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L’ATTEINTE DU NERF

SUPRASCAPULAIRE

Une mononeuropathie focale

La «méconnue» de l’épaule

Atteinte du nerf suprascapulaire

Introduction

Une neuropathie isolée : souvent méconnue *

malgré sa « fréquence »

//échancrure suprascapulaire

Vs son caractère rare

//au défilé spinoglénoïdal

*Ochsner F et al. Neurophysiol Clin 2000

*Cummins CA et al. J Bone Jt Surg [Am] 2000


Le terrain

Des sportifs jeunes ( 25-30 ans )

de sexe masculin et de bon niveau

pratiquant des sports de lancer

Atteinte du côté dominant

Dans les suites d’une intensification du sport

ou d’un geste violent

Le nerf suprascapulaire Rappel anatomique

Branche collatérale proximale du plexus brachial

constituée de fibres issues des racines antérieures de C4,C5 et C6

franchit l’échancrure suprascapulaire ( IS )

barrée par le ligament tranverse (LSTS)

pénètre dans la fosse sus-épineuse (SE)

décrit une courbe à concavité interne

de 90° au pied de l’épine scapulaire (ES)

franchit le ligament spino-glénoïdien (LSTI)

aboutit dans la fosse sous-épineuse (IE)

en se ramifiant dans le muscle

Le nerf suprascapulaire

Rappel biomécanique

Deux points fixes :

- son origine sur le tronc primaire supérieur ( TPS )

issu des racines antérieures de C4, C5 et de C6

- sa terminaison dans le muscle infra - épineux en se ramifiant

Particularité anatomique :

- traversée de deux canaux ostéo-fibreux

- rencontre de deux poulies de réflexion


La pathogénie

Vulnérabilté du nerf liée à 2 éléments :

- la fixité du nerf sur la scapula (lâche / 1ère partie)

- la mobilité de la scapula

La solidarisation du nerf à la scapula, os très mobile

NSS soumis à :-mouvements de sonnette

-déplacements brutaux

-microtraumatismes répétés


La pathogénie

Le nerf suprascapulaire se ramifie

dans la fosse supra-épineuse

La pénétration des filets nerveux

dans le muscle infra-épineux

la possibilité d’une lésion

au cours des activités sollicitant

spécialement ce muscle

(sports = volley-ball, autres = violon)


La pathogénie

Atteinte du côté dominant :

au niveau des zones critiques :

- incisure scapulaire (++++)

- «défilé» spino-glénoïdal (??? sauf n..gestes)

n…mécanismes: étirement, angulation, friction,

étranglement,… différents // 2 sites


L’atteinte au niveau de l’incisure scapulaire*

Contraintes répétitives par étirement

Malformations ligamentaires (LTSS)

Anomalies osseuses (IS)

Compression par un « kyste » labral

N…pathologies traumatiques (plexus, os)

Ruptures de coiffe * Lafosse L Maitrise Orthop 2OO5


La pathogénie

Les formes par compression (Fritz 1992) :

- tumeurs de différentes natures :

. neurologique (neurinome)

. osseuses primitives ou secondaires

. articulaire (synovialosarcome)

. kyste (pseudokyste)

- anomalie ou hypertrophie des LSTS ou LSTI


La pathogénie

Les formes traumatiques :

un élément significatif = mécanisme en traction

(direct ou indirect du MS)étirement aigu du nerf

- fractures : omoplate, humérus

- luxation de l’épaule (antérieure)

- choc direct sur l’épaule

+ trauma chir. (plaie pénétrante), arme blanche


Les mécanismes

Atteinte du côté dominant :

- étirement // geste brutal :

adduction horizontale du bras > armé

- frottement répétitif

- compression directe

+ modifications anatomiques acquises


Mécanisme par étirement

2 éléménts :

- fixité du nerf au niveau du scapulum

- mobilité du scapulum

Mise en tension :

- déplacements scapulaires brutaux

- microtraumatismes répétés


Le mécanisme par compression

Compression par un "kyste" paraglénoïdien

(connu depuis 1960 + regain d’intérêt depuis 1990)

développé à partir

du labrum postérieur

ou de la capsule postérieure

vers un des 2 défilés


Place de l’imagerie

Aspect oedèmateux des muscles SE et IE

(signes précoces de l’atteinte neurologique)

Recherche d’un kyste de siège postérieur :

- arthrographie (non contributive)

suivie d’un arthroscan +/- contributif

- IRM (+++) et arthro-IRM (utilité???)

- échographie (de + en + contributive)


L’importance de l’anamnèse

L’élément fondamental du diagnostic

= la reconnaissance du mécanisme lésionnel

la signature de l’atteinte neurologique

marqueur n° 1 pour le diagnostic différentiel

en raison de la fréquence de l’association

avec d’autres pathologies ostéo-articulaires


Les motifs de la consultation

Une symptomatologie trompeuse et frustre

= des douleurs et une gêne fonctionnelle

penser à évoquer ce diagnostic

notamment face à une scapulalgie

d’ installation brutale // mouvement extrême

lors de certaines activités sportives (F1)


Les motifs de la consultation

Des douleurs de caractères variés

Une gêne fonctionnelle variable // douleurs

Une amyotrophie de la fosse IE ( par le MK )

mais déficit musculaire ou perte de force

= des symptômes jamais évoqués


Les douleurs

Deux formes :

- aiguë // traumatismes de nature variée

- chronique // microtraumatismes répétitifs

= mouvements itératifs d’étirement

Deux modes de début: rapide, brutal < progressif

Intensité : faible importante


Les douleurs

Caractères : permanentes, sourdes,+/- lancinantes,

insomniantes dans certains cas

parfois absentes (Feretti 1987, Kaspi 1988,…)

Siège :profond, postérieur, postéro-ext. > externe

Majoration // mouvements (++), nuit dans DLH

Irradiations possibles : bras, cou, articul. AC (++)

Absence de pulsion à la toux (= hernie discale)


L’absence de douleurs

Recherche systématique

lors des Championnats d’ Europe de Volley-Ball

sur 96 (H et F) :12 neuropathies partielles :

- totalement indolores

- sans gêne fonctionnelle

- sans modification de l’efficacité en match


L’absence de douleurs

Les contractions puissantes et répétés des RE

mise en tension du nerf , puis lésion

au niveau du défilé spino-glénoïdien

Indolence // le site de compression

après distribution des 2 rameaux sensitifs


La gêne fonctionnelle

Mouvements d’élévation du bras

et de rotation externe de l’épaule

« fatigabilité », « faiblesse musculaire »

défaut de coordination, maladresse,

baisse de performance


L’examen clinique

Inspection: concavité fosse IE Vs relief m. t. minor

+/- pronation apparente de la main // rétraction RI

Actif: gêne dans la mobilisation du bras (E. latle)

Passif: mobilité normale Vs add. horizontale dlrse

Isométrie: faiblesse, déficit : RE 1 > scaption

(+ atrophie IE Vs relief TM )

Palper IS: douleur traçante (+ si irrad. région AC)


L’examen clinique (A. Grossiord )

Dans les formes microtraumatiques :

augmentation des douleurs

lors de l’ essai de mobilisation active du bras :

au niveau : - épaule + irradiation bras (f.ext.)

- fosses sus et sous-épineuses


L’examen clinique (M.Mansat)

Dans les formes à début brutal :

Tests le plus démonstratifs :

- adduction horizontale

(Cross body adduction test de

- pression profonde au niveau échancrure

potentialisée par surélévation du moignon


L’amyotrophie

Caractéristique : son indolence

Localisation : la fosse IE ou les 2 fosses SE+IE

Aspect : importance et/ou ancienneté des lésions


L’amyotrophie

Autre caractéristique = la nécessité de recourir à

de petites astuces pour la mettre en évidence :

le jour frisant les mains sur les fesses


Les tests contre résistance

Caractéristique : netteté quasi pathognomonique

…à condition de les intégrer dans son examen


Les tests contre résistance (A.Grossiord)

La seule constante : le déficit de la RE

Pb : méconnaissance par le malade (#100%)

Cas contraire : penser à lésion associée

( notamment / cas traumatiques : n. circonflexe)


Les autres signes cliniques

Douleurs / adduction horizontale du bras tendu

Douleur traçante à la pression profonde (pouce)

d’un défilé : supérieur > inférieur

Recherche d’une déstabilisation de l’épaule

// test d’appréhension en RH/RE


Les activités sportives

Volley-ball (+++)

Tennis et sports de raquette (+++)

Haltérophilie et musculation

Boxe et sports de combat

Natation et hand-ball

mais ces activités n’en ont pas l’apanage


Rôle des kystes paraglénoïdiens

En fonction de leur siège (toujours postérieur) :

- au niveau de l’échancrure SS : compression

tronc 1aire dénervation SE + IE

- au niveau de l’échancrure SG : compression

branche terminale dénervation isolée IE


Physiopathologie des kystes paraglénoïdiens

2aires à des fissures du labrum postérieur

- parfois isolées

- le plus souvent associées à n…pathologies :

. instabilité de l’épaule ant.re ou post.re

. conflit postéro-supérieur

. tendinopathies de la coiffe


Bilan électromyographique

Stimulation au point d’Erb

recueil au niveau des muscles SE et IE

Stimulation directe des points moteurs SE et IE

contraction musculaire

sans déplacement articulaire


Le diagnostic différentiel

N…syndromes douloureux de l’épaule :

tendons, bourses, capsule

Autres causes d’amyotrophie :

notamment rupture de coiffe

Atteinte plexuelle + lésions discales C5 et C6

(dlrs C3-C4 :trapèze sup. et C5-C6 : angle inf. scapula)


La stratégie thérapeutique habituelle

Suppression des gestes nocifs (+++)

+ repos // délai entre 1ère douleur et diagnostic

Diagnostic précoce : arrêt du geste nocif

+/- corticothérapie par voie générale

Prescription de Rééducation : lutte contre

rétraction SE et IE + renfort musculaire (Teres m)


Autres stratégies thérapeutiques *

Mise au repos / immobilisation de l’épaule

Traitement AINS

Infiltration loco-régionale

Infiltration de la bourse SAD

* Kuntzen Rev Med Suisse 2004


La Rééducation spécifique (vs facteurs)

Améliorer la mobilité de l’a. glénohumérale

but : diminuer sollicitations scapulothoracques

(surmenage scapulothoracque souffrance NSS)

Renforcement des m. suspenseurs du scapulum

«faiblesse» du trapèze souffrance du NSS

Adaptation du geste sportif (ou professionnel)


L'évolution habituelle spontanée

Variabilité et imprévisibilité :

depuis récupération totale

absence de toute récupération

// précocité du diagnostic (+++)

qualité du traitement (+/-)

pathogénie



1. Formes reconnues précocement

et traitées d'emblée :

- récupération motrice : 3 à 9 mois

- disparition progressive des douleurs

et reprise du sport



2. Formes reconnues tardivement

ou refus de traitement :

- absence de récupération motrice

- persistance de douleurs d'origine variée

à préciser


La stratégie thérapeutique en cas d'échec

Infiltration intracanalaire (IS)

Neurolyse : - chirurgicale

- arthroscopique

Ponction-infiltration du kyste

Exérèse du kyste

Infiltration de corticoïdes



La neurolyse

Problème N°1 : déterminer « le point critique »

absence d’altération du nerf

// abord chirurgical

résultat aléatoire du geste

// section du ligament coracoïdien


La neurolyse chirurgicale

Intérêt : découverte d’anomalies : nerveuses,

veineuses, musculaire, osseuses

Pour Kuntzer (Rev Méd Suisse 2004) : associer

section ligts coracoïdien et spinoglénoïdal



Notre série de 10 cas opérés à l’IS :

8H,2F ; âge my = 30 A ; 4 C et 3 L

Début brutal : 7 (4 en musculation) et douloureux :10

Amyotrophie prédominante sur IE

10 LSTS « gros » + 7 anomalies anatomiques

(bifurcation du nerf = 4)



Qui opérer?: les vrais syndromes canalaires (IS)

80 à 90% de bons résultats

Ne pas opérer: f. trauma et // hypersollicitation

Quand?: délai d’évolution, clinique, trt antérieurs

sauf f. caricaturale ( // demande sportive)

Où? à l’incisure scapulaire ( # 100% des cas)



Où ? = le problème n°1 :

déterminer le « point critique » du trajet du nerf

// absence d’altération / abord chirurgical

// résultats aléatoires de la libération du nerf

Dans le doute : libérer à l’incisure scapulaire



Par quelle voie:

- la voie supérieure rétroclaviculaire (assis)

proposée par Kopell et Thompson

reprise et modifiée par Colachis et Strohm

- la voie postéro-supérieure (déc. ventral)

proposée par Goldner

Atteinte du nerf supra scapulaire

Neurolyse endoscopique

En position assise

Anesthésie locorégionale ou générale

Possibilité de vérifier les 2 portes étroites



Pour L.Lafosse (Maitrise Orthopédique 2005) :

- « plus simple et plus rapide que la chirurgie

à ciel ouvert »

- « apporte une bonne récupération »


La ponction à l’ IS


La ponction (« défilé spinoglénoïdal »)


Conclusion

Pathologie +/- invalidante chez les sportifs

proximale au niveau de l’IS dans 80% des cas

plus méconnue que rare (« tendinite »)

Evaluation clinique hyperperformante

Examens complémentaires utiles si guidées

Stratégie thérapeutique adaptée (+++)

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