L'échographie au chevet du patient en soins palliatifsObjectifs 1. Identfer les utlisatons...
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L'échographie au chevetdu patient en soinspalliatifs
Alexis Lapointe M.D.Maison Victor-Gadbois, St-Mathieu-de-Beloeil
Centre de santé Inuulitsivik, Inukjuak
Chargé d'enseignement clinique
Université de Montréal
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Déclaration de conflits d'intérêts
• Je n'ai aucun confit d'intérêt
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Objectifs
1. Identfer les utlisatons possibles de l'échographie au chevet dupatent dans un contexte de soins palliatfs
2. Transposer l'expérience d'utlisaton de l'échographie portable à laMaison Victor-Gadbois à son propre milieu de pratque
3. Démontrer l'utlité de l'échographie au chevet du patent afn deréaliser une poncton d'ascite palliatve
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Plan
• Mise en contexte• Revue de litérature• Principes d'interprétaton des images échographiques• Utlisatons possibles en soins palliatfs● La poncton d'ascite palliatve• L'expérience de la Maison Victor-Gadbois• Ressources de formaton en échographie au chevet du patent
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Avertissement● Ceci n'est pas un cours d'échographie ciblée
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L'échographie au chevet du patient
• Répondre rapidement à une queston clinique précise, par exemple:• Mon patent a-t-il de l'ascite, oui ou non ?• A-t-il un épanchement pleural, oui ou non ?• A-t-il une thrombophlébite profonde, oui ou non ?
• Ne cherche pas à se substtuer aux examens échographiques formelsefectués par des radiologistes
• « Extension de l'examen physique »
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Mise en contexte: l'échographie auchevet du patient● Années 2000 : médecine d'urgence● Le cours ÉDU (Échographie au département
d'urgence)● L'examen FAST (Focused Assessment Sonography
for Trauma)● Notion de « praticien indépendant »
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Source: cpocus.ca
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• Revue de litérature• Le faible coût, le caractère non-invasif et portatf des examens
échographiques rendent cete modalité partculièrement adaptéeau contexte des soins palliatfs
• D'autres études seront nécessaires pour en déterminer l'usageoptmal
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● Unité de soins palliatfs hospitalière● 16 lits● Période de 17 mois● 40 examens échographiques (1 MD)● Éviter que le patent admis pour une poncton d'ascite passe la
nuit à l'hôpital
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Conclusions● Diminue la durée de séjour des patients admis pour
ponction d'ascite palliative● Ajoute des éléments concrets lors de la discussion du
pronostic entre le médecin et le patient
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• 2014, Rétrospectve, non comparatve.• Objectf: évaluer l'utlisaton de l'échographie portable dans la prise en
charge des patents avec ascite au sein d'un service de soins palliatfscommunautaire (Nurse Maude Hospice and Palliatve Care Service,Christchurch, Nouvelle-Zélande)
• Période d'un an• 41 examens échographiques ciblés (Maison SP/domicile 1:1)
• 19 examens positfs• 17 drainages• Aucune complicaton
• Diminuton du temps passé à l'hôpital
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• Letre• Costa Rica• Programme de formaton spécialisé en soins palliatfs (3 ans)• Échographie au chevet du patent intégrée au curriculum
• Ascite et poncton d'ascite• Thrombophlébite profonde• Pneumonie
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Interprétation des images échographiques
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Source : Dr Ray Wiss, ÉDU, 6e éditon.
Physique● Ondes de haute fréquence● Plus les ondes sont de basse fréquence, plus leur pénétraton est
grande
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Physique et sondes
Lanctôt et Valois, EGLS, 2012.
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Les ondes voyagent…
… très bien à travers le liquide (sang, ascite) = NOIR• … raisonnablement bien à travers les organes solides (foie, rate, rein)
= gris• … pas du tout à travers les os (blanc… puis noir)• … sont dispersées par les gaz (image foue non interprétable)
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Liquide = noir
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Organes solides = gris
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Os = blanc (hyperéchogène)
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Gaz = image non interprétable
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Comprendre les images: orientation
Vue longitudinale: la sonde est orientée de la tête vers les pieds• Vue transverse: la sonde est orientée gauche-droite
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Dr Ray Wiss, ÉDU, 6e éditon, 2012.
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Dr Ray Wiss, ÉDU, 6e éditon, 2012.
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Utlisatons possibles en soins palliatfs
Paracentèse (poncton d'ascite)● Rétenton urinaire● TPP● Thoracocentèse (épanchement pleural)● Pneumonie
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Poncton d'ascite
Indications en SP : douleur, inconfort, dyspnée● Signes à l'examen physique : sensibilité modérée (70-
80%) (Wiliams et Simel JAMA 1992)● Technique échographique vs technique traditionnelle :
– Moins d'échecs de ponctons (Nazeer 2005, RCT)● Avec écho : 95% ● Sans écho : 64%
– Moins de complicatons hémorragiques (Mercaldi et Lanes 2013)● Avec écho : 0,27%● Sans écho : 1,25 %
– Permet d'identfer les loculatons
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Ascite
● Trouver le site où se trouve la plus grande quantitéd’ascite
● Vérifier qu’aucun vaisseau ne se trouve sur le trajet del’aiguille
● S’assurer que le cathéter n’est pas obstrué et que leliquide a été drainé
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Poncton d'ascite : matériel
Cathéter (type Jelco) 18 à 22G 2'' (5 cm)
● Lidocaïne 1 ou 2% avec épinéphrine (10 ml)
● Seringues (10 ml)
● Tubulure (thoracocentèse ou soluté), bouteille, système de fxaton à la peau
● Gants stériles
● Marqueur chirurgical
● Proviodine ou autre antseptque
● Champ stérile troué
● Compresses 4 x 4
● Diachylon
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Contre-indicatons
CIVD/coagulopathie sévère● Patent non-coopératf● Infecton au site de poncton● Grossesse● Cicatrices chirurgicales au site de poncton● Distension intestnale importante
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Positon du patent
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Ennis et al. Internatonal Journal of Clinical Medicine 2014.
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Quantté d'ascite ?
Corrélaton entre la profondeur mesurée et le volume d'ascite (Irshadet al. Journal of Clinical Ultrasound 2009)
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Repérer les vaisseaux
Ennis et al. Internatonal Journal of Clinical Medicine 2014.
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Évaluer la profondeur maximale
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Préparaton
Désinfecton● Champ stérile troué● Anesthésie locale (sur tout le trajet de l'aiguille)● Optonnel : technique en Z
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Technique en Z (optonnel)
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Latha Ganthi eds. Atlas of Emergency Medicine Procedures
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Optonnel : suivre l'aiguille
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Vérifer la positon du cathéter
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Complicatons
Infecton (< 1%) (Cervini et al. 2010)● Hémorragie (0,27% vs 1,25%) ● Hypotension● Fuite d'ascite post-procédure
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Rétenton urinaire
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ultrasoundpaedia.com
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Rétenton urinaire
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Rétenton urinaire
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TPP
Technique de compression● 2 sites : veine fémorale et poplitée● Sensibilité 95% Spécifcité 96% (Turner 2016)● Ne détecte pas les TPP distales (mollet)
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Ultrasoundpaedia.com
Veine fémorale commune
Veine poplitée
Région inguinale
Genou
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TPP (source : ultrasoundpaedia.com)
![Page 55: L'échographie au chevet du patient en soins palliatifsObjectifs 1. Identfer les utlisatons possibles de l'échographie au chevet du patent dans un contexte de soins palliatfs 2. Transposer](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050604/5fab37f287ac237f8e35ed35/html5/thumbnails/55.jpg)
Creux poplité
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Identfcaton d'épanchement pleural etthoracocentèse
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Pneumonie
Chavez et al. Respiratory Research 2014● Méta-analyse 10 études 1172 patents● Sensibilité 94% Spécifcité 96% ● Temps moyen 13 minutes● « when conducted by highly-skilled sonographers, performs well for
the diagnosis of pneumonia »
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emdocs.net
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emdocs.net
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L'expérience de La Maison Victor-Gadbois
Ponctons d'ascites faites depuis plusieurs années selon la techniquetraditonnelle (le plus souvent chez des patents ayant eu desponctons à l'hôpital).
● Volonté d'éviter le transfert de patents en fn de vie pour unepremière poncton d'ascite palliatve.
● Milieu d'enseignement (résidents et externes)● Clinique externe (20 consultatons/semaine)● Hébergement (12 lits)
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L'expérience de La Maison Victor-Gadbois
Achat d'un appareil iViz de Sonosite en décembre 2016
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Utlisaton sur une période de 4 mois(décembre 2017 à mars 2018)
22 examens rapportés● 1,3 examen par semaine● Indicatons les plus fréquentes
– Ascite (9/22)
– Rétenton urinaire (7/22)
● 55% patents admis● 45% clinique externe
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Utlisaton sur une période de 4 mois
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Ascite
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Rétenton urinaire
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Appréciaton de l'équipe
Utle pour préciser certains diagnostcs (ascite, rétenton urinaire)● Permet de faire des ponctons d'ascite qui n'auraient pas été faites
selon la technique traditonnelle● Le déf de la formaton
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6 règles de l'utlisaton de l'échographie (ensoins palliatfs)
Respecter les limites du patent● Respecter ses limites● Se former● Ne pas laisser la technologie se substtuer à l’examen clinique● Ne pas faire un examen qui ne changera pas la conduite● Ne pas laisser la technologie nuire à la communicaton
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Ressources de formaton en échographieechociblee.ca– Site de la société canadienne d'échographie ciblée
● edecourse.com– Cours ÉDU oncologie/soins palliatfs
● Université de Sherbrooke et Université McGill● Cours d'échographie pour médecins de soins palliatfs (automne
2018-hiver 2019)
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Livres électroniques
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Balado
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Sites/listes de difusion
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Conclusion
Plusieurs applicatons de l'échographie ciblée sont pertnentes ensoins palliatfs
● L'échographie au chevet du patent permet d'améliorer les taux desuccès et de diminuer les complicatons des ponctons d'ascite
● L'expérience de l'utlisaton de l'échographie à La Maison Victor-Gadbois est positve, tant en clinique externe que pour les patentsadmis
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« La technologie est un serviteur utile mais un maîtredangereux »
- Christian Lous Lange
« L'avenir est aujourd'hui »
- William Osler