Laurence Annet - DES Spécialité - PROSTATE 2-lames neuro-vasculaires de la base et de l’apex...
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PROSTATE
P Trefois, L Annet
Cliniques Universitaires Saint-Luc
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Anatomie• Glande accessoire du système reproducteur masculin (30-40 ml)• Composée de 25% de tissu fibro-musculaire et 75% de tissu glandulaire
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Modèle zonal de Mac Neal
(fonction de l’implantation des glandes prostatiques dans l’urètre)
• Zone de transition : • 5% puis adénome prostatique
• Zone centrale : • 25 % masse glandulaire
• Zone périphérique : • 70 %
• Stroma fibro-musculaire : • 1/3 prostate avt hypertrophie, antérieur
US endorectale
HypoéchogèneHétérogène
Légèrement hypoéchogèneHypoéchogène
IRM
pondération T2
HypointenseHétérogène (hypo,hyper)
Hyperintense
Hypointense
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Capsule :
• extension vers l’arrière du stroma fibro-musculaire hypoT2
• 3 zones de faiblesse : -apicale -canaux éjaculateurs-lames neuro-vasculaires de la base et de l’apex
Fascia hypogastrique
• En arrière : membrane prostato-péritonéale ou aponévrose de Denonvilliers• Fascia pelvien antéro-latéral (plexus veineux de Santorini )• Fascia pelvien latéral (pédicules vasculo-nerveux de la prostate, des vésicules
séminales et du col vésical)
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Urètre prostatique :
• 2 portions séparées par le veru montanum (35°) avec l’utricule au centre
• entouré de muscle lisse plus épais proximalementsphincter internesphincter externe (strié) à hauteur de l’urètre membraneux
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Canaux éjaculateurs :
• Réunion des vésicules séminales
et des ampoules déférentielles
• Arrivent près du Veru montanum
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US endorectale de la prostate
• Indications :– troubles urinaires :
• Bilan d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
• Infection à répétition
– prostatite
– élévation du PSA • Recherche de nodule
• Bilan d’extension local
• Guidage biopsie
– bilan d’infertilité
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US endorectale de la prostate
• Préparation patient
– Microlax
– Patient en décubitus latéral gauche, genoux fléchis sur le ventre
• Incidences
– Axial
– Sagittal
• Doppler couleur
• Produits de contraste (sonovue)
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IRM
• Indications– Élévation du PSA– Bilan d’extension d’un néo de la prostate – Guidage biopsie
• Localisation sur carte (27 secteurs)• Sous IRM• Urostation (fusion d’image IRM-US)
– Repérage pré-radiothérapie– Surveillance active
– Hémospermie (vésicules séminales, autre ?)– Bilan d’infertilité (variante anatomique, obstacle ?)
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IRM
• Antenne de surface ou antenne endorectale
• Ampoule de Dulcolax (ingrédient actif bisacodyl) 1 h avant l’examen pour réduire les artéfacts liés à l’air dans l’ampoule rectale
• Injection de glucagon ou de buscopan (sauf CI) en début d’examen pour réduire les artéfacts de mouvements liés au péristaltisme intestinal
• Patient en décubitus dorsal
• Si biopsie, délai de 8 à 12 semaines
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PATHOLOGIES
• Cancer (détection, suivi, récidive)
• Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)
• Variantes anatomiques
• Infection
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Cancer de la prostate
• Deuxième cancer en fréquence chez l’homme• Discordance entre la fréquence des cancers
autopsiques (30%) et celle des cancers cliniques (1%)• 50% multifocaux• Facteurs pronostiques :
grade de Gleason (grade 1 à 5) carcinome bien différencié au carcinome anaplasiquescore de Gleason (cancer hétérogène) addition des deux territoires les plus représentés dans la tumeurvolume tumoral
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Echographie endorectale (sensibilité 41%, spécificité 79%)Utile pour diriger les biopsies
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• Détection
• Caractérisation
• Staging local
• Surveillance
• Récidive locale et à distance
Score PI RADS Prostate Imaging Reporting and Data System Sensibilité 82%, spécificité 82%
IRM multiparamétrique
Sens Spéc AccT2 73% 54% 64%T2+Diff 84% 85% 84%T2+Diff+Perf 95% 74% 86%(Tanimoto et al, AJR, 2007)
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Eur Radiol 2012Recommendations de l’European Society of Urogenital RadiologyDétection
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Aspect de la zone périphérique, transitionnelle, homogénéité, nodule, formation liquidienne, vésicules séminales, anatomie des canaux
Zone en hyposignal T2
Spin écho T2 - trois plans
- 1 sagittal
- axial oblique ( mur postérieur
- coronal oblique
- max 3(4) mm sagittalcoronal oblique
axial oblique axial oblique axial oblique
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b1500b0 b1000
Carte ADC
Diffusion et carte ADCStructure ductale lâche dans la prostate nleEspaces intra- et extra-cellulaires compacts dans le cancer prostatique
• coupes de 4 à 5 mm• facteurs b : 0, 1000 à 1500• mesure de l’ADC sur la carte
avec une région d’intérêt
zone avec un ADC abaissé et hyper
ou isointense en diffusion
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T1 fat sat dynamique (injection de gadolinium à 3 ml/s, passage ttes les 6’’ (< 15 ‘’) pdt 3-5’
DCE MRI (Dynamic Contrast Enhanced) Imagerie de perfusion !délai entre passages!
Traduit l’angiogenèse tumorale• passage avant Gd:
• zones hémorragiques
• ligne zéro pour interprétation semi-quantitative
• après Gd:• rehaussement (3 types de courbes 1,2,3)
fonction du « wash-in » « wash-out »Début de la séquence
Arrivée du contrastezone hypervascularisée
T1 pré injection
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Séquence de spectroscopie (résolution spatiale améliorée avec antenne endorectale)caractérisation métabolique
reflète les concentrations relatives de divers métabolites prostatiquescitrate, choline, créatine
en général: taux élevé de choline + créatine et/ou un taux réduit de citrate dans le cancer prostatique
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• 1) regarder le T1 pré-injection• Éventuelle zone hémorragique (hyper T1 ! hypoT2!)
Caractérisation
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• 2) Ensuite on s’aide du score PI RADS…
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• 2) T2 (sensibilité : 27-100%, spécificité : 32-99%)
– zone périphérique
• nodule vaguement rond, relativement bien limité
1 3
45 2
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- Zone transitionnelle• formation lenticulaire le plus souvent antérieure (90%)• homogène en T2• même comportement en diffusion et perfusion que les cancers de la
zone périphérique• pas de capsule
2
4
55
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3) DWI (diffusion) +T2 : sens.:54-98%, spéc.:58-100%
signal intense à b facteur élevé ADC abaissé
AgressivitéProgression Réponse au traitement
b0 b500 b1500
Carte ADC
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Type 4
Type 2
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• 4) Dynamic contrast-enhanced imaging (DCE)
seule : sens.:46-96%, spéc.:74-96%
+T2 et DWI : spéc. : 93,8%, VPP:94,7%• Evaluation quantitative : cartes couleurs
• Evaluation qualitative : courbe de rehaussement (wash-in, wash-out)
T1 post Gd
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3
2
1
1. Rehaussement progressif et continu sans pic précoce
2. Pic précoce suivi d’un plateau
3. Pic précoce suivi d’une diminution du rehaussement
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Suspicion de cancer sur échelle en 5 points
! version 2 du PI RADS arrive !- séquence dominante en fonction de la zone
zone périphérique : diffusionzone transitionnelle : T2
- DCE intervient si doute- quelques modifications d’interprétation du T2 et de la diffusion
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5) Spectroscopie+IRM: sens.: 95%, spéc.: 91%
Pic de choline > pic de citrateratio de choline+citrate/citrate
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Extension locale
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Bilan d’extension
Adénopathie• envahissement métastatique
- petit axe > 8 mm en iliaque interne, externe, obturateur• maladie métastatique
- petit axe > 8 mm en iliaque commun et > 10 mm en rétropéritonéal• petit axe > 5mm en péri-rectal• forme et hétérogénéité
- rond ou irrégulier, signal hétérogène en T2
T1 fat sat tardif sur l’abdomen (idéalement jusqu’aux hiles rénaux) (diffusion)
! le long des vaisseaux iliaques les ganglions se détectent souvent mieux sur le coroT2!
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• Récidive locale post-traitement– modérément hyperT2 par rapport paroi vésicale, muscles
– hyperintense en diffusion
– hypervascularisé
coronalT2 Axial diffusion Axial perfusion
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Axial diffusion Axial perfusionSagittal T2
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• Suivi des cancers indolents
2012 2014
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Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)
= hyperplasie des glandes prostatiques péri-urétrales (zone de transition)
= obstacle sous vésical à l’écoulement des urines (signes obstructifs : retard au démarrage, dysurie, jet faible, gouttes retardataires) agent irritant pour la paroi vésicale (signes irritatifs : pollakiurie, impériosité, brûlures mictionnelles)
• Affection bénigne• Très fréquente (80% dont 20-30% avec symptomes)• Liée au vieillissement• Absence de parallélisme anatomo-clinique
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Complications aigues Complications chroniques
Bas appareil urinaire Rétention aigue d’urine Rétention vésicale chroniqueHématurie Lithiase vésicale de stase Infection
Haut appareil urinaire Insuffisance rénale aigue Insuffisance rénale chroniqueobstructive obstructive
TR : taille? cancer?PSACréatinineCulture d’urinesdébitmétrieUS reins-vessie-prostate: • > 20 gr ?• Lobe médian ?• Vessie de lutte ?• Résidu post-mictionnel ?• Dilatation d’amont ? Atrophie
parenchymateuse ? Dédifférenciation ?
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Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)nodulaire bien limité, hétérogène T2
diffusion, perfusionnon nodulairedilatation kystique glandes prostatiques
T2 perfusion
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Prostate diffusémenthétérogène
T2 T2 ADC
perfusion
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Prostatite
Prostatite aiguëhypoéchogène puis hyperéchogène
Prostatite chroniquePlages de calcifications glandulairesplus ou moins nodulaires, parfoisvolumineuses
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Formations kystiques du bas appareil urinaire masculin
• Rares
• Infection, douleur, incontinence post-mictionnelle, épididymite récurrente, prostatite, hématospermie, infertilité
• Intraprostatiques– médians (kyste de l’utricule, müllerien)
– paramédians (kyste des canaux éjaculatoires)
– latéraux (prostatique rétentionnel, dégénératifs dans l’HBP, associé à une tumeur, abcès)
• Extraprostatiques– Kyste des vésicules séminales, canaux déférents, glandes de Cowper
• IRM et US transrectale
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• Kyste de l’utricule– Résidu des canaux de Müller
– 1-5% de la population
– Hypospade, cryptorchidisme, agénésie rénale unilatérale
– Forme de poire, communique avec l’urètre, ne s’étend pas au delà de la base de la prostate
– En général plus petit (8-10 m) que les kystes müllériens
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• Kystes des canaux de Müller– Dilatation focale, en larme, des conduits mésonéphrique
– Ne contient jamais de spermatozoïdes, ne communique pas avec l’urètre postérieur
– Calculs
– Peuvent s’étendre au-delà de la base de la prostate
– Résection transurétrale et aspiration percutanée
Shebel H et al. Radiographics 2013
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• Kyste d’une vésicule séminale
• Patient avec rein g dysplasique et vésicule séminale g atrophique
• Kyste surinfecté
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Pour finir, un bref rappel…• Protocole de base pour un bilan de cancer
- Dimensions et volume de la prostate
• PI RADS 5/5/4 score de 5 • PI RADS 2/2/3 score de 2• PI RADS 1/1/1 score de 1
+Localisation et dimensions zones suspectes
- Extension locale (capsule,vésicule séminale,etc)
- Extension à distance (ggl, os)
- Score PI RADS
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BON APPETIT!!!