LE BLOC DES ERREURS - Promotion de l’hygiène en milieu ...
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LE BLOC DES ERREURS
P. Battagliotti– L. Font-Dubarry– C. Luc – C. Chapuis 7, 8 et 9 juin 2017 XXVIIIe Congrès National de
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La Clinique du Parc
• MCO de la région lyonnaise
• Spécialisée en chirurgie orthopédique et traumatologie
• 150 lits et 56 places d’ambulatoire
• 12 salles d’opération
• Composition du personnel au bloc :
• 75 médecins
• 38 IDE bloc
• 8 brancardiers
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METHODOLOGIE
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Objectifs
• Aborder des situations à risque pour le patient et améliorer la capacité du professionnel à les détecter
• Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire
• Analyser des pratiques professionnelles
• Reproduire des événements indésirables, les comprendre et en tirer les enseignements pour éviter leur survenue
• Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soin
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Organiser
• Constituer un groupe de travail
• Déterminer le lieu de la formation : 2 locaux
(une à deux zones de débriefing seront identifiées,
permettant de prendre en charge éventuellement
deux groupes de professionnels différents par demi-
heure)
• Organiser les groupes de professionnels :
8 à 10 maxi.
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Elaborer le scénario des erreurs
• Groupe de pilotage (responsables différentes vigilances)
• Identifier les erreurs à partir des déclarations d’événements
indésirables et/ou la connaissance des pratiques des
professionnels (audits, ..), cartographie des risques
• Elaborer un scénario plausible en tenant compte des
spécificités de l’activité
• Etablir une check-list du matériel nécessaire (constitution
d’un dossier patient, médicaments, étiquettes patient…)
• Élaborer un diaporama pour le debriefing
• Constituer les groupes successifs de professionnels
(pluridisciplinaire) ou au fil de l’activité opératoire
• Elaborer la fiche de recueil des erreurs
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Le jour J …
• Mise en place logistique
• Prendre en photo chacune des erreurs et les intégrer dans
le diaporama du debriefing
• Temps d’accueil avec présentation du scénario et rappel des
consignes (relevé individuel et anonyme des erreurs)
• Remise d’une fiche de recueil à chaque participant
• Visite du bloc des erreurs : 5 à 10 mn
• Debriefing : 20 mn
• Récupération des fiches d’observations si valorisation en
audit de connaissances
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L’EXPERIENCE DE LA
CLINIQUE DU PARC
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Le contexte
• Mise en situation dans une salle d’opération
• Débriefing dans un local attenant
• 20 minutes par séances :
10 min d’observation et 10 mn d’échange
• Groupe < 10 professionnels
Consignes à respecter :
Ne rien toucher à la mise en scène
Observation individuelle
10 erreurs au minimum à trouver
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Le scénario choisi
• Melle Louise M. est opérée ce jour d’une ligamentoplastie de
la cheville gauche
• L’installation chirurgicale est faite, elle est prête à être
endormie
• Elle porte une voie veineuse périphérique
• L’anesthésiste s’apprête à injecter du Diprivan®
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Les vigilances mises en scène
• Identitovigilance
• Risques liés à l’environnement
• Risques liés à l’utilisation du matériel stérile
• Infectiovigilance
• Risques liés aux pratiques en anesthésie
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Résultats
• 3 séances de formation
• Nombre total de participants : 59 dont 14 praticiens,
46 IDE/IBO/IADE, 5 ASD
• Participation « perlée », donc debriefing en salle selon le
nombre de participants
• 21 erreurs à trouver
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Identitovigilance
Absence d’indication du côté à opérer sur le bracelet
Erreur d’orthographe sur étiquettes patient
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Identito
vig
ilance
Autorisation d’opérer signée
d’un seul parent
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Risques liés à l’environnement
Refroidissement du patient
Risque de brûlure
Risque
environnement
Obturation bouche
reprise d’air
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Infectiovigilance
Absence de date d’ouverture
Port de bijoux par le soignant
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Risques professionnels
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Pratiques en anesthésie
Point de ponction
non visible
Seringues dans le plateau non
protégées et non identifiées
Ecriture directe
sur la poche
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Risques liés à l’utilisation des DMS
Absence de scellé
Sachet percé
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IDE bloc IDE SSP IADE Anesth Chir AS AOp Adm
24 6 7 5 9 5 1 2 59
Pas d’autorisation d’endormir dans le
dossier signé un seul parent21 5 5 5 7 3 0 1 47
Erreur d’étiquettes 8 2 0 1 9 5 0 2 27
Pas de côté indiqué sur le bracelet rose 22 4 2 4 6 4 0 1 43
Patient trop découvert 9 1 2 0 0 0 0 0 12
Pas de plaque de bistouri 6 0 2 1 1 0 0 0 10
Absence d’un des scellés 16 1 2 2 2 0 0 0 23
Sachet percé 13 1 0 2 2 0 0 0 18
Bouche de reprise d’air obturée 7 2 2 0 0 0 0 0 11
Masque mal positionné 22 6 7 4 9 4 1 1 54
Cheveux qui dépassent de la coiffe 20 4 5 4 8 4 1 1 47
Flacon antiseptique sans DO 19 2 2 0 2 0 0 2 27
Flacon d’antiseptique périmé 9 3 0 0 3 2 0 0 17
Mandrin de cathlon posé sur l ’appui
bras23 6 6 5 8 3 0 1 52
Point de ponction non visible sur KT 0 1 1 0 1 0 0 0 3
Date pose non notée sur KT 5 1 0 0 1 0 0 0 7
Seringues et injectables dans le plateau
patient non protégés7 5 4 2 2 1 0 1 22
COPT plein 18 4 3 1 1 3 0 2 32
Bracelet 17 5 3 4 4 3 0 2 38
Compresse bétadine dans DASRI 7 2 1 1 3 0 0 1 15
Seringue non identifiée 14 5 2 5 3 0 0 0 29
Ecriture directe sur la pochede
perfusion1 0 0 0 0 0 0 0 1
TOTAL 264 60 49 41 72 32 2 15 535
Nb erreur/prof 11 10 7 8,2 8 6,4 2 7,5
Infectiovigilance
Déchets
Pharmacovigilance
TOTAL
Identitovigilance
Erreur liée à l’environnement
Stérilisation
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SOYEZ PERSPICACE ! VISITEZ LE BLOC DES ERREURS!
Rendez-vous le vendredi 29 avril 2016 à partir de 9h30
ESPRI/2016
Communiquer
En amont,
avertir les professionnels
du temps de formation
• Après la formation : dépouillement des fiches de recueil des
observations et restitution des résultats
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• Une affiche par vigilance et par mois
Continuer l’action pédagogique ... LE BLOC DES ERREURS A LA LOUPE
Les aviez-vous trouvées ?
Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux – avril 2017
Prévention des AES : Evacuer immédiatement le
mandrin du cathlon, même sécurisé
Respecter le niveau de remplissage du COPT
Gestion d’une VVP : Laisser le point de ponction du cathéter visible
Noter la date de pose sur la zone d’écriture
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Les points forts de la méthode Au niveau institutionnel :
• Donner une lisibilité à la politique de gestion des risques de
l’établissement
• Sensibiliser les participants à l’analyse des risques au quotidien
• Exploitation possible des résultats en tant qu’audit de connaissances
• Compléter ou orienter le Plan d’actions de l’établissement
• Participation possible des correspondants en hygiène
Pour le professionnel :
• Méthode participative et ludique
• Mise en situation dans l’environnement quotidien
• Temps de formation court et compatible avec l’activité soignante
Facteurs favorisant :
• Aspects organisationnels : lieu, matériel à disposition
• Forte implication du cadre de bloc et/ou de l’infirmier(ère) hygiéniste
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Les limites de la méthode
• Un nombre d’erreurs limité pour respecter un temps court
de formation
• Notre expérience : pas d’évaluation formalisée et/ou
d’enquête de satisfaction post-formation
• Limites spécifiques au bloc : activité et charge de travail
• Nombre de participants par groupe
• Organisation pratique si non renforcement des équipes pour libérer
sur le temps de formation
• Contraintes de temps (debriefing écourté/ charge de travail)
• Erreurs identifiées essentiellement en lien avec la catégorie
professionnelle
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Conclusion
• Méthode attractive
• Appréciée par les participants
• Organisation favorisant l’accès à ce temps de formation
• Favorise les échanges entre les différentes catégories
professionnels intervenant au bloc opératoire