Frequente
Prognosi Poco conosciuta Prevenzione IVU ricorenti
Famigliarità Possibile Possibile
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RVU 5° grado
NEFROPATIA DA REFLUSSO
RVU 3° grado bilat
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RVU bilat con diverticolo paraureterale
•RVU 3° grado a dx •RVU 3° grado a dx e 4° grado a sx
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CUM NEGATIVA
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ECO POS ITIVA E CUM NEGATIVA
ECO POS ITIVA E CUM POSITIVA RVU IV-V
VALVOLA URETRA POSTERIORE
URETRA NORMALE
CISTOSCINTI GRAFIA
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INDICAZIONI - controllo RVU-nelle femmine
-Impossibile def. grado RVU- Non visualizza URETRA-Cateterismo - Minor concordanza lettura esame
-Minor falsi - RVU-Minor irradiazione gonadi
Prima IVU febbrile (2-36 mesi)
Ecografia vie urinarie
Patologica
o fattori di rischioNormale
e non fattori di rischio
CISTOGRAFIA
DMSA a 6 mesi
NO SCAR
SCAR
STOP
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Scintigrafia renale con DMSA
• Identificazione difetti focali parenchimali ( ipocaptazione radioisotopi Tecnezio )
• Valutazione funzione renale
• Eseguita in acuto : differenziazione pielonefrite e cistopielite • Eseguita dopo 6-12 mesi :valutazione cicatrici renali (SCAR )
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Follw-up IVU
• Esame urine ed urinocoltura nei mesi successivi all’ IVU febbrile solo in caso di sintomatologia clinica .
• Non sono necessari controlli routinari dell’urinocoltura
• Se recidiva di IVU a pochi mesi di distanza dal primo episodio si consiglia esecuzione di CUM , anche se ecografia normale e assenza di fattori di rischio •Se DMSA renale con scar si consiglia esecuzione di CUM
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Profilassi antibiotica Non ci sono ancora risultati scientifici certi sul ruolo e la durata della profilassi antibiotica nella prevenzione delle infezioni ricorrenti
-Nitrofurantoina 1-2 mg /kg
-Cotrimossazolo 10 mg / kg
-Amoxicillina+clavulanico 10 mg/kg
-Cefixime 3 mg /kg
In monodose serale
1- Profilassi antibiotica serale in attesa di eseguire la CUM
2- Profilassi antibiotica serale solo nei RVU 4°-5° grado
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22 unità pediatria Nord-est Italia 2000-2005 338 bambini da 2 mesi di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) senza e con RVU I-II-III grado Trattamento 2 gruppi random profilassi/no profilassi per 12 mesi Esecuzione DMSA dopo 12 mesi
La profilassi antibiotica non riduce il rischio di ricorrenza di IVU nei bambini senza o con RVU non severo ( fino al III grado )
Studio IRIS
La profilassi antibiotica riduce il rischio di ricorrenza di IVU ?
Profilassi antibiotica
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- Corretta informazione e comunicazione ai genitori
- Usare metodi strumentali AFFIDABILIPOCO INVASIVI ( radiazioni, cateteri ..)
-Coinvolgimento dei genitori nella decisione
- Valutare sempre la compliance dei genitori nel follow-up
- Valutazione del costo