LE FERITE IN CHIRURGIA
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Università degli Studi di Napoli “Federico II”
CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA
Direttore: Prof. G. Molea
Dott. Salvatore Taglialatela Scafati
La guarigione delle ferite
Per guarigione si intende la “restitutio ad integrum” di un tessuto danneggiato
La guarigione di una ferita può avvenire:
Per prima intenzione: quando i margini della ferita sono a stretto contatto
Per seconda intenzione: quando i margini non sono approssimati con una marcata perdita di sostanza
Classificazione
Il processo di riparazione tissutale è costituito da un insieme di processi biologici che si svolgono in tre fasi:
I fase: dell’infiammazione
II fase: della formazione del tessuto di granulazione e della neoangiogenesi
III fase: della formazione della matrice connettivale e del rimodellamento
Fase dell’infiammazioneLesione tissutale
Emorragia con formazione di coagulo
Attivazione di PLTs Attivazione del complemento
Produzione di fattori chemiotattici bradichinina e anafilotossine
Monociti e Neutrofili aumento della permeabilità vascolare
Detersione della ferita plasmorrea interstiziale
+
produzione fatt. vasoattivi e di crescita
Fase della formazione del tessuto di granulazione e della neoangiogenesi
La seconda fase è caratterizzata da una proliferazione:
• Connettivale (fibroplasia)
• Endoteliale (neoangiogenesi)
• Epiteliale (epitelizzazione marginale)
Fase della formazione della matrice connettivale e del rimodellamento
Matrice extracellulare
Graduale riduzione della fibronectina + accumulo di fibre collagene e proteoglicani
- Maggiore forza tensile ai tessuti
-Progressiva sostituzione del collagene di tipo III con quello di tipo I
-Atrofia dei capillari neoformati
-Cicatrice matura
La forza tensile di una cicatrice aumenta progressivamente con l’aumento della deposizione di collagene. Essa si acquista molto lentamente.
1 settimana: la resistenza è appena del 5% rispetto al tessuto normale
3-4 settimane: 20%
6 settimane: 50%
6-12 mesi: 70-80%
La resistenza alla tensione di una cicatrice non sarà mai come quella di un tessuto normale
Video dimostrativo
per vedere il filmato:
http://www.youtube.com/watch?v=u7Ryg9nVFLI&feature=related
Le lesioni traumatiche
Contusioni
Sono provocate col meccanismo del pestamento e schiacciamento dei tessuti senza discontinuità dei tegumenti. I vasi sono abitualmente interessati con conseguente emorragia.
Ecchimosi
• Vengono danneggiati i vasi di piccolo calibro
• Il sangue infiltra i tessuti vicini
• La colorazione dei tessuti, dapprima rossa, diventa blu verdastro e, in seguito, giallo ocra (parallelamente alla trasformazione dell’emoglobina in emosiderina)
• Aumento del calore locale
• Dolore spontaneo moderato
Ematoma• I vasi lesi hanno un calibro maggiore
• Formazione di una cavità contenente sangue
• L’ematoma si forma più facilmente dove i tessuti sono più scollabili ed offrono minore resistenza
• Il sangue coagula quasi sempre in toto, provocando una reazione dei tessuti che porta al suo riassorbimento completo e al riempimento del cavo con tessuto di granulazione, che forma successivamente una cicatrice
• Può INFETTARSI facilmente
• Appare come una tumefazione rotondeggiante, fluttuante prima, poi molle elastica
• Alla palpazione è frequente una particolare sensazione di crepitio
Necrosi
E’ caratterizzata prima dall’ischemia con colorito pallido del tessuto colpito, poi dalla necrosi di colorito nero
Ferite da punta e da taglio
• Nella ferite da punta, per l’elasticità dei tessuti, il calibro della ferita è sempre inferiore a quello dell’agente traumatizzante
• L’orifizio è in rapporto alla qualità dell’agente e il calibro è irregolare per il variare dell’elasticità dei tessuti
• Nelle ferite penetranti l’agente traumatico penetra in una cavità reale o virtuale
• L’emorragia è in genere scarsa; se è interessato un vaso si avrà un’ecchimosi, un ematoma o un’emorragia interna
Ferite da punta
Ferite da taglio• Il meccanismo è di compressione e di scorrimento
• L’aspetto della cute o della mucosa del margine è normale e normali sono tutti i tessuti interessati e che vengono a formare i margini
• Possono essere lineari, a lembo, con perdita di sostanza, superficiali o profonde, penetranti in cavità
• I margini tendono a retrarsi a seconda del coefficiente elastico del tessuto interrotto e della direzione, si riuniscono ai due estremi ad angolo acuto; tali estremi vengono detti code della ferita. La coda di ingresso del tagliente si presenta perpendicolare alla superficie cutanea; la coda di uscita forma con la superficie cutanea un angolo ottuso
• Caratteristica essenziale delle ferite da taglio è l’emorragia che può essere capillare, arteriosa o venosa
• Il dolore è poco intenso perché i nervi vengono recisi nettamente
Ferite lacero-contuse
• Sono prodotte col meccanismo della contusione in cui l’azione è sufficientemente violenta così da provocare la discontinuità dei tegumenti
•I margini si presentano sfrangiati, irregolari, scollati più o meno dai piani sottostanti e i tessuti vicini hanno tutte le caratteristiche dei tessuti colpiti da contusione di I-II-III grado
• Il dolore non è mai molto intenso, l’emorragia è scarsa
Ferite d’arma da fuoco 1
• Le lesioni prodotte dipendono dalla distanza da cui proviene il proiettile, dalla sua forza viva, dalla sua forma ecc.
• Caratteristiche sono le lesioni da scoppio
• Il dolore è scarso, l’entità dell’emorragia dipende dal calibro dei vasi danneggiati
• Tutte le ferite d’arma da fuoco devono essere considerate infette
Si distinguono:
• Ferite da striscio
• Ferite da proiettile tangenziale, in genere fino all’aponeurosi
• Ferite trasfosse, a canale completo o incompleto. Il foro d’entrata ha margini sfrangiati e spesso un alone di ustione, talora di tatuaggio che manca sempre nell’orifizio di uscita che è più grande, più ecchimotico, più sfrangiato. Nel tramite vi sono corpi estranei come schegge, terriccio, stoffa
• Ferite penetranti, con fuoriuscita di visceri, urine ecc.
Ferite d’arma da fuoco 2
COMPLICANZE DELLE COMPLICANZE DELLE
FERITE CHIRURGICHEFERITE CHIRURGICHE
DEIESCENZA DELLA FERITA
DEIESCENZA DELLA FERITA
Apertura a spessore parziale o totale della ferita
Cause:– Fattori generici:
-età
-Pazienti debilitati – Pazienti oncologici, malnutriti, disturbi degli elettroliti
Fattori locali:
-Emorragia
-Infezione
-Errori chirurgici:
a. Materiale da sutura in eccesso
b. Drenaggi posizionati lungo la ferita
-Tipo d’incisione chirurgica
INFEZIONE DELLA FERITA
INFEZIONE DELLA FERITAFattori predisponenti:
-Fattori chirurgici (contaminazione sala operatoria, strumentatio chirurgico,corpi estranei, ferite infette in partenza, ematoma)
-deficit difese immunitarie, malnutrizione, insuficcienza cardiaca, insufficienza renale,diabete, malattie polmonari, terapie a base di cortisonici
Fonti potenziali d’infezione:
-Gli stessi pazienti
-Personale di sala operatoria, PARENTI
Microrganismi maggiormente coinvolti:
-Stafilococco aureus, Stafilococco Epidermidis
-Batteri intestinali (E. coli, Bacteroides, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)
SIEROMA è una raccolta di fluido nelle regioni interessate dallo scollamento
cutaneo. Può essere drenato, e raramente causa problemi a lungo termine. Può predisporre allo sviluppo di infezioni.
COMPLICANZE SISTEMICHE Apparato respiratorio:
-atelettasia
-edema polmonare
-insufficienza respiratoria
Apparato urinario:
-insufficienza renale
Shock (ipoperfusione dei tessuti con danno multiorgano)
Disturbi equilibrio acido-base
Diabete (stress chirurgico, farmaci anestetici)
GRAZIE