Le conseil en élevage : un autre champ d’application pour la médecine factuelle
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Le conseil en élevage : un autre champ d’application pour
la médecine factuelle
Ch. Hanzen, JM Vanderweerd
Université de Liège,
Faculté de Médecine Vétérinaire
Département des animaux de production
Service de Thériogenologie
Courriel : [email protected] Site Web : www.fmv.ulg.ac.be/oga
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Objectifs de la présentation
1. Qu’est-ce que prendre une décision clinique ?
2. EBM (ou MF) et non pas IBM (ou MLF) : C’est quoi ?
3. Pourquoi une MF ?
4. Comment faire de la MF ?
5. Et nous les académiques ?
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Médecine vétérinaire
Méthodes systématiquesRaisonnement hypothetico-déductifReconnaissance de l’incertitudeObjectivité
Art
Capacité d’observationCompassionDextérité manuelle
Science
Décision clinique
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La décision clinique : une activité journalière qui doit intégrer
● L’expertise clinique Connaissances Expérience Raisonnement clinique
● Les meilleures preuves scientifiques existantes● Le bien-être du patient● Les attentes du propriétaire
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Enquête : comment prenez-vous le plus souvent une décision clinique ?
1. Expérience / connaissances antérieures ?2. Conseil d’un collègue, expert ou professeur3. Livre de référence4. Article scientifique (revue ou internet)5. Conférence ou proceedings6. Autre
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Mais dangers potentiels
● Croissance exponentielle des connaissances
● Difficulté de gérer les connaissances nouvelles
● Croyance vs connaissance : une connaissance est une croyance appuyée par des preuves
● Invalid information can be potentially lethal Iain Chalmers (lettre au BMJ 1990)
L’affaire du syndrome de la mort subite (Dr. Spock)
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Une alternative possible : la médecine factuelle ?Quelques synonymes
● Evidence Based Medicine (EBM)
● Médecine Basée sur la Preuve (evidence)
● Meilleures Données Acquises de la Science
● Décision Mieux Informée (More Informed Decision) (Utrecht)
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Vous avez dit médecine factuelle ?Une définition
Emploi conscient et explicite des meilleures preuves du moment pour
prendre une décision relative aux soins à administrer (approche
individuelle) ou aux conseils à donner (médecine des troupeaux)
Processus qui doit associer expertise personnelle et preuves externes
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Historique
● Concept initié à Mc Master (Canada) en 1980● Fondation de la Cochrane collaboration à Oxford (UK)
http://www.cochrane.org/ ● 1992 : Une seule publication sur l’EBM dans la littérature médicale
humaine● 2000 : 1er article de l’EBM en médecine vétérinaire ● 2003 : premier livre de Cockcroft et Holmes● 2004 : 1er symposium organisé par l’EBVMA http://www.ebvma.org/● 2006 : > 22.000 publications
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Essor possible
● Accès aisé à l’information via internet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ http://www.google.be
● Multiplication des sites en open source● Attentes de plus en plus élevées des clients● Besoin accru d’informations pertinentes, valides et aisées à
obtenir mais… manque de temps
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L’EBM : une démarche intellectuelle en 5 étapes qui mobilisent 5 compétences
● Etape 1 : poser le problème
● Etape 2 : rechercher les preuves
● Etape 3 : analyse critique des informations
● Etape 4 : évaluer « l’applicabilité » de l’information
● Etape 5 : valider les observations recommandées
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Etape 1 : Bien énoncer la question cad bien identifier et structurer le problème en termes scientifiques pour pouvoir mettre en place une stratégie efficace de recherches d’informations pertinentes (preuves)
- Identification claire des mots-clés- Identification optimale du type d’études nécessaires
Le système PICOP : patient ou problème : caractéristiquesI : intervention (étiologie, test, facteur de risque, traitement …)C : autre intervention à comparer O : outcome cad le résultat
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Former par l’exemple…
On entend le plus souvent : quel est le meilleur traitement des endométrites chroniques chez la vache ?
On devrait entendre :
- Chez des vaches laitières présentant une endométrite chronique (P = patient ou problème), - l’injection d’une prostaglandine F2alpha (I = intervention) - comparaison faite avec l’absence de traitement (C= comparaison)- s’accompagne-t-il d’une augmentation du taux de gestation en 1ère insémination (R = résultat)
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Etape 2 : rechercher dans la littérature médicale les meilleures preuves
Par quelles voies ?
Quelle information ?
Quelles études ?
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Quelle information : hiérarchisation possible
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Etudes cliniques
Essais contrôles randomisés (ECR)Essais croisés
Essais de cohortesEtudes transversalesEtudes cas-témoin
Synthèses
Meta-analyses
Revues de la littérature
Explicatives
Descriptives
SondagesSéries de casRapports de cas
Etudes d’observation Etudes expérimentales
Quelles preuves ?
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A chaque objectif, son type d’études…
Intervention Causes Fréquence Diagnostic Pronostic
Etude contrôlée randomisée
Etude de cohorte
Etude cas-témoin
Etude transversale
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JM Vandeweerd Pratique vétérinaire équine 2007,39,43-48
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Quelles voies ? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
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Quelles voies ? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
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Quelles voies : http://www.ebvma.org/
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Quelles voies : http://www.cebm.net/
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Quelles voies : http://www.cochrane.org/En 1972 dèjà, l’épidémiologiste Cockrane reconnaît que les médecins n’avaient pas accès à des sources sûres d’information.
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Etape 3 : analyse critique des « preuves » trouvées
● Recours à des guides de sélection d’articles clé
● Maîtrise des niveaux de preuve
● Maîtrise des paramètres d’évaluation critique
● Quelques questions de base à se poser :
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Quelques questions de base
● Les groupes de départ sont-ils comparables ?
● Les groupes restent-ils comparables ?
● Les conditions de l’essai sont-elles restées constantes ?
● Les mesures (outils et paramètres de diagnostic) ont-elles été précises ?
● A-t-on éliminé dans les constitution des groupes des variables de confusion ?
● A-t-on prévu l’effet placebo ?
● L’étude a-t-elle fait l’objet d’études statistiques minimales (test de T et intervalle de confiance) ?
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Etape 4 : mise en application
● Les conditions de la publication sont-elles en concordance avec le problème rencontré sur le terrain ?
● Les recommandations formulées sont-elles applicables ?
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Etape 5 : validation
● Les recommandations formulées et appliquées sur le terrain ont-elles été suivies d’effet ?
● Le cas non échéant pourquoi ?
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Et nous les académiques ?
● Formation des académiques nécessaire
● Formation des praticiens et futurs praticiens indispensable
St Hyacinthe s’y est mis
Liège va s’y mettre l’année prochaineo Intégration de la démarche EBM dans plusieurs cours
o Edition (Point Vétérinaire) d’un livre en français sur l’EBM (JM Vandeweerd)
o Création d’une section EBM dans l’AVEF
● Amélioration des protocoles et rigueur des expérimentations cliniques
● Nécessité de faire remonter les données de terrain
● Nécessité de disposer d’outils de collecte et d’analyse
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Le dépassement des 100 jours n’est pas une fatalité
La réduction de ce délai implique une stratégie
Le raisonnement hypothético-déductif
Connaître les bonnes hypothèses
Pouvoir justifier les bonnes hypothèses : EBM
Avoir les informations pour les accepter ou les rejeter
Stratégie de collecte des données sur l’individu
Outils et méthodes d’analyse
Une dernière réflexion pour la route
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Et je vous repose la question Allez-vous changer votre façon de prendre une décision ?
1. Expérience / connaissances antérieures ?2. Conseil d’un collègue, expert ou professeur3. Livre de référence4. Article scientifique (revue ou internet)5. Conférence ou proceedings6. Autre
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Certains disent pourquoi et d’autres pourquoi pas ?
Merci de votre attention