LE DIABÈTE SUCRÉ IFSI 13/03 2013 – Partie 1 Dr C. … · Mixtard 30 Profil 30 Insuman Comb 10...
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LE DIABÈTE SUCRÉ IFSI 13/03 2013 – Partie 1
Dr C. Oliver § GÉNÉRALITÉS § LES TYPES DE DIABÈTE
Définitions
Glycémie à jeun normale < 1,10 g / l Diabète : Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l à 2 reprises
ou glycémie ≥ 2g/l à tout moment Hyperglycémie à jeun :
Glycémie à jeun entre 1.10 et 1.25g/l => 50% évolution vers diabète
RÉGULATION DE LA GLYCÉMIE
§ ↑ glycémie: Alimenta)on Foie ( ac)on d’hormones sur le glycogène stocké)
§ ↓ glycémie: Capta)on de glucose par muscles, foie et )ssu adipeux (ac)on de l’insuline)
Sécrétion d’insuline au cours de la journée
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004
ACTIONS DE L’INSULINE § Glucides:
↑ CAPTATION DU GLUCOSE ( muscle, tissu adipeux, foie) ↓ NEOGLUCOGENES et GLYCOGENOLYSE
§ Lipides - Adipocyte ↑ CAPTATION DU GLUCOSE ET ACIDES GRAS ↑ SYNTHÈSE ET STOCKAGE TRIGLYCÉRIDES ↓ LIPOLYSE § Protéines - Muscle ↑ TRANSPORT DES ACIDES AMINES ET
SYNTHÈSE PROTEINES ↓ PROTÉOLYSE
Classification des diabètes Diabète de type 1 : destruction cellules béta du pancréas
mécanisme auto-immun
Diabète de type 2 : association de
- résistance à l’insuline +++ - insulinopénie relative
Diabètes de mécanisme défini - Diabètes pancréatiques (hémochromatose, pancréatites, mucoviscidose…) - Défaut génétique de la sécrétion d’insuline
l’action de l’insuline - Endocrinopathies
- Médicaments (corticoïdes) Diabète gestationnel
Diabète de type 1 § Epidémiologie:
≈10 % des diabètes Esentiellement avant 35 ans; pic à adolescence
§ Mécanismes: Carence en insuline par destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans Anticorps anti- GAD, -IA2, -insuline Terrain génétique Facteurs environnementaux
Diabète de type 1: facteurs génétiques
POPULATION RISQUE DIABETE TYPE 1 Population générale 0,4 % Apparentés 1er degré 5 % Apparentés 1erdegré, identité HLA 16 %
Deux parents diabètiques 30 %
Jumeaux 50 % Jumeaux identité HLA
70 %
Diabète de type 1 § Clinique: Installation assez rapide par polyurie, polydypsie,
amaigrissement malgré augmentation appétit Coma acidocétosique peut etre révélateur
§ Conduite à tenir: Hospitalisation: traitemant, éducation Traitement: Insuline, Diététique, Activité physique Suivi:
Patient, Médecin, Bilan Objectifs:
bon équilibre glycémique et ses critéres
OBJECTIFS DIABETE TYPE 1
§ GLYCEMIE (g/l) A Jeun 1-1,2 Postprandiale 1-1,8
A 3 Hdu matin ≥ 0,80 § HbA1C ≤ 7 % § HYPOGLYCEMIES
Modérées ≤ 5/semaine Sévères 0
§ Poids stable Activités normales Injections d’insuline 3-4 / jour Autocontrole glycémique 5-6 / jour
Correspondance entre l’Hémoglobine glyquée Et la moyenne des glycémies
Hémoglobine glyquée
Moyenne des Glycémies
5,5 % 1,00 g/l 6 % 1,20 g/l 7 % 1,55 g/l 8 % 1,90 g/l 9 % 2,25 g/l 10 % 2,60 g/l 11 % 2,95 g/l 12 % 3,30 g/l
DCCT : Un meilleur contrôle glycémique diminue le risque de microangiopathie et de progression de la microangiopathie
1441 diabétiques de type 1 suivis (1983-1993) 50 % schéma conventionnel à 2 injections 50% schéma multi-injections ou pompe à insuline
Ris
que
Rel
atif
Retinopathie Néphropathie Neuropathie Microalbuminurie
HbA1C (%)
15
13
11
9
7
5
3
1 6 7 8 9 10 11 12
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT ) (1983-1993)
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. DCCT (Diabète de type 1)
N Engl J Med 1993;329:977-986
Prise en charge de l’hyperglycémie et des FDR associés au diabète
§ Mesures hygiéno-diététiques, exercice physique, poids normal et stable
§ Recherche de la normalisation glycémique § Pression artérielle :
contrôle strict < 130/80 mmHg § Lipides :
cibles pour le LDL cholestérol graduées selon un niveau de risque CV croissant
§ Arrêt du tabac
INSULINE
§ Voies d’administration: SC en injections (stylos, flacons), SC en pompe externe IV, seulement insuline rapide, en SE (en situation aïgue)
§ Différents types d’insuline:
ü Selon la structure: humaine analogue (modification de la molécule)
ü Selon le profil pharmacocinétique: rapide, ultra-rapide, semi-lente, lente
Sécrétion d’insuline au cours de la journée
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004
INSULINES HUMAINES Compagnie Délai action Durée action
RAPIDES Actrapid Umuline Rapide Insuman Rapid
NovoNordisk Lilly Sanofi Aventis
30 min
5-7 H
INTERMEDIAIRES Insulatard Umuline NPH Insuman Basal
NovoNordisk Lilly Sanofi Aventis
60-90 min
15-20 H
MELANGES Mixtard 30 Profil 30 Insuman Comb 10 Insuman Comb 25 Insuman Comb 50
NovoNordisk Lilly Sanofi Aventis Sanofi Aventis Sanofi Aventis
30 min
15-20 H
ANALOGUES INSULINE Compagnie Modifications Délai action Durée action
Ultra Rapides Humalog NovoRapid Apidra
Lilly NovoNordisk Sanofi Aventis
lispro aspart glulisine
10-15 min
3-5 H
Lents Lantus Levemir
Sanofi Aventis NovoNordisk
glargine detemir
2-4 H 1-2 H
20-24 H 14-20 H
Mélanges Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 NovoRapid 30 NovoRapid 50 NovoRapid 70
Lilly Lilly NovoNordisk NovoNordisk NovoNordisk
Avec lispro protaminée Avec aspart protaminée
15 min
15 H
Diabète de type 2 § Epidémiologie:
≈ 85-90 % des diabètes Essentiellement après 50 ans
l Mécanismes: Insulinorésistance + + + muscle : ↓ captation du glucose foie : ↑ production hépatique de glucose
tissu adipeux : ↑ lipolyse => ↑ AGL Insulinopénie : d’abord relative,
puis absolue => insulino-requérance
Diabète de type 2 l Mécanismes ( suite ):
Facteurs génétiques Facteurs envirommementaux role de l’obésité de la sédentarité
l Clinique: Le plus souvent insidieuse avec découverte parfois après plusieurs années d’evolution Association fréquente à d’autres facteurs de risque C-V
Diabète de type 2: facteurs génétiques
POPULATION RISQUE DE DIABETE Population générale 2 à 4 % Vrais jumeaux 90 à 100 % Deux parents diabétiques 30 à 60 % Apparentés au 1er degré 10 à 30 %
Diabète de type 2 l Objectifs:
Bon equilibre glycémique Traiter les facteurs de risque C-V
l Traitement: Importance des règles hygiénodiététiques
Trois stades évolutifs dans la prescription/ 1. Lutter contre insulinorésistance
2. Stimuler l’insulinosécrétion 3. Prescrire l’insuline
1. Lutter contre l’insulinorésistance § Diminution, puis stabilisation du poids § Activité physique § Prescription de biguanide: GLUCOPHAGE® (chlorydrate de metformine)
cp 500, 850, 1000 mg poudre 500, 850, 1000 mg
STAGID® (embonate de metformine)cp 700 mg Diminution de l’insulinorésistance Au niveau hépatique: réduction de la production du
glucose (néoglucogénèse) Au niveau musculaire: stimulation de l’utilisation
tissulaire du glucose
BIGUANIDES
§ EFFETE SECONDAIRES: Pas d’hypoglycémies Intolérance digestive +++ (introduction progressive) Accident grave: ACIDOSE LACTIQUE
. Si accumulation de biguanides (I. Rénale)ou Si Ö pathologique des lactates (IDM, AVC, ischémie MI évolutif)
CONTRE-INDICATIONS: Insuffisance rénale; insuffisance hépatique Grossesse; enfant
PRECAUTIONS D’EMPLOI § Surveillance régulière de la créatinine:
ü Avant début du traitement et une fois/an si fonction rénale normale ü 2 à 4 fois/an si fonction rénale limite, sujet âgé, traitement anti HTA
(diurétique), § Injection produits contraste iodés ou AG:
ü arrêt 48h avant et reprise 48h après § Surveillance du BH: avant début du traitement, puis régulièrement § EFFETS SECONDAIRES
2: Stimuler l’insulinosécrétion
§ Sulfamides hypoglycémiants § Glinides § Incrétines: Inhibiteurs de DPP-4 Analogue du GLP1
Découverts en 1942 : premier utilisé : carbutamide en 1955
Les sulfamides hypoglycémiants D.C.I. Spécialité Demi-vie d’élimination
Carbutamide GLUCIDORAL® : 500 mg 45 heures
Glibenclamide DAONIL ® : 5 mg HEMIDAONIL ® : 2,5 mg
EUGLUCAN ® : 5 mg MIGLUCAN ® : 2,5 mg
4 à 11 heures
Glibornuride GLUTRIL ® : 25 mg 8 heures
Gliclazide DIAMICRON ® : 60 mg LM 12 à 20 heures
Glimépiride AMAREL ® : 1, 2, 3, 4 mg 5 à 8 heures
Glipizide GLIBINESE ® : 5 mg MINIDIAB ® : 5 mg OZIDIA ® : 5, 10 mg
2 à 4 heures
SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
§ MECANISMES D’ACTION: Stimulation de la sécrétion d’insuline par fixation sur un récepteur pancréatique (SUR 1)
§ EFFETS SECONDAIRES : Exceptionnels: Allergie cutanée, thrombopénie, anémie hémolytique, agranulocytose, hépatite cytolytique
Surtout hypoglycémies ü Risques +++ avec SH à action longue ou puissant ü Surtout si insuffisance rénale, régime trop
restrictif,dénutrition, sujet âgé, association de certains médicaments (Daktarin,Bactrim, AINS, Fibrates, Di-Antalvic,IEC …)
SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
§ Contre-indications:
Insuffisance rénale sévère (cl < 50ml/mn ) Insuffisance hépatique
Grossesse, allaitement ,Enfant
• Précautions d’emploi: BH et créatinine avant instauration puis régulièrement Faibles doses pour commencer et augmentation progressive Ne pas prendre le médicament si saut d’un repas ou activité
physique très intense Sujet à risque (âgé, fonction rénale limite, dénutri): préférer SH
1/2 vie courte et action faible
GLINIDE
§ Classe thérapeutique plus récente, dérivée de l’acide benzoïque (structurellement différente des SH)
§ 1 seule molécule commercialisée: répaglinide (Novonorm R) cp à 0,5- 1 et 2mg- dose max 4mg X 4/j (avant chaque repas)
§ Absorption rapide, action précoce (10 mn), ½ vie courte (1 h), métabolisme hépatique, élimination rapide
§ Stimulation de l’insulinosécrétion en réponse à la prise alimentaire: efficacité sur la glycémie post-prandiale, moins de risque d’hypoglycémie sévère
GLINIDE
EFFETS SECONDAIRES Hypoglycémies (- fréquentes et – sévères que SH) Rarement: douleurs abdominales, nausées
§ CONTRE-INDICATIONS Grossesse, allaitement, enfant Insuffisance hépatique sévère § PRECAUTIONS BH avant instauration Prudence chez sujet âgé et insuffisant rénal (faibles
doses)
INCRETINES
§ La réponse insulinique est plus forte si elle est donnée par voie orale que par voie veineuse. C’est l’“l’effet incrétines” du à à la libération d’incrétines (glucagon-like peptide, GLP-1, et le glucose-dependant insulinotropic peptide, GIP.) par les cellules intestinales après une charge glucidique orale.. § Dans le diabète de type 2, l’effet incrétines est diminué § Il est possible d’amplifier le niveau des incrétines: soit en inhibant leur dégradation, par exemple en inhibant l’action de l’enzyme DPP-4 soit par l’administration d’analogues des incrétines
Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 ou gliptines Les gliptines, sitagliptine(Januvia, Xelevia), vildagliptine(Galvus, Eucreas) et saxagliptine(Onglyza), sont des médicaments qui inhibent la dipeptidyl peptidase-4 ou DPP-4, enzyme qui inactive le glucagon-like peptide, GLP-1, et le glucose-dependant insulinotropic peptide, GIP. L'inhibition de la DPP-4 entraîne une augmentation de la concentration de GLP-1 et de GIP qui provoquent une augmentation de la sécrétion d'insuline et une diminution de la sécrétion de glucagon.
Les agonistes du Glucagon Like Peptide (GLP-1)
§ Deux médicaments: Exenatide: Byetta® 5 et 10 µg 1 injection s/c matin et soir Liraglutide: Victoza® 0,6 1,2 1,8 ml 1 injection par jour
§ Actions: ↑ sécrétion d’insuline ↓ sécrétion de glucagon ralentit vidange gastrique ↓ appétit et poids
MESURES HYGIENO-DIETETIQUES § Régime équilibré:
§ hypocalorique si surpoids, normocalorique si poids normal § 50-55% glucides, favorisant sucres lents à faible index glycémique et fibres. Limiter sucres rapides et ne les consommer qu’en fin de
repas § 30-35% lipides en limitant graisses saturées et privilégiant poly et
mono-insaturées § 15-20% protides (sauf si néphropathie) § Diminution des apports en alcool § 3 repas +/- collations
§ Activité physique modérée et régulière: § Exemple: marche rapide 30-45 min X 5/sem, plus ou
moins selon l’état général, l’age, la motivation et le passé sportif de la personne
§ Diminution de l’insulinorésistance, action bénéfique sur fonction cardio-vasculaire, préservation de masse maigre
§ Arrêt du tabac +++
Diabètes de mécanisme défini § Surtout
Pancréatite chronique Diabète de type MODY Diabète mitochondrial
§ Traitement à adapter en fonction des besoins: ADO Insuline
Diabète gestationnel § Diabète apparaissant pendant la grossesse § Mécanisme:
Insulinorésistance due à la sécrétion de HPL (à partir de 4-5 mois)
§ Risque: Macrosomie fœtale avec mort possible
§ Prise en charge: Dépistage Equilibre glycémique parfait: (régime, insuline, pas d’ADO)
§ Evolution: Risque de diabète dans 30 % des cas plus tard
SUIVI DU DIABÉTIQUE • TOUS LES JOURS:
Glycémies capillaires: Trt insuline: 4 à 6 fois par jour Trt ADO: à jeun et à 15 H ou 18 H 2 jours/semaine Noter sur carnet: glycémies
traitement activité physique, hypoglycémies…
SUIVI DU DIABÉTIQUE
• TOUS LES TROIS-QUATRE MOIS: Examen clinique: Poids Pression artérielle Relevé des glycémies capillaires Observance, tolérance des médicaments Dosage de l’HbA1C
SUIVI DU DIABÉTIQUE
§ TOUS LES ANS: Examen clinique: Idem 3 mois + examen pieds et cardiovasculaire Examens biologiques: HbA1C, Lipides (LDL-,HDL-Cholestérol, Triglycérides) Urée, créatinine, clairance créatinine Microalbuminurie/protéinurie ECG Examen ophtalmologique complet Examen bucco-dentaire
SUIVI DU DIABÉTIQUE
§ PERSONNALISER LE SUIVI CARDIOVASCULAIRE: Examen par effet Doppler des vaisseaux du cou et des membres inférieurs ECG; Echocardiographie Recherche ischémie myocardique silencieuse à discuter
COMPLICATIONS DU DIABÈTE § Complications métaboliques:
Hypoglycémies Coma acido-cétosique Coma hyperosmolaire
§ Complications dégénératives: Microangiopathie: rétinopathie, nephropathie, neuropathie
Macroangiopathie Infections