LE 4 FASI DELLA DIAGNOSI DI IPERLIPOPROTEINEMIA Uomo di 52 anni, altezza 175, peso 87 Kg, BMI 28...
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LE 4 FASI DELLA DIAGNOSI DI IPERLIPOPROTEINEMIA
Uomo di 52 anni, altezza 175, peso 87 Kg, BMI 28
Colesterolo totale 320Colesterolo HDL 45Trigliceridi 150Colesterolo LDL 245
PA 135/90FumatoreNon diabete
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LE 4 FASI DELLA DIAGNOSI DI IPERLIPOPROTEINEMIA
• Definizione del tipo di Dislipidemia– Colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi
(lipidogramma e classificazione di Fredrickson)
• Diagnosi differenziale tra forme primitive (genetiche) e forme secondarie. Identificazione delle principali forme secondarie– Creatininemia, azotemia, es urine, glicemia, curva da carico
orale di glucosio, FT3, FT4, TSH, transaminasi, fosfatasi alcalina, GT, bilirubinemia, amilasemia
• Esame clinico– Ricerca di xantomi (tendinei, piani, eruttivi), xantelasmi, – presenza di complicanze dell’arteriosclerosi (pregresso IMA,
aterosclerosi carotidea, vasculopatia periferica ecc.)
• Indagine familiare– Ricerca di anamnesi positiva per eventi cardiovascolari
precoci nei familiari di 1° grado, studio dell’iperlipoproteinemia nei familiari affetti (costruzione di alberi)
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Caratteristiche cliniche eterozigote● ipercolesterolemia: LDL-C 95°
percentile (195 mg/dL)● xantomi tendinei : tendine Achille,
estensori dita,tricipite (duri, mobili), tibia, inserimento tendinepatellare (non mobile), frequenti tendiniti
● arco corneale● CHD precoce
Ipercolesterolemia familiare (FH)
Gli eterozigoti sono 1 su 500 nella popolazione generale.Presentano fin dalla nascita valori circa doppi di colesterolo LDL rispetto alla norma, cominciano a manifestare di solito a partire dai 30 anni xantomi cutanei e segni clinici di ischemia coronarica.
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Step 1
Identificazione del paziente
Fondazione SISA - LIPIGEN
Sicura >8Probab. 6-8Possib. 3-5
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Le Ipercolesterolemie Le Ipercolesterolemie GeneticheGenetiche
Ipercolesterolemia Poligenica Interazione di fattori genetici multipli con fattori ambientali (dieta)
Iperlipidemia Familiare Combinata Aumentata produzione epatica di ApoB e di VLDL con conseguente estrema variabilità del fenotipo dislipidemico nel soggetto e nei familiari.
Ipercolesterolemia FamiliarePatologia autosomica dominante a carico del recettore delle LDL (forma classica) o altre forme
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Cosa si sarebbe dovuto fare alla diagnosidi dislipidemia
- Diagnosi di tipo di dislipidemia
- Diagnosi differenziale tra forme primitive e forme secondarie
- Valutazione del rischio CV globale
- Inizio della terapia appropriata, fissando gli obiettivi terapeutici
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Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella
di chi non ne ha nessuno
Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio
• Questi fattori sono:
“Nove fattori di rischio, facilmente misurabili,
“spiegano” oltre il 90% degli infarti miocardici”
L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto
Fumo IpertensioneDiabete DislipidemiaObesità addominale
Stress, Inattività fisicaScarsa assunzione di frutta e verdura Nulla assunzione di alcol
Studio INTERHEART Lancet 2004;364:937-952
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Bassorischio
Altorischio
Esami strumentali
Buon senso clinico e algoritmi
RischioIntermedio
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Mortalità % a 6 anni per Indice di Winsor
IW <0,90 IW >0,89
Mortalità totale 5,9 1,7
Mortalità per CVD 1,6 0,3
Infarto miocardio 2,0 0,9
Newman AB et al. ATVB 1999;19:538-545
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● Metodologia rapida e poco costosa per diagnosi di arteriopatia obliterante. Ben standardizzata e relativamente semplice
● Predittiva di Morbilità e Mortalità cardiovascolare
● Informazione aggiuntive sul rischio cardiovascolare in persone > 50 anni (fumatori, diabetici)
Indice di Winsor
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Spessore Medio IntimaleCome si misura - 2
● Valutazione eco-Doppler● Videoregistrazione● Stampa immagine da
videoregistratore● Scansione immagine o
cattura da video● Ottimizzazione immagine
con ausilio computer● Analisi per mezzo di
apposito software di 3 segmenti di a. carotide comune 1 cm prossimalmente al bulbo e privi di placche
Riproducibilità:
CC (r 0,96)CV (3,3%)
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Valore delle varie indagini strumentali
● Indice caviglia-braccio (Winsor): soggetti >50 anni con rischio cardiovascolare intermedio o alto (es. fumatori o diabetici)
● Ultrasonografia carotidea: utile in soggetti asintomatici >45 anni
● Reattività vascolare dell’arteria brachiale: utilità nella pratica clinica ancora non dimostrata
Prevention conference V, Circulation 2000;101:e16-e22
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Cosa si sarebbe dovuto fare alla diagnosidi dislipidemia
- Diagnosi di tipo di dislipidemia
- Diagnosi differenziale tra forme primitive e forme secondarie
- Valutazione del rischio CV globale
- Inizio della terapia appropriata, fissando gli obiettivi terapeutici
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Recettore LDL
Acetato
LDL
HMG-CoAReduttasi
Colesterolo
Statine: meccanismo di inibizione
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SinvastatinaAtorvastatinaRosuvastatina
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Adattato da Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principi di Medicina Interna. 14a ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2439-2450;Shepherd J. Eur Heart J Suppl 2001; 3(suppl E): E2-E5; Homan R, Krause BR. Current Pharm Design 1997; 3: 29-44.
Le due fonti di colesterolo
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I livelli plasmatici di colesterolo derivano sia dalla produzione sia dall’assorbimento intestinale
Produzione endogena di colesterolo (VLDL, IDL, LDL)
Fegato75%
biliare
25% con la dieta
Colesterolo
Assorbimento intestinale del colesterolo (chilomicroni, TG, fitosteroli)
STATINA
Colesterolosintetizzato
assorbito
Colesterolo
EZETIMIBE
Intestinotenue
Il colesterolo intestinale deriva dalla bile (~75%) e dalla dieta (~25%)1
Circa il 50% viene assorbito nel plasma2
Duplice inibizione
Vaso sanguigno
VLDL = lipoproteine a densità molto bassaIDL = lipoproteine a densità intermediaTG = trigliceridi
1. Shepherd J. Eur Heart J Supplements. 2001:3(suppl E): E2-E5.2. Homan R et al. Curr Pharm Design. 1997;3:29-44.
Doppia inibizione dell’assorbimentoe della produzione di colesterolo
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L’assorbimento del colesterolo
Colesterolo
NPC1L1
Colesteroloesterificato
ABCG5/G8
ACAT
Linfa Enterocita LumeIntestinale
Altmann SW et al.Niemann-Pick C1 Like 1 protein is critical for intestinal cholesterol absorption. Science 2004;303:1201-1204
EZETIMIBE
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DISLIPIDEMIE
IPERCOLESTEROLEMIEIPERTRIGLICERIDEMIEIPERLIPEMIA COMBINATA
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Farmaci ipotrigliceridemizzanti
Fibratibezafibratogemfibrozilfenofibrato
Benfluorexcolestiraminadetastrano
Omega 3 trigliceridi (PUFA)
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DISLIPIDEMIE
IPERCOLESTEROLEMIEIPERTRIGLICERIDEMIEIPERLIPEMIA COMBINATA
![Page 25: LE 4 FASI DELLA DIAGNOSI DI IPERLIPOPROTEINEMIA Uomo di 52 anni, altezza 175, peso 87 Kg, BMI 28 Colesterolo totale 320 Colesterolo HDL 45 Trigliceridi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb4d497959361e8bbbf3/html5/thumbnails/25.jpg)
Alcune caratteristiche dell’iperlipidemia familiare
combinata
• Frequente presenza di familiarità positiva per diabete
• Maggiore evidenza fenotipica in presenza di soprappeso ed obesità
• Difficile diagnosi in età infantile ed adolescenziale
• Discreta sensibilità alla dieta
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IPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATAIPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATA
Raggiungere prima gli obiettivi di colesterolo LDL (statina)
Aggiungere, se necessario, terapia con fenofribato
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fenotifenotipopo
CTCT LDLLDL HDLHDL TGTG causacausa
IpercolesteroIpercolesterolemia lemia familiare familiare
IIAIIA ↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑
↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑
-- - - ↑↑ genetigeneticaca
Iperlipidemia Iperlipidemia familare familare combinatacombinata
IIA IIA IIB IVIIB IV
↑ ↑ ↑ ↑ --
↑ ↑ ↑ ↑ --
-- ↑ ↑ ↑ ↑ --
genetigeneticaca
Dislipidemia Dislipidemia metabolicametabolica
IVIV -- -- ↓↓ ↑ ↑↑ ↑ DiabetDiabete, SMe, SM
ALCUNE CARATTERISTICHE DELLE TRE PIU’ FREQUENTI DISLIPIDEMIE ATEROGENE