Latent Tüberküloz Enfeksiyonu

Sunu Planı

• Giriş• Klinik• Tarama• Test Seçenekleri ve uyumsuzlukları• Tedavi

Giriş

• En sık etken m.tuberculosis olup aktif hastalığı olanlardan damlacık yolu ile yayılım gösterir.

• Primer enfeksiyon, aktif pulmoner hastalık veya ekstrapulmoner hastalığa ilerleyebilir.

• Hayatın tamamında veya bazı döneminde latent seyredebilir.

Giriş2

• 2011’de 8.7 milyon yeni aktif tuberküloz (tbc) vakası bildirilmiştir. Bunların %13’ünde HIV(+)

• 1.4 milyon ölüm (430.000 HIV(+))• ABD’de aktif tbc vakalarının %80’i latent

tbc’den progrese olmuşlardır.

Giriş3

• Latent tbc’nin aktif tbc’ye yaşam boyu dönüşme ihtimali %5-10 kadardır.

• Enfeksiyondan sonraki ilk 18 ayda %5; hayatın geri kalanında %5 ihtimal

Klinik

• Pulmoner Tbc: Kronik öksürük, balgamda artış, iştahta azalma, kilo kaybı, ateş, gece terlemesi, hemoptizi

• Ekstrapulmoner Tbc: Hastaların %10-42’sinde görülebilir. Herhangi bir sistemi etkileyebilir ve semptomlar genellikle o sistemle ilgilidir.

Klinik2

• HIV ile birlikte Tbc riskinde artış görülür• CD4<200 ise atipik klinik söz konusu

olabilir. Atipik yerleşimli infiltrasyonlar, plevral effüzyonlar, hiler lenfadenopatiler ve %50 vakada ekstrapulmoner bulgular.

• CD4<75 ise pulmoner bulgular olmayabilir. Yaygın Tbc, yaygın organ tutulumlu kronik ateşli hastalık, mikobakteriyemi görülebilir.

Klinik3

Asemptomatik veya Asemptomatik veya subklinik Tbcsubklinik Tbc

Kültürler (+)Kültürler (+)

Balgam incelemesi (-)Balgam incelemesi (-)Radyoloji (-)Radyoloji (-)

HIV ilişkili Tbc

Endemik bölgelerdeki vakaların %10’u

Kimleri Tarayalım?

• Sadece tbc enfeksiyonu açısından yüksek riskli birey ve toplulukları tarama tavsiye edilmektedir.

• Yüksek riskliler dışındakileri taramak yanlış (+) sonuçlardan dolayı gereksiz bir anksiyeteye ve kaynakların tüketilmesine sebep olabilir.

Yüksek Riskli Bireyler

• Yüksek insidansa sahip ülkelerden son 5 yıl içinde göç etmiş olanlar

• Sağlık personeli• Kurumsal alanlarda yaşayan ve çalışan kişiler• Evsizler• HIV hastaları, İmmunsupresif tedavi alanlar• Aktif Tbc’li hastalarla teması olanlar

Tarama ve Test Seçenekleri

• Tuberkülin deri testi (TST)• INF-Gamma Salınım Testi (IGRA) Quantiferon T-Spot

Tarama ve Test Seçenekleri2• IGRA, TST’den daha spesifik ancak daha

az duyarlıdır.• Her iki testin yorumlanması; hastanın

bağışıklık durumu, tbc ve BCG’ye maruz kalma öyküsü ve diğer risk faktörlerine bağlıdır.

TST’de indurasyon değerlendirmesi

• > 15 mm : Risk faktörü olmayanlarda• > 10 mm : Yüksek risk faktörü olanlarda• > 5 mm : Kesin yüksek riskli bireylerde

(immunkompromize, aktif tbc maruziyeti olnalar)

IGRA’nın tercih edildiği kişiler

• BCG aşısı olmuş olanlar• TST değerlendirmesi için geri dönüş

yapayacak olanlar (evsizler gibi)

TST ve IGRA

• BCG aşısı olanların %20’sinde TST yanlış (+) sonuç verir. (<10 yıl geçmiş olanlarda sıklıkla)

• <5 yaş çocuklarda IGRA’nın duyarlılığı azalır ve sonuçlar değişkenlik gösterir. Bu nedenle TST tercih edilir.

• <5 yaş çocuklar daha az INF-gamma ve T-hücre yanıtına sahip olduklarından aktif hastalık seyri sırasında daha fazla progresyon görülür.

TST ve IGRA2

• Aktif tbc’ye maruz kalan bireylerde testlerin serokonversiyonu 8-12 haftayı bulabilir. Bu yüzden yüksek riskli bireylerin (immunsupresif veya çocuklar) maruziyetinde «pencere profilaksisi» başlanmalıdır.

• 12 hafta sonra yapılan test negatif ise tedavi sonlandırılır. İmmunsupresif hastalarda klinik değerlendirme gereklidir.

Testlerin Uyumsuzluğu

• Sağlıklı toplumlarda IGRA ve TST arasında %78.9 oranında uyumsuzluk vardır.

• Tarama testleri, m.tuberculosis varlığını taramaz, bireyin immun yanıtını değerlendirir.

Testlerin Uyumsuzluğu2

• TST, tbc antijenlerine gecikmiş hipersensitivite üzerinden etki gösterir.

• IGRA, m. Tuberculosis’in ESAT-6 ve CFP-10 antijenlerinin hücre uyarımına bağlı olarak gerçekleşen IFN-gamma salınımını değerlendirir.

Tedavi

• Riskli bireylerde testler pozitif sonuçlanırsa, aktif hastalık dışlandıktan sonra tedavi başlanmalıdır.

• Aktif hastalık dışlamak için: - Anamnez - Fizik muayene - Görüntüleme: Herhangi bir anormallik varsa

balgamda 3 kez ARB çalıştırılarak ekartasyon sağlanmalıdır.

Tedavi2• Onaylanmış 4 tedavi seçeneği mevcuttur.• 9 aylık İzoniazid (INH) tedavisi %90 başarı

sağlar ancak hastaların yalnızca %64’ü 6 aylık süre zarfında INH tedavilerine uymaktadırlar. Bu 6 aylık tedavi ile de risk %60-80 oranında azalmaktadır.

• 4 aylık Rifampin (RIF) rejiminde ise hastaların uyumu daha yüksek orandadır(%69-78). Ancak %60 oranında bir koruma sağlar.

Tedavi3• 3 aylık, 12 dozluk, haftalık tek doz,

INH+Rifapentin rejimi direk gözlem ile daha pahalı olmasına rağmen 9 aylık INH rejimi kadar etkilidir.

• Hepatotoksisite, INH ve RIF’in özellikle kronik karaciğer hastalığı olanlarda, alkoliklerde ciddi bir yan etkisidir.

Tedavi4• INH, periferik nöropati ile ilişkili olduğundan

pridoksin ile birlikte kullanılması önerilir.• RIF, sitokrom enzimleri ile etkileştiğinden

oral kontraseptif kullananlarda, HIV için antiviral tedavi alanlarda problemlere neden olabilir. Bunun yerinde Rifabutin+INH kombinasyonu tercih edilebilir. Ancak yeterli çalışmalar yoktur.

Kaynaklar• Latent Tuberculosis Infection in the United States; C. Robert

Horsburgh, Jr., M.D., and Eric J. Rubin, M.D., Ph.D.; NEJM; 2011• Tuberculosis; Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione,

M.D., Richard Hafner, M.D., and C. Fordham von Reyn, M.D.; NEJM; 2013

• Update on Latent Tuberculosis Infection; HOLLY HARTMAN-ADAMS, MD; KAREN CLARK, MD; and GREGORY JUCKETT, MD, MPH; West Virginia University Robert C. Byrd Health Science Center School of Medicine, Morgantown, West Virginia; 2014; www.afap.org

• www.uptodate.com