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LE 18ÈME CONGRÈS ANNUEL
DR. HAJ DRISS BENJELLOUN
DERMATOLOGIE PÉDIATRIQUE
Dr Mahé Emmanuel
Service de Dermatologie
Hôpital Victor Dupouy
Argenteuil
PLAN
L'érythème fessier rebelle
Corriger ses diagnostics "allergologiques" :
l'eczéma
l'urticaire
Une « belle » observation récente
L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE
Rebelle à quoi ?
Quand / à partir de quand suspecter une dermatose
« inhabituelle » ?
L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE
Rebelle à quoi ?
Quand / à partir de quand suspecter une dermatose
« inhabituelle » ?
L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE
Rebelle à quoi ?
Quand / à partir de quand suspecter une dermatose
« inhabituelle » ?
L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE
Rebelle à quoi ?
Quand / à partir de quand suspecter une dermatose
« inhabituelle » ?
L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE
Rebelle à quoi ?
Quand / à partir de quand suspecter une dermatose
« inhabituelle » ?
L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE
Rebelle à quoi ?
Quand / à partir de quand suspecter une dermatose
« inhabituelle » ?
L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE
Rebelle à quoi ?
Quand / à partir de quand suspecter une dermatose
« inhabituelle » ?
L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE
Rebelle à quoi ?
Quand / à partir de quand suspecter une dermatose
« inhabituelle » ?
THÉO, 5 MOIS
Dermite du siège depuis l’âge de 3 mois
Pas de prurit, pas de douleurs
Traitements reçus … tous les traitements de
l’érythème fessier rebelle !
PSORIASIS
L’érythème fessier est :
Sec
Bien limité
Squameux
Débordant la couche
« Non prurigineux »
Rechercher :
Antécédent familial de psoriasis
Lésions à distance
Chez le grand
DIFFÉRENTES FORMES
Psoriasis localisé Psoriasis inversé Psoriasis macéré
W Y
ATTENTION : ANITE ET VULVITE STREPTOCOCCIQUE
ATTENTION : ANITE ET VULVITE STREPTOCOCCIQUE
INDUCTRICES DE PSORIASIS EN GOUTTES
ARTHUR, 5 MOIS
Né à terme
Infection materno-fœtale
Allaité
Vers 2 mois, érythème fessier
Traitements reçus … tous les traitements de
l’érythème fessier rebelle !
CARENCE EN ZINCPSEUDO-ACRODERMATITE ENTÉROPATHIQUE
o Diagnostic :
Enfant allaité de façon
exclusive
2-3 mois
Autres signes :
• Enfant grognon
• Cheveux ternes
• Constipation
o L’érythème fessier est :
Sec
Dermite bi-focale
Peau fine
« Collerette périphérique »
o Traitement = diagnostic
Zinc
Diversification
Guérison en 4 jours !!!!
2 FORMES PRINCIPALES
Pseudo-acrodermatite entéropathique
= défaut d’apport
Enfant allaité de façon exclusive
Apparaît en cours d’allaitement (2-3 mois)
Physiopathologie : mal connue
Carence en zinc du LAIT
Enfant naturellement carencé
Réserve de zinc : 3ème trimestre de grossesse
Facteurs de risque :
Prématurité
Garçon
Stress néonatal (infection, …)
Enfant potelé
Acrodermatite entéropathique
Se développe au sevrage
Physiopathologie :
Maladie génétique autosomique
récessive
Défaut d’absorption intestinale
du Zn
Anomalie quantitative,
fonctionnelle ou structurelle du
Zinc-Binding Ligand Protein 4
(ZIP), (gène SLC39A4)
LÉO, 8 MOIS
RAS jusqu’à 7 mois
Depuis 1 mois : érythème fessier
Pas de traitement
Il y a 1 semaine : toux
HYPOTHÈSES ?
HYPOTHÈSES ?
Candidose
Rouge vif
Petites lésions émiettées
Érosion / desquamation
Pas de lésion à distance
Histiocytose
Papuleux
+/- nécrotique
Toux associée
Atteinte de la verge
CANDIDOSE DU SIÈGE
Favorisé par :
Macération, chaleur
Produits gras
Intertrigo (en « Y »)
Erythémateux (rouge vif)
+/- fissures, enduit
blanchâtre, pustules
+/- muguet associé
Candidose. Photo Lagier L
Léo
HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE
Intertrigo chronique et extensif
comprenant
Des lésions érosives
Des lésions papuleuses
± Purpuriques
Localisations
Plis inguinaux
Plis rétro-auriculaires,
Cuir chevelu
± Tronc
Diagnostic = biopsie cutanée
Le diagnostic bilan d’extension
HX. Photo Lagier L
Léo
PRÉLÈVEMENT MYCOLOGIQUE
TEST THÉRAPEUTIQUE
SI ÉCHEC (15 JOURS) : BIOPSIE CUTANÉE
CLASSIFICATION
Lagier L, et al. Ann Dermatol Venereol 2015
AUTRE ÉRYTHÈMES FESSIERS
PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE
• Objectifs Traiter la surinfection
Eviter la macération et l'irritation
• Grands principes Réduire l'humidité locale
Eviter les traumatismes
• Moyens à mettre en œuvre Toilette du siège après chaque change
Avec de l'eau, un gel sans savon ou un savon surgras
Sécher les fesses lors de chaque toilette (idéal : « laisser les fesses à l'air »)
Traitement des surinfections : imidazolés, ciclopiroxolamine
Utilisation de couches absorbantes, de taille adaptée à l’enfant
• Eviter les produits favorisant la macération ou l'irritation Talc
Antiseptiques, détergents, …
Crèmes parfumées, ...
• Possibilité d'utiliser des produits protecteurs (ex : pâtes à l'oxyde de zinc)
• Eviter l’éosine et autre colorants
• Contre-indication des corticoïdes sous la couche
AUTRE ÉRYTHÈMES FESSIERS
PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE
• Objectifs Traiter la surinfection
Eviter la macération et l'irritation
• Grands principes Réduire l'humidité locale
Eviter les traumatismes
• Moyens à mettre en œuvre Toilette du siège après chaque change
Avec de l'eau, un gel sans savon ou un savon surgras
Sécher les fesses lors de chaque toilette (idéal : « laisser les fesses à l'air »)
Traitement des surinfections : imidazolés, ciclopiroxolamine
Utilisation de couches absorbantes, de taille adaptée à l’enfant
• Eviter les produits favorisant la macération ou l'irritation Talc
Antiseptiques, détergents, …
Crèmes parfumées, ...
• Possibilité d'utiliser des produits protecteurs (ex : pâtes à l'oxyde de zinc)
• Eviter l’éosine et autre colorants
• Contre-indication des corticoïdes sous la couche
QUAND SUSPECTER
UN ÉRYTHÈME FESSIER ATYPIQUE ?
Résistance aux soins locaux simples
Chronicité
Lésions au-delà des couches
Polymorphisme lésionnel
Signes généraux associés
QUAND SUSPECTER
UN ÉRYTHÈME FESSIER ATYPIQUE ?
Résistance aux soins locaux simples
Chronicité
Lésions au-delà des couches
Polymorphisme lésionnel
Signes généraux associés
ERYTHÈMES FESSIERS
REBELLES
CORRIGER SES DIAGNOSTICS
"ALLERGOLOGIQUES" : L'ECZÉMA
Eczéma / dermatite atopique
Sensibilisation / allergie
Diagnostics différentiels de la dermatite atopique
EST-CE UN ECZÉMA ?
LA LÉSION ÉLÉMENTAIRE
Érythème
Squameux
Devenant vésiculeux / exsudatif
Mal limité
Prurigineux
EST-CE UN ECZÉMA ?
LA LÉSION ÉLÉMENTAIRE
Érythème
Squameux
Devenant vésiculeux / exsudatif
Mal limité
Prurigineux
Eczéma de contact
UN ECZÉMA ?
Dermatite atopique
PRURIT
Eczéma de contact
o Facteur contact
o Localisé
o Humide
UN ECZÉMA ?
Dermatite atopique
o Multiples facteurs
déclenchant
o Zones bastions
o Sec
PRURIT
Eczéma de contact
UN ECZÉMA ?
Dermatite atopique
DA « classique » Eczéma nummulaire
Eczéma de contact
UN ECZÉMA ?
Dermatite atopique
DA « classique » Eczéma nummulaire
Eczéma folliculaire DA érythrodermique
Diagnostic le plus souvent « instinctif »
Arguments pour une DA
… et absence d’arguments pour une autre dermatose
Gale +/- DA
SENSIBILISATION ALLERGIE
Signification des tests allergologiques
Un test positif indique seulement que l’enfant est sensibilisé à un allergène, sans preuve que l’exposition allergénique déclenche ou entretient les symptômes
Quels que soient les résultats des investigations allergologiques, ils doivent toujours être confrontés à l’histoire clinique
Allergologie =
démarche diagnostique + thérapeutique
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
DE LA DA
Le visage typique de la DA
Le visage typique de la DA
Le visage typique de la DA
Le visage typique de la DA :
les yeux
Le visage typique de la DA :
les yeux
L’eczéma nummulaire
A B
C D
L’eczéma nummulaire
A B
C D
DA Gale
Dermatophytie Psoriasis
Dermatophytie
Dermatophytie
… traitée par dermocorticoïdes
Psoriasis
Danger : gale sur DA
Des lésions pathognomoniques : ouf !!!!
Psoriasis
Des lésions pathognomoniques : ouf !!!!
QUAND PENSER
À UN ECZÉMA DE CONTACT ?
Chez un enfant atopique
Localisation inhabituelle
Exsudatif
« Résistance » aux dermocorticoïdes
Eczéma isolé
Facteur contact
Facteurs associés : soleil (eczéma photodéclenché)
Lésion « typique » humide - prurit
L’eczéma de contact
Fucidine Vernis à ongle
Anche de saxophone
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
PPD !
SI SUSPICION D’ECZÉMA DE CONTACT …
Evaluation allergologique
Même si évident car :
Confirme le diagnostic
Retrouve d’éventuelles allergies croisées
Permet d’éduquer le patient
ECZÉMAS ?
CORRIGER SES DIAGNOSTICS
"ALLERGOLOGIQUES" : L'URTICAIRE
L’urticaire de l’enfant
Le mastocyte excitable
Les urticaires non allergiques
L’URTICAIRE DE L’ENFANT
« Brutal »
« Prurit »
« Fugace »
LA LÉSION D’URTICAIRE
Urticaire : Lésion élémentaire : papule, couleur peau normale,
arrondie, cernée d’un halo inflammatoire, et prurigineuse (ortiées)
Lésions indépendantes les unes des autres ou confluentes, disséminées, parfois figurées
Variabilité dans le temps des localisations et de la profusion des lésions
Urticaire aiguë : De survenue brutale, l’heure de début peut parfois être
précisée. L’évolution sera favorable en quelques jours à quelques semaines
QU’EST-CE QUE L’URTICAIRE
Urticaire géante !!!!!!!
Lésions contusiformes
Diagnostic différentiel : ecchymoses
Lésions cocardiformes
Diagnostic différentiel : érythème polymorphe
ASPECTS CLINIQUES SPÉCIFIQUES DE
L’ENFANT
CORRIGER SES DIAGNOSTICS
"ALLERGOLOGIQUES" : L'URTICAIRE
Urticaire = « maladie du mastocyte »
Mastocyte excitable !
CONCEPT DE « MASTOCYTE EXCITABLE »
Excitation
Excitation par de multiples facteurs, stress, infection,
médicaments, …
Relargage d’histamine, ….
Urticaire
Arthur, 2 ans
« bronchite » / « le nez qui coule »
Traitement depuis 48 h : Advil
Augmentin
« Chinois » la veille au soir
Ce matin …
EXEMPLE
CONCEPT DE « MASTOCYTE EXCITABLE »
Seu
il d
e d
égra
nu
lati
on
des
mast
ocy
tes
Seu
il d
e d
écl
en
chem
en
t d
e l
’urt
icair
e
Evènements
Seuil
d’Arthur
CONCEPT DE « MASTOCYTE EXCITABLE »
Seu
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égra
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des
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Seu
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icair
e
Evènements
Seuil
d’Arthur
Bronchite
AINS
Antibiotique
Asthénie
URTICAIRES NON ALLERGIQUES
« Mastocyte excitable »
Urticaires syndromiques
Urticaires systémiques
URTICAIRE SYNDROMIQUE = « GÉNÉTIQUE »
6 semaines
fièvre chronique
grand syndrome inflammatoire
parents apparentés
URTICAIRE SYNDROMIQUE SUSPECTÉE
DEVANT :
Début précoce
Consanguinité
Fièvre chronique
Avec syndrome inflammatoire
Dysmorphie
URTICAIRE SYSTÉMIQUE = MALADIE
« INFLAMMATOIRE »
• 9 ans
• Évolution depuis 1 mois
• Fièvre vespérale
• Eruption à prédominance vespérale
MALADIE DE STILL
Fièvre + urticaire vespérale
« Urticaire » :
Petites papules
Volontiers inflammatoires
Peu / pas prurigineuses
Vespérale
Fugaces
URTICAIRE SYSTÉMIQUE = MALADIE
« INFLAMMATOIRE »
• 5 ans
• Fièvre à 38,2°C
• Arthralgies des membres inférieurs
• les papules sont fixes depuis 48 heures
PURPURA RHUMATOÏDE
Purpura au décours …
URTICAIRE SYSTÉMIQUE SUSPECTÉE DEVANT :
Signes généraux associés (fièvre, AEG, douleurs)
Arthralgies
Lésions « fixes »
Peu / pas de prurit
Polymorphisme lésionnel dermatologique
URTICAIRE NON
ALLERGIQUE
UNE « BELLE » OBSERVATION RÉCENTE
GARÇON, NAISSANCE CE JOUR
Césarienne (utérus cicatriciel)
Grossesse, accouchement : RAS
Né à terme
Lésions à la naissance
DIAGNOSTIC ?
DIAGNOSTIC ?
Infections
Syphilis
Herpes
TORSCH
…
DIAGNOSTIC ?
Infections
Syphilis
Herpes
TORSCH
…
Hémopathie
Leucémie
Histiocytose
DIAGNOSTIC ?
Infections
Syphilis
Herpes
TORSCH
…
Hémopathie
Leucémie
Histiocytose
Biopsie cutanée à H24
Diagnostic à J 5 :
Histiocytose langerhansienne
Adressé en hématologie pédiatrique
CLASSIFICATION
CLASSIFICATION
DERMATOLOGIE
PÉDIATRIQUE